戴萌 金雷 高娟 熊毅敏 王一鳴

1中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430000）；2湖北省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430033）

胃食管結(jié)合部（gastroesophageal junction，GEJ）癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，目前國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)均發(fā)現(xiàn)近年來(lái)其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)［1-2］。由于GEJ處于特殊的解剖學(xué)部位，病變比較隱匿，內(nèi)鏡醫(yī)師如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，極易漏診，患者就診時(shí)多已屬晚期，但如及時(shí)發(fā)現(xiàn)GEJ早癌，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上［3］。雖然近年來(lái)通過(guò)使用化學(xué)、電子染色及放大內(nèi)鏡已明顯提高消化道早癌的診斷率，但白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑診病變是各種先進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用的第一步［4］，因此已有國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視及總結(jié)早期胃癌在普通白光胃鏡下的特征，但關(guān)于GEJ早癌在普通白光胃鏡下的特征國(guó)內(nèi)外均少見(jiàn)報(bào)道，因此本文通過(guò)回顧性分析70例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的GEJ早癌在普通白光胃鏡下的特征，來(lái)幫助提高內(nèi)鏡下GEJ早癌的診斷方法和技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年1月至2017年5月期間入中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院及湖北省第三人民醫(yī)院行胃鏡檢查經(jīng)ESD或手術(shù)切除取得病理證實(shí)的GEJ早癌患者。共67例患者，其中男49例，女18例；年齡42～78歲，平均（59.56±10.80）歲。共檢出70例GEJ早癌，其中3例（4%，3/70）患者為多發(fā)GEJ早癌（3例患者為2處）。

1.2 方法 胃鏡操作過(guò)程中仔細(xì)觀(guān)察并留取照片，對(duì)鏡下異常表現(xiàn)用窄帶和成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）+放大模式下觀(guān)察，然后靶向活檢送病理。距GEJ距離根據(jù)所用胃鏡先端部或活檢鉗張開(kāi)直徑目測(cè)計(jì)算。病理診斷明確后行內(nèi)鏡下黏膜切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手術(shù)切除，切除的大標(biāo)本再送病理最終診斷，根據(jù)病理結(jié)果篩選出GEJ早癌病灶（癌細(xì)胞局限于黏膜層或黏膜下層）［5］。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有篩選出的病灶均需再次調(diào)閱原病理片，由3名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師對(duì)病理進(jìn)行重新評(píng)估分析，意見(jiàn)有分歧時(shí)，2人意見(jiàn)一致為最后診斷。將再次篩查出的GEJ早癌患者的胃鏡圖片由3名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，意見(jiàn)有分歧時(shí)，2人意見(jiàn)一致為最后評(píng)價(jià)。

1.4 分型及觀(guān)察指標(biāo) 根據(jù)日本食管協(xié)會(huì)，將食管下段柵欄狀血管消失的地方作為正常食管和胃的分界［6］，Siewert將食管胃連接部上下5 cm的范圍定義為食管胃結(jié)合部，Ⅰ型為起源于距胃食管結(jié)合部口側(cè)1～5 cm的腫瘤，Ⅱ型為起源于口側(cè)1 cm至肛側(cè)2 cm的腫瘤，Ⅲ型為起源于距胃食管結(jié)合部肛側(cè)2～5 cm的腫瘤［7］。隨后對(duì)下述指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察，包括（1）分布的部位（前、后、左、右壁）；（2）大體形態(tài)（日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的分類(lèi)法［8］，Type 0～Ⅰ型為隆起病灶；Type 0～Ⅱ型為淺表病灶，其中Type 0～Ⅱa型為淺表隆起病灶，Type 0～Ⅱb為淺表平坦病灶，Type 0～Ⅱc為淺表凹陷病灶；Type 0～Ⅲ型為凹陷病灶）；（3）色澤的改變（發(fā)紅、發(fā)白、紅白相間）；（4）是否具有清晰的邊界；（5）是否具有不規(guī)則的表面顏色或形態(tài)；（6）是否粗顆粒、小結(jié)節(jié)狀粗糙不平；（7）是否有自發(fā)性出血；（8）是否有腸化改變；（9）是否伴有Barrett食管，然后記錄并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料采用方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組計(jì)數(shù)資料之間的比較采用卡方檢驗(yàn)；T＜1時(shí)使用fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GEJ早癌的與Barrett食管、腸上皮化生的關(guān)系 GEJ早癌各型是否伴有Barrett食管、腸上皮化生詳細(xì)描述見(jiàn)表1。Siewert三型間是否伴Barrett食管有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.007），其中SiewertⅠ型中伴Barrett食管比例最高，占85%（12/14），而SiewertⅡ型與Ⅲ型間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.496）。另外Siewert三型間伴腸上皮化生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.181）。

