趙永麗

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌主要致肺結(jié)核之外，還能累及人體其他全部的器官，是嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染之一，也是全球長久共同關(guān)注的衛(wèi)生問題和社會問題[1-2]。耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病的治療已成為結(jié)核病控制工作中最為棘手的難題[3-4]。我國是耐藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，約有20%～25%耐多藥結(jié)核病人發(fā)生在中國，耐藥結(jié)核病的流行情況較為嚴(yán)重。

麗江市從2013年開始，先后在一區(qū)四縣開展涂陽肺結(jié)核患者的耐藥性監(jiān)測工作，2014年全市耐藥性監(jiān)測工作已經(jīng)全部涵蓋?，F(xiàn)對麗江市2014～2016年結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性的146例菌株進(jìn)行耐藥性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集麗江市2014～2016年轄區(qū)送檢的新登記痰涂片抗酸桿菌陽性且培養(yǎng)為結(jié)核分枝桿菌的實驗室登記本，結(jié)核桿菌耐藥登記報表，年度工作總結(jié)及相關(guān)工作資料。

1.2 方法 麗江市一區(qū)四縣2014～2016年新登記涂陽患者做細(xì)菌培養(yǎng)，對結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性的146例菌株采用比例法進(jìn)行利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、氧氟沙星（O）、卡那霉素（K）6種藥物進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感性試驗，用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行描述流行病學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入對象基本情況 146例結(jié)核分枝桿菌病例中，從未用過抗結(jié)核藥物或使用抗結(jié)核藥物少于1個月的初治患者132例（占90.41%），使用抗結(jié)核藥物大于1個月的復(fù)治患者14例（占9.59%）；男106例，女40例，男∶女比率為2.65∶1；年齡17～83歲，平均年齡47.7歲，以20～60歲居多，占68.5%；除漢族外傈僳族最多42例，占28.77%，彝族次之41例，占28.08%；職業(yè)有學(xué)生、教師、農(nóng)民、工人、干部職員、退休人員，其中農(nóng)民最多129例，占88.36%，見表1。

表1 納入對象基本情況Table 1 Included the basic information of the object

2.2 耐藥基本情況 至少對1種抗結(jié)核藥物耐藥為耐藥結(jié)核病；僅對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥為單耐藥；對1種以上（≥2）的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但是除外同時耐異煙肼、利福平為多耐藥；至少同時對異煙肼、利福平耐藥為耐多藥；除了同時對異煙肼、利福平耐藥，還對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線抗結(jié)核注射藥物中的至少1種耐藥為廣泛耐藥。本次納入的146例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性菌株中，對利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、氧氟沙星（O）、卡那霉素（K）均敏感的患者有120例，占82.19%。至少對1種抗結(jié)核藥物耐藥患者26例，總耐藥率為17.81%。單耐藥患者14例，單耐藥率為9.59%。多耐藥患者2例，多耐藥率為1.37%。耐多藥患者10例，耐多藥率為6.85%。廣泛耐藥患者2例，廣泛藥率為1.37%。6種納入監(jiān)測的抗結(jié)核藥物均存在耐藥現(xiàn)象，耐藥順位依次是：耐異煙肼10.27%，耐鏈霉素10.27%，耐利福平7.35%，耐卡拉霉素4.11%，耐乙胺丁醇3.42%，耐氧氟沙星2.74%，見表2。

表2 耐藥基本情況Table 2 Basic drug resistance

2.3 耐多藥情況 146例結(jié)核分枝桿菌菌株中耐多藥10例，總耐多藥率6.85%。其中初治患者耐多藥率為3.79%（5/132），復(fù)治患者耐多藥率為35.71%（5/14），復(fù)治患者耐多藥率高于初治患者耐多藥率，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.22，P＜0.01）。

3 討論

本次耐藥監(jiān)測現(xiàn)狀分析以涂陽肺結(jié)核總耐藥率、初治患者耐藥率、復(fù)治患者耐藥率、總耐多藥率、初治患者耐多藥率、復(fù)治患者耐多藥率為分析指標(biāo)，對麗江市與全國耐藥情況比較。發(fā)現(xiàn)麗江市總耐藥率17.81%、初治耐藥率15.91%、復(fù)治耐藥率35.71%均低于全國總耐藥率37.79%、初治耐藥率35.16%、復(fù)治耐藥率55.17%。說明麗江市涂陽患者耐藥狀況較好，按照要求規(guī)范用藥、合理使用治療方案、規(guī)范管理服務(wù)等措施有一定效果，提高涂陽患者治愈率，控制結(jié)核病策略取得了一定成績。

我國是全球耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，這類患者可能成為難治甚至不可治愈的患者[5]。我國初治耐多藥率為8.32%，復(fù)治耐多藥率為25.34%。麗江市初治耐多藥率為3.79%，復(fù)治耐多藥率為35.71%，初治明顯低于全國水平，復(fù)治高于全國水平，說明復(fù)治耐多藥結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重。如按現(xiàn)行復(fù)制方案治療，可能會引起復(fù)治失敗。因此，需對目前復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，因人而異制定合理的化療方案，進(jìn)行合理聯(lián)合用藥，這樣既有利于提高復(fù)治患者療效、又可減少甚至避免耐藥結(jié)核病的發(fā)生，需采用更全面更有效的干預(yù)措施遏制麗江市耐藥結(jié)核病疫情。

由于耐藥結(jié)核病的診斷復(fù)雜，治療困難，往往療程很長，耐多藥患者一般需要18～24個月，而且醫(yī)藥費(fèi)用是治療一般患者的100倍左右，因此耐藥結(jié)核病的治療對個人、家庭及社會均造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[6-7]。麗江市的146例結(jié)核分枝桿菌菌株中14例復(fù)治患者，有5例耐藥，5例都為耐多藥，提示麗江市今后的結(jié)核病防治需根據(jù)肺結(jié)核患者病史病情、痰菌檢查情況、基礎(chǔ)疾病、機(jī)體耐受等因素制定高效、安全的化療方案；對初治肺結(jié)核要加強(qiáng)管理、強(qiáng)化“以醫(yī)務(wù)人員為主，對肺結(jié)核患者開展直接面試下督導(dǎo)服藥”質(zhì)量，并規(guī)律、全程服藥，定期隨訪，爭取療程結(jié)束前痰菌陰轉(zhuǎn)，徹底治愈，防止初治演變?yōu)閺?fù)治，預(yù)防獲得性耐藥。

參考文獻(xiàn)

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