吳鑫泉 陳強

乳腺癌前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺外科近年來的突破之一，首先通過術中活檢確定前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是否轉移，而后根據SLN病理結果判斷腋窩淋巴結情況，SLN活檢陰性的患者，可認為腋窩淋巴結無轉移，故可免除腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），相應的避免了ALND的并發(fā)癥。本研究對比幾種乳腺癌前哨淋巴結示蹤技術的效果，探討乳腺癌前哨淋巴結定位方法的優(yōu)劣及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤科于2013年8月—2015年8月收治入院行手術治療的乳腺癌患者97例，患者年齡27～76歲，中位年齡50.32歲，均為女性。按SLN示蹤方式分為實驗組和對照組兩組。所有患者術前經穿刺、腫塊活檢等方法從病理上確診為原發(fā)性乳腺癌；相關輔助檢查未發(fā)現遠隔轉移；術前查體或影像學檢查腋窩淋巴結未發(fā)現轉移征象，術前可疑腋窩淋巴結行穿刺活檢病理未報告轉移的也可納入研究。

1.2 材料

（1）99mTc硫膠體注射液：北京科欣藥物研制中心生產。（2）納米炭混懸注射液（卡納琳）：每支安瓿 1 ml：50 mg ，重慶萊美醫(yī)藥有限公司生產。（3）美蘭注射液：1%亞甲藍注射液，每支安瓿 2 ml：20 mg，江蘇濟川制藥有限公司生產。（4）γ射線探測儀：型號Neo2000，美國Neoprobe Corproration生產。（5）SPECT/CT：德國SIEMENS公司Symbia T2型SPECT/CT儀。

1.3 方法

實驗組和對照組兩組按SLN示蹤方式區(qū)分。實驗組49例行術前顯像，術前定位可能的SLN，γ射線探測儀、納米炭染色于術中聯合應用，確定SLN并切除送檢。對照組48例術中單獨使用美蘭染色定位SLN。實驗組及對照組所有病例符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[1]的SLNB指征。實驗組術前顯像方法：術前16～18 h開始使用99mTc硫膠體注射液注射，位置為乳暈3、6、9、12點皮下及瘤體正上方皮下，注射示蹤劑總體積2 ml，活度0.8～1.5 mCi。術前病灶已切除，則無瘤體周圍注射之步驟。注射2 h后進行術前淋巴顯像初步判斷SLN數量及位置，并在體表標記。如注射2 h仍未見SLN顯像，需再次增加顯像，最長可達6 h。

全部手術操作均由同一手術組實施。進入手術室麻醉后，實驗組方法于乳暈3、6、9、12點皮下及瘤體正上方皮下注射納米碳混懸注射液（卡納琳1 ml+0.9%氯化鈉注射液1 ml，每點注射0.4 ml）。對照組注射位置同實驗組，每點注射美蘭1 ml。如術前病灶已切除，則均僅進行乳暈位置注射。10～15 min后對照組開始進行SLN探查，實驗組則于30 min開始。兩組均于患側胸大肌外側腋皺襞的下緣作橫行切口開始探查。實驗組根據術前定位及標記，聯合γ探測儀探測，發(fā)現納米碳染色（一般呈黑色）或放射性強度大于背景輻射10倍的淋巴結，視為SLN切除送檢。對照組循藍染淋巴管探查，發(fā)現藍染的淋巴結則標記為SLN，切除送病理。在手術過程中，一些病例術區(qū)可探及腫大質硬的淋巴結，術前顯像并未被發(fā)現，還有一部分放射性強度大于背景輻射10倍但未染色的淋巴脂肪組織，文獻報道當腋窩淋巴結轉移時可能改變淋巴引流，故需將術中觸及的可疑的淋巴結一并切除[2]。以上疑似組織均切除送病理，這部分組織如在術后病理發(fā)現其中存在淋巴結，需計入SLN。本次研究中原則上所有患者行ALND，但原位癌原則上不需行ALND，故如患者病灶病理為原位癌且未發(fā)現浸潤成份，且SLNB陰性，則不行ALND，視為腋窩淋巴結陰性。

1.4 觀察指標

包括術前顯像結果、術中SLN示蹤情況、術中冰凍及術后病理結果。

1.5 標本處理

術中取得的SLN，需行術中冰凍病理學檢查并與術后腋窩淋巴結病理情況分開報告。術后乳腺腫瘤標本及腋窩淋巴組織標本常規(guī)行病理學檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 18.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本次實驗中實驗組與對照組的一般情況如年齡、體重指數等方面無差異（P＞0.05），另外兩組在腫瘤病理類型、大小、位置、分子分型間也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組SLN定位效果比較

