劉立煌，李靜，別鳳賽，李樹峰，王晴

我國社會主義市場經濟體制已初步建立并處于加快完善階段，“市場在資源配置中起決定性作用”的新定位引發(fā)了政府與市場、社會關系的聯(lián)動效應[1]，如何合理清晰界定三者之間的關系，讓各方各司其責、良性互動，以形成良好的治理格局成為了當前迫切需要解決的問題。在此背景下，十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）指出“推行地方各級政府及其工作部門權力清單制度，依法公開權力運行流程”[2]。

通過建立權力清單，對政府的權力進行界定、規(guī)制、公開，促進政府簡政放權、職能轉變，使政府角色定位更加符合社會主義市場經濟體制，權力清單制度在推動政府角色轉變的同時也促進了市場、社會的角色轉變。而經過十幾年的地方實踐總結，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心恰是政府職能的轉變，以及政府、辦醫(yī)機構、公立醫(yī)院、行業(yè)組織各方角色的合理制度安排，從這個角度看權力清單制度對建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有較強的現(xiàn)實意義，有必要對兩者的關系進行探討。本文理論結合實踐，試圖探討權力清單制度對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用和意義以及在實踐中存在的問題。

1 權力清單制度的內涵與功能

1.1 權力清單制度的內涵 權力清單制度就是各級政府部門對現(xiàn)有行政職權進行全面徹底梳理，逐項列明設定依據，匯總形成部門現(xiàn)有行政職權目錄；在此基礎上，按照職權法定原則，對現(xiàn)有行政職權進行清理、調整，對沒有法定依據的應及時取消，確有必要保留的，按程序辦理；按照簡政放權原則，可下放給下級政府和部門的職權事項，應及時下放并做好承接工作；最后以公開透明為原則，將除保密事項外確認保留的行政職權，以清單形式將每項職權的名稱、編碼、類型、法律依據、行使主體、流程圖和監(jiān)督方式等，及時在政府網站等載體公布[3]。

概括的說權力清單制度就是以合法、合理、合時、合需、公開、問責為原則[4-7]，全面清理政府部門的現(xiàn)有行政職權，圍繞形成切實有效、法定應有的權力清單而實施的一系列制度安排。

1.2 權力清單制度的功能 權力清單制度是我國地方政府有益實踐探索的經驗積累，從2004年河北邯鄲曬出全國首份“市長權力清單”[8]，把權力曬在陽光下以防范腐敗，到2014年國務院首次公開“部門權力清單”[9]，把權力關在制度的籠子里以制約權力，讓政府部門“法無授權不可為”。十年磨一劍，從權力的“反腐劑”到“制度籠子”，從一紙清單到一項制度，權力清單的功能不斷豐富，在國家治理、政府行為、市場定位、社會角色、公民參與等方面都有其發(fā)揮作用之地。

通過依法清權、確權、配權、曬權和制權[5,10-11]，權力清單制度有助于推進政府簡政放權、劃清部門權力界限、公開權力運行流程、建立履職問責制度，打造符合社會主義市場經濟體制的法治型、有限型、高效性、廉潔型、責任型、服務型政府[12]；在此基礎上，權力清單制度通過制約政府行政權力，管住政府這只看得見的手，減少不必要的行政審批，減少政府對市場主體及企業(yè)微觀經濟活動的過度干預，以理順政府與市場的關系，確立市場在資源配置中的決定性作用，這正是全面深化改革的重點之核心；此外，權力清單制度通過劃清政府與社會的關系，有利于加快政社分開，增強社會活力，推進社會組織明確權責、依法自治，倒推培育公民社會，讓其發(fā)揮應有的作用。

簡而言之，權力清單制度助推簡政放權，以達到用政府權力的“減法”，去換取市場和社會活力的“加法”及“乘法”[13]。權力清單制度是理順及構建政府、市場、社會三者之間新型關系的有力工具，是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的制度性回應[14]。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本內涵與落地難點

2.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本內涵 伴隨著我國經濟體制改革的推進，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的概念萌生于十九世紀末[15]，二十余年來，各界對其內涵外延進行了深入的研究，部分學者認為其關鍵在于建立明晰的產權制度，而有些學者認為核心問題是建立醫(yī)院的法人治理結構，還有部分學者將視角聚焦于醫(yī)院內部自主經營及精細化管理。目前學界普遍引用的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定義是由饒克勤教授提出的，他認為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排,包括宏觀層面的政府治理制度、中觀層面的法人治理結構和微觀層面的醫(yī)院內部管理制度[16]。

圖1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內涵Figure 1 The connotation of modern hospitalmanagementsystem

