陳曉婷 余曉紅 蔡明雅 張春發(fā)

惡性腫瘤患者晚期常發(fā)生多部位轉(zhuǎn)移并侵犯漿膜形成惡性積液，低蛋白血癥、腫瘤壓迫使淋巴回流障礙、感染等其他因素也可導(dǎo)致漿膜腔積液的產(chǎn)生。脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)明確積液的性質(zhì)至關(guān)重要，直接影響臨床分期及治療。隨著漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查在檢驗(yàn)專業(yè)的重視與發(fā)展，惡性積液的診斷率日益提高。但我們也注意到當(dāng)腫瘤細(xì)胞未脫落、脫落少或在積液中失去原有的形態(tài)特征時(shí)，細(xì)胞學(xué)檢查不可避免地會(huì)出現(xiàn)漏診。檢測(cè)患者血清、胸腔積液的腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)腫瘤的輔助診斷、療效、預(yù)后評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。為了分析探究細(xì)胞學(xué)檢出惡性細(xì)胞組與未檢出惡性細(xì)胞組腫瘤標(biāo)志物水平之間存在的相關(guān)性，以期進(jìn)一步提高惡性腫瘤及是否出現(xiàn)漿膜轉(zhuǎn)移的檢出率，我們回顧了54例惡性腫瘤患者的相關(guān)臨床資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料

福建省晉江市醫(yī)院2016年1月—2017年12月期間住院患者送檢漿膜腔積液標(biāo)本180份，選擇經(jīng)病理、手術(shù)和（或）臨床診斷為惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液54例。其中檢出惡性細(xì)胞組43例，男25例，女18例，年齡35～87歲；未檢出惡性細(xì)胞11例，男7例，女4例，年齡43～75歲。惡性組包含肺腺癌30例，肺鱗癌4例，卵巢腺癌3例，宮頸鱗癌1例，乳腺癌1例，甲狀腺癌1例，口腔鱗癌1例，未定型癌2例。

1.2 方法

（1）取10ml胸腔積液于一次性錐形底刻度離心管中，RCF400×g離心10分鐘，離心后傾倒或吸去上清液，取沉淀少許推片，制作2張有尾薄片、2張無(wú)尾薄片、2張無(wú)尾厚片，室溫下自然干燥，瑞氏-姬姆薩復(fù)合染液染色后鏡檢。標(biāo)本放置時(shí)間不宜超過(guò)2小時(shí)，若為易凝固標(biāo)本，可加適量EDTA-K2抗凝。由有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員先用低倍鏡觀察全片，再用油鏡鑒定細(xì)胞性質(zhì)并分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。

（2）采集同時(shí)期患者空腹靜脈血和胸腔積液，以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法 （ECLIA）測(cè)定癌胚抗原（CEA）（＜5.5 ng/ml）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）（＜3.3 ng/ml）、糖類抗原125（CA125）（＜35 U/ml）。儀器為羅氏cobas e601，采用原裝配套試劑，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。兩組間比較采用兩獨(dú)立的Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平結(jié)果

檢出惡性細(xì)胞組血清CEA、CYFRA21-1和CA125水平與胸腔積液比較有顯著差異（P＜0.01）；未檢出惡性細(xì)胞組血清CEA、CYFRA21-1和CA125水平與胸腔積液比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；檢出惡性細(xì)胞組胸腔積液CEA、CYFRA21-1和CA125水平與未檢出惡性細(xì)胞組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者胸腔積液與血清腫瘤標(biāo)志物中位數(shù)比值

見(jiàn)表2。

3 討論

臨床資料證實(shí)，惡性胸腹水通常是惡性腫瘤漿膜侵犯的第一個(gè)體征。以胸腔積液為首發(fā)癥狀或首發(fā)伴隨癥狀，細(xì)胞學(xué)檢出惡性細(xì)胞后并最終于我院確診為惡性腫瘤伴漿膜侵犯的共31/43例占比72%，高于Garrison等報(bào)道的52%惡性腫瘤患者在原發(fā)癌診斷時(shí)已有明顯漿膜腔積液[1]，考慮原因可能為部分基層地區(qū)患者就診時(shí)間較遲。余12/43例為外院診斷惡性腫瘤后于我院細(xì)胞學(xué)檢出惡性細(xì)胞，經(jīng)臨床確診為惡性腫瘤伴漿膜侵犯。以上確診病例均已發(fā)生轉(zhuǎn)移并胸膜侵犯，其中3例并發(fā)心包積液經(jīng)影像學(xué)診斷由中央型肺癌直接侵犯心包膜所致，1例卵巢癌患者同時(shí)并發(fā)胸膜和腦膜轉(zhuǎn)移，故43例檢出惡性細(xì)胞組患者共查見(jiàn)47例漿膜積液陽(yáng)性標(biāo)本，占所有送檢標(biāo)本26.1%，略高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[2]，考慮本實(shí)驗(yàn)室開展脫落細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)間較短，臨床還未形成常規(guī)性送檢，檢出率增高可能與選擇性送檢相關(guān)。本惡性組確診為腺癌的共35/43例，肺腺癌30例，占比81%與盧青霞等[2]、韓常友等[3]報(bào)道一致。肺鱗癌來(lái)源于支氣管上皮細(xì)胞鱗狀化生，多發(fā)生于較大的支氣管，隨著瘤體增大而易阻塞管腔影響癌細(xì)胞脫落進(jìn)入胸腔積液，而腺癌常發(fā)生在肺的周邊近胸膜處，腫瘤易侵犯隔膜，癌細(xì)胞易脫落進(jìn)入胸腔積液。故肺腺癌發(fā)病率雖然比肺鱗癌和肺未分化癌低，但在胸腔積液中檢出的肺癌細(xì)胞，大多為肺腺癌細(xì)胞[4]。