術中送檢SLN，冰凍病理及術后病理證實切取物為淋巴結的可認定為成功檢出SLN的病例。SLN檢出率使用美國路易斯維爾大學（Louisville University）制定的標準[3]：SLN檢出率=成功檢出SLN的病例數/總病例數×100%。在總數 97例的患者中，成功檢出SLN 84例，總檢出率86.60%（84/97），84例患者共檢出369枚SLN。實驗組49例患者中46例檢出SLN，檢出率 93.88%（46/49），實驗組確認檢出245枚SLN，平均每例患者（5.2±2.1）枚。對照組48例患者中38例檢出SLN，檢出率79.16%（38/48），38例患者合計取得124枚SLN，平均每例患者（3.3±1.6）枚。在SLN檢出率及SLN平均檢出數對比中，實驗組具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。在手術過程中，一些病例術區(qū)可探及腫大質硬的淋巴結，術前顯像并未被發(fā)現，還有一部分放射性強度大于背景輻射10倍但未染色的淋巴脂肪組織，這些疑似淋巴結組織均被取下送檢。通過術后病理確診的，存在于上述可疑組織的淋巴結可認定為SLN定位失敗，SLN示蹤不全即指存在SLN定位失敗的病例。病例示蹤不全發(fā)生率=SLN示蹤不全病例數/SLNB成功總病例數×100%。SLN示蹤失敗發(fā)生率=示蹤失敗的SLN數/所有檢出的SLN數×100%。實驗組病例術前顯像與術中檢出均相符，術前顯像與術中檢出僅存在SLN檢出數量的差異。術前發(fā)現的所有SLN在術中均染色清楚且可用γ探測儀定位。實驗組僅依靠術中使用手持γ探測儀定位檢出的SLN有32枚（未染色，且術前顯像未顯影）。在疑似淋巴組織檢出SLN的病理結果對比中，實驗組有2枚SLN（分布于1個病例），而對照組有12枚SLN（分布于7個病例）。因此在病例示蹤不全發(fā)生率及SLN示蹤失敗發(fā)生率對比中，實驗組低于對照組，具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。在假陰性率對比中，實驗組亦低于對照組，且實驗組的準確率高于對照組，但兩組的假陰性率及準確率對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在本研究中，SLN陽性定義為術后病理報告SLN存在惡性腫瘤轉移，SLN的陽性檢出率=SLN陽性例數/檢出的SLN總例數，在這一對比中，兩組并無明顯差異（P＞0.05）。見表2、表3。

3 討論

染料和放射性核素都是目前常用于SLNB的前哨淋巴結的示蹤劑，兩者的選擇并無“金標準”。本研究中使用了納米碳作為實驗組的染料類SLN示蹤劑。納米碳與淋巴結能特異性結合，且納米碳具有顆粒直徑小的優(yōu)勢，其在光學顯微鏡下不可見，可避免掩蓋組織，在病理閱片較美蘭藍色有優(yōu)勢。對照組使用常用染色劑美蘭，其較易獲得且價格低于專利藍、異硫藍，國內SLNB的現狀是大多醫(yī)院仍然單用染料法進行SLNB[4]。單獨使用納米碳或美蘭，SLN檢出率均在90%左右，兩者聯合法略高[5]。但美蘭存在以下的缺點：注射后既可進入毛細淋巴管又可進入毛細血管，使非SLN組織染色[6]，術中SLN辨識困難；注射后1 h明顯褪色，留給外科醫(yī)生操作的時間有限。故單用美蘭對操作者技術要求較高。放射性核素中最早應用于臨床且最常見的示蹤劑是99mTc，99mTc具有高于背景輻射的放射性，術前可通過ECT定位富集該成分的SLN，因半衰期長，術中仍可以使用γ射線探測儀定位SLN。99mTc硫膠體最佳粒徑為50～200 nm，該范圍內的膠體粒子大部分進入淋巴系統(tǒng)并長時間積聚于淋巴結，僅極少部分進入血管，對于術前顯像及術中γ探測儀來說，核素存留淋巴結時間越長，越容易探測且不易遺漏。Zengr等[7]的研究表明，核素法的SLN檢出率優(yōu)于染料法，顯影時間長，可顯像記錄。核素法和染料法聯合使用具有更高的SLN檢出率和較低的假陰性率[8]。在本研究中，納米碳染色術中染色時間較美蘭延長，有利于聯合術中γ射線探測儀探測，聯合應用可避免漏掉未染色的陽性SLN。本研究中實驗組SLN檢出率、SLN檢出個數都明顯高于對照組、SLN示蹤失敗發(fā)生率明顯低于對照組，因此我們認為核素非常適合與納米碳聯合應用，能夠提高SLN檢出效果，這種方法缺點在于費用較高，術前進行核素制備需要一定時間。本研究中，實驗組使用99mTc硫膠體示蹤劑，因此可以進行術前顯像，我們使用了SPECT/CT同機融合斷層顯像這一技術，同機采集患者SPECT 功能信息和CT解剖信息，所取得的影像能夠顯示SLN周圍的3D結構，術前即可較準確定位SLN，故本研究中實驗組SLN檢出數遠高于對照組。這也與國外研究文獻[9]結論相吻合，SPECT/CT在術前定位SLN中具有較大的價值，特別適用于使用核素進行術中定位的情況。

表1 兩組一般資料比較

表2 病例示蹤不全發(fā)生率

表3 兩組假陰性率及準確率比較

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