2.2 GEJ早癌部位的分布 三型中SiewertⅡ型最多占64%（45/70），SiewertⅠ型占20%（14/70），SiewertⅢ型占 16%（11/70），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.028）。SiewertⅠ型中，前壁及右側(cè)壁各占50%（7/14）、36%（5/14），較后壁及左側(cè)更多見(jiàn)（P=0.018），在SiewertⅡ中，后壁占51%（23/45），較其他壁多見(jiàn)（P=0.000），而在SiewertⅢ型中，病變發(fā)生部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.316），由此可見(jiàn)，SiewertⅠ型病變多發(fā)于右、前壁，SiewertⅡ型病變多發(fā)于后壁（表2）。

表1 各型GEJ早癌與Barrett食管、腸上皮化生的關(guān)系Tab.1 The relationship between various types of GEJ early cancer and Barrett′s esophagus and intestinal metaplasia例（%）

表2 各型GEJ早癌的部位分布Tab.2 Location of various types of GEJ early cancer 例（%）

2.3 普通白光內(nèi)鏡下形態(tài)特征 GEJ早癌在普通白光內(nèi)鏡下形態(tài)特征見(jiàn)表3，大體形態(tài)方面，Siew?ertⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型中，Type 0～Ⅱ型占93%（13/14）、93%（42/45）、82%（9/11），可見(jiàn)各型均以Type 0～Ⅱ型為主，其中SiewertⅠ型中，Type 0～Ⅱa型占57%（8/14）最高，而在SiewertⅠ型及Ⅲ型中，Type 0 ～Ⅱc型最高［5］，各占58%（26/45）、55%（6/11），但Type 0～Ⅱ各型在GEJ早癌各型中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.183）。

70處GEJ早期胃癌病灶在白光內(nèi)鏡下，病變色調(diào)發(fā)紅有53處（76%），病變色調(diào)發(fā)白有13處（19%），病變色調(diào)紅白相間有4處（16%）。有清晰的邊界有62處（89%）和表面不規(guī)則有57處（81%），有粗顆粒、小結(jié)節(jié)狀粗糙不平表面的有53處（76%），自發(fā)性出血有24處（34%）?？梢?jiàn)清晰的邊界和表面不規(guī)則為最顯著的特征，而色調(diào)變化則以發(fā)紅為主，這些特征在Siewert各型中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.274）。

3 討論

GEJ位于管狀食管下端和喇叭形的胃近端，為食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮交界處。由于部位特殊且早期病變隱匿，在上消化道早癌中漏診率最高［9］。目前用于檢測(cè)GEJ早期病變的主要是結(jié)合電子染色放大技術(shù)，對(duì)白光胃鏡下可疑部位進(jìn)行有目標(biāo)觀(guān)察及活檢，因此內(nèi)鏡醫(yī)師首先應(yīng)掌握的是如何發(fā)現(xiàn)可疑病變。

大量文獻(xiàn)證實(shí)，GEJ癌與胃酸反流相關(guān)Barrett食管、幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的萎縮性胃炎、腸化相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)Barrett食管患者罹患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的30 ～ 40倍［10］，另外RUOL等［11］發(fā)現(xiàn)腸化是Barrett食管腺癌和賁門(mén)腺癌早期癌癌旁組織中普遍存在的現(xiàn)象。本研究中，Barrett食管在SiewertⅠ型比例最高（86%），而腸化在SiewertⅠ型中與其他型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示Barrett食管與SiewertⅠ型早癌有密切更為聯(lián)系，腸化亦參與其中?？赡苁且?yàn)殚L(zhǎng)期胃食管返流引起慢性食管炎，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸上皮化生，進(jìn)而出現(xiàn)Barrett食管，經(jīng)異型增生發(fā)展為癌。另在SiewertⅡ及Ⅲ型GEJ早癌中腸化比例分別為73%、82%，提示SiewertⅡ型及Ⅲ型病變與黏膜萎縮和腸上皮化生有關(guān)，可見(jiàn)腸化在GEJ早癌進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)SiewertⅠ型多發(fā)于右前壁及SiewertⅡ型多發(fā)于后壁。PECH 等［12］報(bào)道了48%的淺表Barrett食管腺癌（Barrett′s esophageal adeno?carcinoma，BEA）及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變位于于十二點(diǎn)和三點(diǎn)之間的右上象限，這個(gè)結(jié)果與本研究中SiewertⅠ型的病變分布區(qū)域非常相似。盛劍秋等［13-14］發(fā)現(xiàn)79%賁門(mén)胃底早癌位于后側(cè)壁，而我們的研究中雖然SiewertⅡ型及Ⅲ型后側(cè)壁所占比例較高，但僅Ⅱ型的部位分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外本研究發(fā)現(xiàn)Type 0～Ⅱ型病灶在Siewert各型早癌中所占比例最高達(dá)80%以上，是最常見(jiàn)的表面形態(tài)模式。清晰的邊界（占89%）及表面不規(guī)則（占81%）則是早期胃癌最顯著的特征。日本學(xué)者亦報(bào)道［15］，在普通白光內(nèi)鏡下，見(jiàn)到具有清晰的邊界及不規(guī)則的顏色、表面結(jié)構(gòu)是診斷早期胃癌最重要的指征。

