代飛虎 董吉榮,2△

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)無錫臨床學(xué)院,2 中國人民解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科,無錫 214000)

顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)已成為治療原發(fā)性面肌痙攣的首選方法,而手術(shù)減壓失敗多源于未充分暴露面神經(jīng)根部、遺漏責(zé)任血管所致,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與損傷面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)及其周圍重要的神經(jīng)血管有關(guān)[1-5]。術(shù)中全面了解面神經(jīng)腦橋小腦三角段及其周圍結(jié)構(gòu)的顯微解剖關(guān)系,是迅速定位壓迫面神經(jīng)引起面肌痙攣的責(zé)任血管,保護周圍結(jié)構(gòu)促使手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的保障。國外學(xué)者把面神經(jīng)腦橋小腦三角段進一步分為面神經(jīng)實際出入腦干處(root exit point,Ⅶ-RExP)、面神經(jīng)貼附段(attached segment,Ⅶ-AS)、面神經(jīng)與腦橋分離點(root detachment point,Ⅶ-RDP)、腦池段(cisternal portion,Ⅶ-CP)4段并取代過去對面神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zone,REZ)籠統(tǒng)的概念[6-7]。由于把本已復(fù)雜多變的面神經(jīng)腦橋小腦三角段進行更細化的4段分法,相應(yīng)的MVD手術(shù)術(shù)者需要重新認(rèn)識此區(qū)域的顯微解剖參數(shù)。國內(nèi)目前尚未見針對這一重新分段的解剖學(xué)研究報道,且以往針對面神經(jīng)這一區(qū)域的解剖主要通過切開小腦幕取出腦干和小腦以及模擬乙狀竇后入路切除和牽拉部分小腦進行顯微觀察和測量[8]。本研究設(shè)計從口咽部至斜坡充分打開腦干腹側(cè),在不破壞這一區(qū)域立體空間結(jié)構(gòu)的情況下原位在體觀察面神經(jīng)腦橋小腦三角段各分段與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,為顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣提供新的顯微解剖學(xué)視角與資料。

1 材料和方法

1.1 所用材料

1.2 解剖方法

完整頭顱標(biāo)本固定后,平自雙側(cè)鼻孔下方,經(jīng)上頜竇中部橫斷上頜骨、下頜支至咽后壁,切開咽后壁顯示顱底咽結(jié)節(jié)(圖1,見封底)。以咽結(jié)節(jié)為中心兩側(cè)達頸動脈管外口的內(nèi)側(cè)壁,前部打開蝶竇后壁,下方切除寰椎前弓、樞椎齒突,顯示腦干腹側(cè)面的硬膜,十字切開硬膜,顯示蛛網(wǎng)膜(圖2,見封底),切開蛛網(wǎng)膜,顯示腦干腹側(cè)諸血管神經(jīng)(圖3,見封底),顯微鏡下經(jīng)腦干腹側(cè)面觀察并測量面神經(jīng)RExP、AS、RDP及CP各段與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系(圖4～6,見封底)。

圖1 咽結(jié)節(jié)及斜坡．Fig1Pharyngealnodulesandclivus．圖2 打開斜坡及硬膜后結(jié)構(gòu)．Fig2Opentheclivusandtheduramater．圖3 蛛網(wǎng)膜打開后顯露諸血管神經(jīng)．Fig3Thearachnoidmembranewasopenedtorevealthevesselsandnerves．圖4 面神經(jīng)與椎基底動脈．Fig4Thefacialnerve，vestibulocochlearnerveandthevertebrobasilarartery．圖5 面神經(jīng)4段與周圍血管神經(jīng)．Fig5Foursegmentsofthefacialnerveandthesurroundingbloodvesselnerve．圖6 面神經(jīng)4段與后組顱神經(jīng)及血管。1：咽結(jié)節(jié)；2：頸內(nèi)動脈；3：椎動脈；4：基底動脈；5：三叉神經(jīng)；6：外展神經(jīng)；7：面神經(jīng)；8：前庭蝸神經(jīng)；9：舌咽神經(jīng)；10：迷走神經(jīng)；11：副神經(jīng)；12：舌下神經(jīng)；13：小腦下前動脈；14：小腦下后動脈；15：巖靜脈．Fig6Foursegmentsofthefacialnerveandposteriorcranialnervesandvessels．1：Pharyngealtubercle；2：Internalcarotidartery；3：Vertebralartery；4：Basilarartery；5：Trigeminalnerve；6：Abducensnerve；7：Facialnerve；8：Vestibulocochlearnerve；9：Glossopharyngealnerve；10：Vagusnerve；11：Accessorynerve；12：Hypoglossalnerve；13：Anteriorinferiorcere?bellarartery；14：Posteriorinferiorcerebellarartery；15：Petrosalvein．