2.2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落地難點 “現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的概念提出已有二十余年，國內較早摸索且比較典型的試點城市有上海市、無錫市、深圳市、鎮(zhèn)江市、北京市，各地的實踐對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實基本均從上述宏觀、中觀、微觀三個層次入手并取得了一些探索進展，但同時也發(fā)現(xiàn)了一些落地的難點。

在宏觀層面，主要存在“管”“辦”兩方的職責劃分不合理、不清晰等問題?！肮堋薄稗k”職能劃分不合理，以申康為例，申康中心成立之初根據所有權和經營權相對分離的原則，把能下放給醫(yī)院院長的經營管理權力全部下放[17]，但是院長去行政化不夠徹底，部分院長仍由上海市委組織部、大學、軍隊任命，同時醫(yī)院的年底決算仍由財政局完成而非申康中心，人事權的下放、分裂以及財權的缺乏導致申康中心對公立醫(yī)院的管理能力顯得不足。

“管”“辦”職能劃分不清晰，以鎮(zhèn)江市和無錫市為例，鎮(zhèn)江市未建立專門的公立醫(yī)院專門管理部門，所有權和經營權實質未分離，政府、衛(wèi)生行政部門、集團醫(yī)院的責權利未完全明確，“九龍治水”的現(xiàn)象仍然存在 ；集團功能定位不明確，理事會和監(jiān)事會作用發(fā)揮并不明顯[18]。無錫市衛(wèi)生行政部門和市醫(yī)管中心的職能雖然在文件中作出明確界定，經過十年磨合雙方職能定位也基本確立，但是各地對“管辦分離”概念和內涵的認識存在差異，且在實際操作中很難完全劃分清楚，尤其是市醫(yī)管中心負責舉辦三級公立醫(yī)院，而二級公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍由無錫市衛(wèi)生行政部門管理，在很多職能上易交叉、重疊、重合，所以兩者的職能劃分界定并非易事，在職責不清的情況下易造成無所適從、多頭管理和重復管理[19-20]。

在中觀層面，辦醫(yī)主體和醫(yī)院職責劃分不明確，主要原因是公立醫(yī)院公法人地位不明確，導致所有權和經營權邊界不清晰。我國公立醫(yī)院法人地位既不同于傳統(tǒng)的公法人地位，也未確立國外公益法人的私法人地位，這使政府作為出資人與醫(yī)院的權力邊界不清，出資人沒有到位，而院長的經營者權力不充分，但同時又不恰當?shù)負碛胁糠殖鲑Y人權力，內部人控制現(xiàn)象嚴重。所有權和經營權邊界不清，兩者缺位、越位、不到位情況并存。

3 權力清單制度對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的意義及現(xiàn)存問題

3.1 權力清單制度為“管辦分開、政事分離”提供了制度保障 從上述分析看，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實踐與理論仍存在較大差距，主要問題集中在宏觀、中觀的治理體制機制方面，體現(xiàn)在管辦是否“分得開”，分開后管辦兩個體系是否“立得住”，辦醫(yī)機構和醫(yī)院之間的權力分配是否合理。依據職權法定、責權對等原則厘清“管”、“辦”各方的職責權限是理順體制機制、著陸現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關鍵[21]，“管辦分離”能否實現(xiàn)的關鍵在于分清各自的權力和責任[22]，為達到改革的目的，不論是“管辦分離”還是“管辦一體”都必須在職能和機構上分得清、理得明[23]。

權力清單制度對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的意義正在于其為各方職責的清晰合理劃分提供了一個實踐工具，為管辦分開和政事分開提供制度保障，從而為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造良好的外部治理環(huán)境。通過建立管醫(yī)主體和辦醫(yī)主體的權力清單，促進政府職能轉變，明確衛(wèi)生行政部門“規(guī)劃、準入、監(jiān)管”的社會管理職能，以及保障基本公共衛(wèi)生的社會公共服供職能，確定辦醫(yī)主體“管人、管事、管資產”的出資人職能；同時權力清單制度還能為辦醫(yī)主體和公立醫(yī)院理清關系，明確辦醫(yī)主體引導、評價、考核的“掌舵人”角色，給予公立醫(yī)院管理層充分的自主管理權；因此，落實好權力清單制度，是推進“管辦分開、政事分離”的前提基礎。

3.2 地方衛(wèi)生行政部門的權力清單制度落實情況良莠不齊 可以看出，權力清單制度對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落地具有重要意義。但是，在實踐中，由于權力清單制度的法律屬性、合法制定程序仍未明確、各方對其認識尚未統(tǒng)一等原因，導致權力清單制度在實踐中推進遭遇阻力。

圖2 權力清單在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設中的角色Figure 2 The role of power liston the construction of modern hospital managementsystem