表2 兩組患者胸腔積液與血清腫瘤標(biāo)志物中位數(shù)比值

腫瘤標(biāo)志物是腫癌組織或細(xì)胞惡變或生長(zhǎng)時(shí)，癌基因或抑癌基因或其他相關(guān)基因及產(chǎn)物異常表達(dá)，產(chǎn)生的抗原或生物活性物質(zhì)。通過(guò)檢測(cè)機(jī)體血清和體液中腫瘤標(biāo)志物，在一定程度上能反映腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性、了解腫瘤的狀態(tài)[5]。即惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)腫瘤標(biāo)志物應(yīng)該升高，惡性細(xì)胞侵犯漿膜后釋放大量腫瘤標(biāo)志物，積液中這類物質(zhì)的水平會(huì)早于血清升高并且由于漿膜腔的封閉性，不易進(jìn)入血液循環(huán)，所以積液中的腫瘤標(biāo)志物水平以及比較兩者的差異，可以作為判斷是否有漿膜侵犯的指標(biāo)。本組資料中查見(jiàn)惡性細(xì)胞組胸腔積液與血清CEA、CYFRA21-1和CA125的中位數(shù)比值分別為39.33、58.97和4.52，與顏衛(wèi)山[6]胸腔積液腫瘤標(biāo)志物高于正常且T/S值(胸腔積液/血清)大于1.38，是診斷惡性積液的重要指標(biāo)之一的研究一致。CEA是目前最常用可靠的腫瘤標(biāo)志物之一，在正常人血清中含量極微，對(duì)肺癌診斷的敏感度和特異度較高且升高程度在腺癌更明顯，與臨床分型有一定關(guān)系[7]。本組數(shù)據(jù)中CEA的T/S值從1.54-500.3不等，其中5例比值＜2，分別來(lái)自4例鱗癌和1例腺癌。該例腺癌細(xì)胞學(xué)惡性特征明顯，病理診斷為腺癌，但T/S=9.6/6.0=1.54，原因考慮為該腫瘤為不（低）分泌型。有報(bào)道稱肺癌的病理學(xué)特征不是單一成分，鱗癌中混合有腺癌，NSCLC中可能存在小細(xì)胞成份[8]。可見(jiàn)，腫瘤標(biāo)志物影響因素頗多，且不僅在癌變時(shí)產(chǎn)生，部分良性病變也會(huì)產(chǎn)生。因此,腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)提高腫瘤的正確診斷率顯得尤為重要。CYFRA21-1目前被認(rèn)為檢測(cè)肺鱗癌的首選指標(biāo)，主要存在于單層和復(fù)層上皮腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)中，其在肺癌與肺部良性疾?。ǚ窝?、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等）之間鑒別有較高價(jià)值。肺部有不明陰影病灶，CYFRA21-1檢測(cè)水平＞30 ng/ml，高度提示肺癌可能，并且在疾病發(fā)展過(guò)程中，其變化常早于臨床癥狀和影像學(xué)檢查[9]。本組統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)未查見(jiàn)惡性細(xì)胞組CYFRA21-1高于血清水平，由于正常間皮也可分泌CYFRA21-1，故輕度升高無(wú)特別意義。CA125是可被單克隆抗體（McAb） OC125結(jié)合的一種糖蛋白，是卵巢惡性腫瘤輔助診斷及判斷療效的良好指標(biāo)，正常的呼吸道黏膜柱狀上皮細(xì)胞和腺體可分泌，亦作為肺癌的腫瘤標(biāo)志物。CA125在良惡性胸腔積液間水平重疊較多，相比CEA、CYFRA21-1，盡管敏感性高，但特異性較差。本組數(shù)據(jù)顯示，在血清和胸腔積液中聯(lián)合檢測(cè)CEA、CYFRA21-1和CA125，與細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)惡性細(xì)胞組存在良好的相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道CEA+ CYFRA21-1 +CA125的正確診斷指數(shù)最高[10]一致，必要時(shí)采用T/S比值有助于積液性質(zhì)的診斷。

綜上所述，漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查方法簡(jiǎn)便、快捷、檢出率高，注重形態(tài)學(xué)診斷，著重開展?jié){膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，常規(guī)性送檢將對(duì)臨床良惡性疾病的診斷發(fā)揮更重要作用[11-12]。在血清和胸腔積液中聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物和T/S比值有助于積液性質(zhì)的診斷[13-15]，對(duì)提高腫瘤的診斷、分期、治療起著重要作用。

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