2 結(jié)果

2.1 面神經(jīng)RDP至面神經(jīng)RExP、內(nèi)耳門距離和前庭蝸神經(jīng)RDP至前庭蝸神經(jīng)RExP、內(nèi)耳門的距離

面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)空間位置密切,面神經(jīng)RDP至面神經(jīng)RExP、內(nèi)耳門距離為(6.08±0.85) mm,(11.55±1.11) mm;前庭蝸神經(jīng)RDP至前庭蝸神經(jīng)RExP、內(nèi)耳門距離分別為(6.86±0.91) mm,(10.20±1.19) mm。

2.2 舌咽神經(jīng)出入腦干處至前庭蝸神經(jīng)RExP、前庭蝸神經(jīng)RDP、絨球內(nèi)側(cè)緣的距離

舌咽神經(jīng)出入腦干處空間位置較深,其與前庭蝸神經(jīng)及絨球內(nèi)側(cè)緣的位置關(guān)系是顯微血管減壓術(shù)術(shù)中定位關(guān)鍵,舌咽神經(jīng)出入腦干處至前庭蝸神經(jīng)RExP、前庭蝸神經(jīng)RDP、絨球內(nèi)側(cè)緣距離分別為：(0.79±0.18) mm,(6.61±0.65) mm,(3.70±0.72) mm。

2.3 面神經(jīng)RExP、面神經(jīng) RDP至舌咽神經(jīng)RExP、前庭蝸神經(jīng)RDP、絨球內(nèi)側(cè)緣的距離

面神經(jīng)實際出腦干處、面神經(jīng)與腦橋分離點是面神經(jīng)腦橋小腦三角段易定位的標(biāo)志,熟悉其與舌咽神經(jīng),前庭蝸神經(jīng),絨球空間位置關(guān)系至關(guān)重要,顯微血管減壓術(shù)中根據(jù)此空間距離關(guān)系,可快速定位面神經(jīng)腦橋小腦三角各分段實現(xiàn)對責(zé)任血管徹底減壓。

表1 面神經(jīng)RExP、面神經(jīng) RDP至舌咽神經(jīng)RExP、前庭蝸神經(jīng)RDP、絨球內(nèi)側(cè)緣距離Tab 1 The distance from RExP and RDP of Ⅶ to RExP of Ⅸ, RDP of Ⅷ,inside edge of mm)

2.4 面神經(jīng)腦橋小腦三角段各分段與血管關(guān)系

本組15例30側(cè)標(biāo)本中共發(fā)現(xiàn)13側(cè)存在血管對面神經(jīng)腦橋小腦三角段的壓迫,不同血管壓迫面神經(jīng)腦橋小腦三角段各分段區(qū)域的比例不同,其中AICA主要集中壓迫RDP及AS段,而PICA主要壓迫RExP及AS段。

表2 面神經(jīng)RExP、AS、RDP、CP段與血管壓迫關(guān)系Tab 2 The relationship between facial nerve segment of RExP, AS,RDP,CP and vascular compression

3 討論

3.1 面神經(jīng)腦橋小腦三角段分段與面神經(jīng)REZ解剖定位

原發(fā)性面肌痙攣主要病因是責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū),手術(shù)減壓主要針對面神經(jīng)腦橋小腦三角段。既往觀點認(rèn)為導(dǎo)致面肌痙攣的主要原因是過渡帶(obsterteiner-redlich transitional zone,TZ)這一區(qū)域的搏動性和跨過性血管壓迫,傳統(tǒng)觀點在概念上把面神經(jīng) REZ等同于過渡帶(TZ)這一區(qū)域[6,9-10]。Tomii[6]進一步把面神經(jīng)實際出腦干部位命名為面神經(jīng)出腦干點(RExP),面神經(jīng)內(nèi)側(cè)與橋腦表面分離部位命名為神經(jīng)分離點(RDP)以更好的描述此區(qū)域具體位置。不同于國外所測面神經(jīng)RExP至面神經(jīng)RDP距離為8～10mm,本組標(biāo)本所測國人面神經(jīng)RExP至面神經(jīng)RDP距離，總體偏短,顯微血管減壓術(shù)中以面神經(jīng)RDP定位面神經(jīng)RExP時需注意此差距。微血管減壓術(shù)中對面神經(jīng)REZ區(qū)定位標(biāo)志主要涉及到前庭蝸神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及絨球和脈絡(luò)叢。面神經(jīng)走行在前庭蝸神經(jīng)前上方,在腦橋延髓溝平面,前庭蝸神經(jīng)與面神經(jīng)之間的間距最大,越近內(nèi)耳道其間距越小[11]。前庭蝸神經(jīng)與腦橋分離點至面神經(jīng)RDP多數(shù)在2mm范圍內(nèi),文獻報道有超過10mm 的解剖變異存在,導(dǎo)致術(shù)中定位面神經(jīng)REZ困難,注意此處解剖參數(shù)變化可在術(shù)中迅速定位面神經(jīng)RExP、RDP,有效防止對此處神經(jīng)根過度騷撥和牽拉。舌咽神經(jīng)根起自延髓上部并在 Luschka孔脈絡(luò)叢的腹側(cè)向外進入頸靜脈孔[11]。本組標(biāo)本測得面神經(jīng)RExP在舌咽神出入腦干之上約2mm 的橋腦延髓溝內(nèi),面神經(jīng)RDP在舌咽神經(jīng)出入腦干處之上約6mm的橋腦上,微血管減壓術(shù)中后組顱神經(jīng)排列密集較易被確認(rèn),通過所測的舌咽神經(jīng)與面神經(jīng)RExP、面神經(jīng)RDP距離范圍可幫助術(shù)者更準(zhǔn)確快速定位減壓區(qū)域。有學(xué)者把術(shù)中觀察到的后組顱神經(jīng)解剖間隙分為致密型、疏松型、孤立型[13],本組標(biāo)本中可見致密型與疏松型居多,術(shù)中自舌咽神經(jīng)頭端間隙或后顱神經(jīng)之間的各間隙,尤其可順利觀察到面神經(jīng)RExP、AS段周圍區(qū)域,此區(qū)域為操作責(zé)任血管提供了更大的空間。小腦絨球恰好位于面神經(jīng)起始水平是面神經(jīng)根部的一個解剖標(biāo)志,但有時微血管減壓術(shù)中也會妨礙REZ顯露,通過絨球內(nèi)側(cè)緣與各神經(jīng)間標(biāo)志的距離可為術(shù)中定位面神經(jīng)減壓區(qū)進行減壓提供顯微參數(shù)。