自十八屆三中全會以來，全國各省各級衛(wèi)生行政部門均開始了部門權力清單制度的梳理制定，通過統(tǒng)計全國各省衛(wèi)生計生委員會在官方網站上公布的權力清單，可以發(fā)現(xiàn)各地對權力清單制度的認識尚不清晰統(tǒng)一。雖然各地將行政職能基本分為行政許可、行政確認、行政強制、行政給付、行政獎勵、行政監(jiān)督、行政檢查、行政處罰、行政裁決九項再加上一項其他權力共十類，但是各省得權力清單異質性較大，不僅體現(xiàn)在數(shù)量上也體現(xiàn)在內容上，數(shù)量上，梳理出權力項數(shù)最多的北京市，共707項，少的如云南省，只公布了14項，而在梳理的內容上，大部分省有8～9項，少的如山東、貴州、青海只有5項，而云南省只公布了行政許可一項。

權力清單是政府部門的“法定應有”職能，具有全面性、公開性、合法性等特征，現(xiàn)實中很多省級衛(wèi)生行政部門對權力清單的認識不到位，沒有梳理全部的職能，或者梳理了而沒有公開，或是僅僅做了梳理，而沒有對部門的職能按照“放管服”、構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度而進行調整。總而言之，目前各省省級衛(wèi)生行政部門對權力清單制度的認識還不到位，目前公布的權力清單與囊括了“法定應有職能”權力清單尚有一定距離。

4 討論與建議

4.1 權力清單制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制落地的關鍵抓手 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目的是構建一個符合社會主義市場經濟體制的醫(yī)院治理生態(tài)，使得公立醫(yī)院有目標地自主經營、民營醫(yī)院有監(jiān)管地充分發(fā)展，其核心是政府、辦醫(yī)主體、醫(yī)院、行業(yè)組織的角色轉變、職能配置優(yōu)化，而權力清單制度的落實是各方角色轉變的關鍵，因此權力清單制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度落地的重要抓手。各地衛(wèi)生行政部門應充分認識到其作用，以政府簡政放權、部門加強監(jiān)管、醫(yī)院自主經營的原則，加快制訂衛(wèi)生行政部門和辦醫(yī)主體之間、辦醫(yī)主體和公立醫(yī)院、政府和行業(yè)組織學會之間的權力清單制度，讓各方各司其職，方能推進管辦分開、政事分開、政社分開，為公立醫(yī)院內部管理提供充分的空間，為民營醫(yī)院提供規(guī)范的市場環(huán)境，為醫(yī)療行業(yè)提供良好的風氣。

4.2 衛(wèi)生行政部門應重視并落實權力清單制度的建設 各地在落實權力清單制度方面呈現(xiàn)出良莠不齊的現(xiàn)狀，一方面很大程度是因為沒有充分認識到權力清單制度的現(xiàn)實意義，特別是對建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用；另一方面，衛(wèi)生行政部門還未充分理解權力清單制度對政府劃清職責界限的意義，目前各部門的職能主要通過“三定方案”確定，但是其中對于科室職能的規(guī)定過于籠統(tǒng)，對于需要部門間協(xié)同合作的任務也沒有明確哪些部門主管、哪些部門協(xié)助，容易導致爭權和互相推諉，不利于發(fā)揮行政合力，此外“三定方案”缺乏一個完善的“權責”體系，行政學理論認為，行政職位、職務、職權與職責是相互統(tǒng)一的，一定的權力對應一定的責任，也就是說權責應該對等，缺乏“權責體系”也容易導致互相推諉。因此應盡快落實權力清單制度，理清各部門的合理合法權責，推進政府治理理念和方式的轉變，為構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供一個良好的外部環(huán)境。

表1 全國各省省級衛(wèi)生行政部門權力清單實施現(xiàn)狀

4.3 應在國家層面盡快明確權力清單制度的法律屬性 權力清單制度源自基層政府通過創(chuàng)新實踐的總結，而后各地效仿推廣取得一定成效后，最后由中央政府正式提出的一項“自我改革”式制度。其實踐屬性較強，但在國家層面其法律屬性尚未明確，也導致各地在制定權力清單的時候沒有統(tǒng)一規(guī)范的程序，一般而言是政府部門進行自我梳理而后上報編辦部門進行審核，但是這樣的程序缺乏人民代表大會的批準，使權力清單制度的法律屬性及效力收到質疑。如果權力清單缺乏法律效力，其對于政府行政權力的規(guī)范、辦醫(yī)主體及行業(yè)組織職能的保障效果將名存實亡，其對重新構建現(xiàn)代醫(yī)院治理生態(tài)的功能也將是“紙上談兵”。因此，在依法治國的理念下，應盡快在國家層面確定權力清單制度的法律屬性，使其從制度保障變成法律保障，從而更好在政府“放管服”的行政體制改革、構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等社會事業(yè)單位體制改革方面發(fā)揮應有的作用。

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