因此在普通白光鏡下，發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)正鏡和翻轉(zhuǎn)鏡身仔細(xì)觀(guān)察賁門(mén)及賁門(mén)下區(qū)，旋鏡360度操作，不留盲區(qū)，重點(diǎn)觀(guān)測(cè)有Barrett食管、萎縮、腸化背景，GEJ口側(cè)的右前壁及賁門(mén)的后壁，尤其警惕Type 0～Ⅱ型病灶，如果發(fā)現(xiàn)黏膜血管、黏膜模式突然變化，這種變化包括明確的病變邊界，輕微的顏色變化、不規(guī)則的表面、病變表面粗顆粒、小結(jié)節(jié)狀粗糙不平，胃鏡先端附著透明帽對(duì)病灶粘膜細(xì)微結(jié)構(gòu)再進(jìn)行細(xì)查、活檢。了解并重視上述特點(diǎn)的觀(guān)察將有助于提高GEJ早癌的檢出率。這對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師有指導(dǎo)意義，目前本研究中因病例數(shù)有限，可能有一定的局限性。

參考文獻(xiàn)

［1］GODA K，SINGH R，ODA I，et al.Current status of endoscop?ic diagnosis and treatment of superficial Barrett′s adenocarcino?ma in Asia?Pacific［J］.Dig Endosc，2013，25（Suppl 2）：146?150.

［2］PENG J J，XIAO P，XU J B，et al.Clinicopathological fea?tures and trend changes of gastric carcinoma in Southern China［J］.World J Gastroenterol，2014，20（15）：4401?4406.

［3］KENSHI YAO，NORIYA UEDO，MANABU MUTO，et al.De?velopment of an e?learning system for teaching endoscopists how to diagnose early gastric cancer：basic principles for improving early detection［J］.Gastric Cancer，2017，20（Suppl 1）：28?38.

［4］GOTODA T，UEDO N，YOSHINAGA S，et al.Basic princi?ples and practice of gastric cancer screening using high?defini?tion white?light gastroscopy：Eyes can only see what the brain knows［J］.Dig Endosc，2016，28（Suppl 1）：2?15.

［5］JEONG SH，AN J，KWON KA，et al.Predictive risk factors associated with synchronous multiple early gastric cancer［J］.Medicine（Baltimore），2017，96（26）：e7088.

［6］楊慧珍，張立瑋.食管胃結(jié)合部癌前病變和早期癌的研究進(jìn)展［J］，中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（1）：136?140.

［7］SIEWERT J R，TEIN H J.Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction［J］.Br J Surg，1998，85（11）：1457?1459.

［8］謝靜，方軍，金木蘭.胃癌病理分型研究進(jìn)展［J］，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34（6）：626?630.

［9］REN W，YU J，ZHANG Z M，et al.Missed diagnosis of early gastric cancer or high?grade intraepithelial neoplasia［J］.World J Gastroenterol，2013，19（13）：2092?2096.

［10］ 孔凡揚(yáng)，李兆申.Barrett食管和食管腺癌［J］，國(guó)際消化病雜志，2015，35（6）：375?389.

［11］ RUOL A，PARENTI A，ZANINOTTO G，et al.Intestinal Meta?plasia Is the Probable Common Precursor of Adenocarcinoma in Barrett Esophagus and Adenocarcinoma of the Gastric Cardia［J］.Cancer，2000，88（11）：2520?2528.

［12］ PECH O，GOSSNER L，MANNER H，et al.Prospective evalu?ation of the macroscopic types and location of early Barrett′s neoplasia in 380 lesions［J］.Endoscopy，2007，39（7）：588?593.

［13］ 陶玉榮，李?lèi)?ài)琴，盛劍秋，等.早期胃癌130例的白光內(nèi)鏡下特征分析［J］.中華消化雜志，2015，35（3）：165?168.

［14］ 喻楊，金鵬，楊浪，等.早期胃癌的內(nèi)鏡下特征分析［J］中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，32（22）：723?727.

［15］ YAO K.The endoscopic diagnosis of early gastric cancer［J］.Ann Gastroenterol，2013，26（1）：11?22.