3.2 AICA、PICA、VA等血管與面神經(jīng)腦橋小腦三角段周圍區(qū)域關(guān)系

小腦下前動脈(AICA)及其分支通常為壓迫面神經(jīng) REZ最常見的責(zé)任血管,其次是小腦下后動脈(PICA),少見的是椎動脈(VA)、基底動脈、靜脈、以及以上血管聯(lián)合壓迫,研究發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)REZ血管壓迫中AICA占 42.6%～66.6%、小腦下后動脈為 5.5%～40.9%、椎動脈 1.7%～23%、靜脈 0%～4.1%。其中單一血管壓迫為 62%～89.6%,混合血管壓迫為10.4%～41.5%[7,10,14-16]。Campos-Benitez等[10]把面神經(jīng)腦橋小腦三角段分為四段減壓區(qū)域,并分析了115例面肌痙攣患者的手術(shù)資料顯示多數(shù)壓迫部位在面神經(jīng)根的中樞段,包括橋腦表面的面神經(jīng)貼附段(AS,64%)和面神經(jīng)出腦干點(RExP 10%),壓迫在TZ或RDP為22%,CP段僅為3%。本組標(biāo)本30側(cè)共發(fā)現(xiàn)13側(cè)面神經(jīng)與血管有明顯接觸壓迫,其中RExP段2側(cè)(15.4%),AS段7側(cè)(53.8%),RDP段3側(cè)(23.1%),CP段1側(cè)(7.7%),AICA壓迫8例(61.5%),PICA壓迫4例(30.8%),VA壓迫1(7.7%)例,且AICA主要集中壓迫AS及RDP段,而PICA主要壓迫RExP及AS段(圖4、5),這對于術(shù)中辨認(rèn)責(zé)任血管定位減壓區(qū)域有指導(dǎo)意義。本組解剖數(shù)據(jù)基本與國外學(xué)者臨床病例觀察相一致,面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)中以往減壓重點主要放在對RDP周圍即TZ區(qū)的減壓,臨床數(shù)據(jù)與解剖研究表明在更深層面的面神經(jīng)RExP段及AS段周圍區(qū)域與血管壓迫密切,周圍穿支動脈較多,空間位置較深,同樣是術(shù)中手術(shù)減壓和避免損傷的操作重點。

綜上所述,面神經(jīng)REZ區(qū)不應(yīng)像以往觀點等同于過渡帶(TZ)周圍區(qū)域,而應(yīng)該包括面神經(jīng)RExP段、AS段、RDP段周圍這一綜合區(qū)域,此區(qū)域與周圍血管壓迫關(guān)系密切,空間位置深較易被其他神經(jīng)血管遮擋造成減壓失敗。在顯微血管減壓術(shù)中術(shù)者需重點關(guān)注并暴露以上區(qū)域進行減壓。舌咽神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、絨球與脈絡(luò)叢是術(shù)中快速定位從而進行徹底減壓的重要標(biāo)志。面神經(jīng)RExP、AS、RDP、CP段周圍的每一區(qū)域均為血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域,詳細了解該區(qū)域的顯微解剖并根據(jù)其特點制定合理的手術(shù)方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

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