黃永軍，范華榮，陳曉燕

腔鏡術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，隨著近年來我國科技水平及醫(yī)療手術(shù)的提升，腔鏡術(shù)在婦產(chǎn)科手術(shù)中廣泛的使用。由于腔鏡術(shù)具有對(duì)患者造成的損傷小、患者疼痛程度低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到了患者的青睞。但由于患者在進(jìn)行腔鏡手術(shù)時(shí)需要建立氣腹，CO2氣腹是目前最常用的婦科腔鏡手術(shù)人工氣腹的方法，但是其對(duì)患者呼吸系統(tǒng)影響很大[1]。為了保證婦科腔鏡手術(shù)中患者足夠的通氣量，維持患者的生理循環(huán)功能及體內(nèi)環(huán)境平衡，通常的方式是通過大潮氣量來實(shí)現(xiàn)，但是這就會(huì)引起肺泡體積增大，氣道壓力過高等損傷[2]。肺保護(hù)性通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）是一種通過小潮氣量，低平臺(tái)壓以及適度的呼吸末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）來改善肺功能的方式，能夠減少損傷患者的肺部，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討麻醉誘導(dǎo)期開始采用肺保護(hù)性通氣策略對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺氧合功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在本院2016年1月～2017年4月行婦科腔鏡手術(shù)的患者110例，其中年齡19～60歲，平均（39.5±10.5）歲，體質(zhì)量48～75 kg，平均（61.5±13.5）kg，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師（ASA）體格情況分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除：①心肝腎疾病患者；②基礎(chǔ)肺疾病的患者，如慢性肺氣腫，支氣管哮喘；③上呼吸道感染病史的患者；④過敏史的患者。將120例患者編號(hào)，隨機(jī)分為A,B,C 3組，每組40例。其中隨機(jī)分組通過本院倫理委員會(huì)通過，患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺。采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼3μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。接著進(jìn)行不同的通氣策略，A組為全手術(shù)期間均以潮氣量（VT）10 ml/kg；B組為低VT組，以潮氣量（VT）7 ml/kg，呼吸頻率（RR）10次/分；C組為低VT組+低PEEP+肺復(fù)張手法（Lung recruitment manuever，LRM）組，即全程使用VT 7 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，同時(shí)每30 min進(jìn)行一次手法肺復(fù)張。術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)輸注瑞芬太尼0.20 μg/（kg·min），維庫溴銨 0.1 mg/（kg·min），丙泊酚100μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行面罩吸氧5 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0），手術(shù)開始30 min（T1），手術(shù)中 60 min（T2），手術(shù)中 90 min（T3），手術(shù)結(jié)束后 120 min（T4）的氣道峰壓（Ppeak），氣道平臺(tái)呀（Pplat），肺順應(yīng)性（lung compliance，CL），并且在同一時(shí)間抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)（Oxigenation Index，OI）和肺內(nèi)分流率（intrapulmonary shunt，Qs/Qt）,其中OI=PIO2（吸入氧氣壓力，Inspired oxygen tension）/FIO2（吸入氧氣分率，Inspired oxygen fraction），Qs/Qt=肺泡-動(dòng)脈氧分壓差×0.003 1/（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差×0.003 1+5）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較 3組患者的Ppeak值均隨著時(shí)間延長而逐漸增高，但B組與C組升高趨勢明顯低于A組（P＜0.05），同時(shí)C組在T2～T4要低于B組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者的Pplat值均隨著時(shí)間延長而逐漸減少，但B組與C組降低趨勢明顯高于A組（P＜0.05），同時(shí)在同一時(shí)間段，C組要低于B組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者的CL值均隨著時(shí)間延長而逐漸降低并在T4期出現(xiàn)回升，但在T1～T3,B組與C組降低趨勢明顯低于A組（P＜0.05）且回升趨勢大于A組（P＜0.05），同時(shí)在T1～T3,C組降低趨勢明顯低于B組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者術(shù)中呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（x±s）Table 1 Comparison of respiratory mechanics indexes in the 3 groups of patients(x±s)

2.2 3組患者PaCO2，OI以及Qs/Qt的比較 3組患者PaCO2相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者OI隨時(shí)間延長而減少，但B組與C組降低趨勢明顯低于A組,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者Qs/Qt隨時(shí)間延長而增加并在手術(shù)后即T4期出現(xiàn)回降，但B組與C組升高趨勢明顯高于A組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者PaCO2，OI以及Qs/Qt的比較（x±s）Table 2 Comparison of the PaCO2,OIand Qs/Qtin 3 groups(x±s)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患者術(shù)后疼痛輕，腹部切口瘢痕小，美觀，治療效果與開腹手術(shù)相同[3]。但是由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要注入大量的二氧化碳以此來形成一個(gè)氣腹，有研究表明，氣腹會(huì)導(dǎo)致患者PaCO2的升高，PaO2的降低，對(duì)原有肺功能疾患的患者，這種表現(xiàn)更為明顯[4-5]。全麻手術(shù)下的通氣策略通常采用大潮氣量的方式，這種方式可能會(huì)引起嚴(yán)重的機(jī)械通氣性肺損傷（ventilation induced lung injury，VILI），隨著手術(shù)時(shí)間增加，患者的潮氣量越來愈大，而肺的順應(yīng)性則越來越低，最終會(huì)導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[6]。因此，為了減少VILI所導(dǎo)致的肺損傷，我們采用了肺保護(hù)性通氣策略。肺保護(hù)性通氣策略是通過低潮氣量，低PEEP以及LRM等來維持患者的呼吸功能。本研究在對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期開始采用肺保護(hù)性通氣策略來探討呼吸力學(xué)及肺氧合功能的影響。

肺順應(yīng)性是指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容積的改變，它代表了胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響，是用來衡量肺功能的主要指標(biāo)。有研究表明，小潮氣量通氣可以減少肺損傷,降低急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，同時(shí)PPEP若＜5 cmH2O則不會(huì)起作用，若＞10 cmH2O則會(huì)增加氣道壓力，從而影響患者的血液循環(huán)[7]。因此本研究中的三種分組中，以使用VT 7 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，以及肺復(fù)張來進(jìn)行肺保護(hù)性通氣策略發(fā)現(xiàn)患者的呼吸力學(xué)以及肺氧合功能的改善更為明顯。OI是使器官組織可以得到足夠的氧氣，以便進(jìn)行氧合作用獲得能源的一個(gè)重要指數(shù)，也是肺換氣的一個(gè)重要指標(biāo)。研究表明，嚴(yán)重的低氧血癥會(huì)危及患者生命，而OI可以反映患者是否處于缺氧的狀態(tài)[8]。Qs/Qt是指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺內(nèi)氧合直接進(jìn)入左心的量占心排出量的比，并且Qs/Qt不會(huì)受到血紅蛋白，血氧飽和度以及氧氣消耗量的影響，當(dāng)Qs/Qt＞10%，表明患者肺內(nèi)分流增加異常[9]。本研究中，3組患者OI隨時(shí)間延長而減少，但B組與C組降低趨勢明顯低于A組,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者Qs/Qt隨時(shí)間延長而增加并在手術(shù)后即T4期出現(xiàn)回降，但B組與C組升高趨勢明顯高于A組,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明在機(jī)械通氣的情況下，3組患者氧合指數(shù)都是隨著時(shí)間的延長而下降的，但是在使用肺保護(hù)性通氣策略的患者，氧合指數(shù)要比其余兩組患者下降的更少，而單獨(dú)使用大潮氣量的機(jī)械通氣氧合指數(shù)降低更明顯，有利于維持患者氧化指數(shù)的穩(wěn)定，也反映肺保護(hù)性通氣策略能夠改善患者術(shù)中的肺功能；同時(shí)單純的大潮氣量機(jī)械通氣的肺內(nèi)分流更多，而采用肺保護(hù)性通氣策略的患者，肺內(nèi)分流盡管也異常增加，但相比與單純大潮氣量機(jī)械通氣來說，肺內(nèi)分流要明顯減少，而根據(jù)肺內(nèi)分流定義可知Qs/Qt越低，則氧氣利用率越高。因此，根據(jù)OI以及Qs/Qt這兩項(xiàng)指標(biāo)研究結(jié)果的分析，筆者發(fā)現(xiàn)通過肺保護(hù)性通氣策略能夠改善婦科腔鏡患者的肺的順應(yīng)性以及氧合指數(shù)。本研究的不足之處在于研究樣本量小、樣本來源單一，且還存在其他對(duì)研究結(jié)果造成影響的因素，因此需找到更適宜的研究方案，進(jìn)一步深入的進(jìn)行研究探討，以期在未來為臨床治療提供更有利的參考依據(jù)。

綜上所述，在婦科腔鏡手術(shù)患者中，相較于傳統(tǒng)的大潮氣量通氣策略，麻醉誘導(dǎo)期開始采用肺保護(hù)性通氣策略，能夠更有效的改善患者的呼吸力學(xué)及肺氧合功能，維持患者的生理循環(huán)功能及體內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)婦科腔鏡手術(shù)順利的進(jìn)行，有利于患者的預(yù)后，安全性高，可在臨床上推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉.烏司他丁聯(lián)合不同通氣模式對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者呼吸動(dòng)力學(xué)的影響[D].皖南醫(yī)學(xué)院,2015.

[2] Ladha K,Vidal Melo MF,McLean DJ,et al.Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications： hospital based registry study[J].BMJ,2015,14(351)：3646.

[3] Peng C,Ling Y,Ma C,et al.Safety Outcomes of NOTES Cholecystectomy Versus Laparoscopic Cholecystectomy：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(5)：347-353.

[4] 李鋒,黃中華,張學(xué)剛,等.結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)氣腹對(duì)患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(4)：428-431.

[5] 陳靜,趙銘力,萬彬,等.無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(25)：47-48.

[6] Ball L,Costantino F,Orefice G,et al.Intraoperative mechanical ventilation：state of the art[J].Minerva Anestesiol,2017,83(10)：1075-1088.

[7] 楊天星,葉碧華,李秀丹,等.小潮氣量通氣在具有發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征高危因素患者中的應(yīng)用研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(18)：2573-2575.

[8] 方瑜,金珍珍,何新霞.標(biāo)準(zhǔn)化肺泡-動(dòng)脈氧分壓差與氧合指數(shù)對(duì)重癥肺炎患兒的臨床診療和預(yù)后評(píng)估價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(8)：1057-1059.

[9] Elliott JE,Duke JW,Hawn JA,et al.Increased cardiac output, not pulmonary artery systolic pressure,increases intrapulmonary shunt in healthy humans breathing room air and 40%O2[J].J Physiol,2014,592(20)：4537-4553.