方子文 方萬強 付春利 關(guān)子潮 阮玲玲

（開平市中心醫(yī)院腫瘤外科，廣東 開平 529300）

醫(yī)學(xué)的臨床實踐性強，基礎(chǔ)理論寬廣，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多為：理論聯(lián)系實踐的教學(xué)模式，被普遍應(yīng)用在整個醫(yī)學(xué)教育的過程中。腫瘤外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中涉及范圍最為寬廣的一門學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜、病種復(fù)雜，另外，由于該學(xué)科的手術(shù)的復(fù)雜性、難度大，其臨床實踐的教學(xué)難度也大大增加，往往使學(xué)生對該學(xué)科的接受與理解程度相對其他醫(yī)學(xué)學(xué)科要差。而在目前很多教學(xué)醫(yī)院里，因為沒有專門設(shè)立的腫瘤外科科室，使其相關(guān)知識的教學(xué)內(nèi)容安排中，課時偏少，且各論的腫瘤教學(xué)往往被安排在不同的學(xué)科，沒有統(tǒng)一的授課及歸類，使學(xué)生及年輕醫(yī)師對該學(xué)科的認(rèn)識、熟悉、掌握的難度大大增加。既往的傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法已明顯不適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)發(fā)展的教學(xué)要求，是否需要對傳統(tǒng)的教學(xué)進(jìn)行改革？該如何去建立適合現(xiàn)代腫瘤外科發(fā)展的先進(jìn)的教學(xué)模式？已成為現(xiàn)在腫瘤外科教師必須要去思考的重要問題。

SP教學(xué)模式（標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬患者），是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。在我們的這種聯(lián)合教學(xué)模式中，主要應(yīng)用于一些臨床上較少見的病例教學(xué)上。PBL的教學(xué)法，是一種以問題為核心，以解答問題為驅(qū)動力，以分組學(xué)習(xí)討論及相互交流為手段的教學(xué)模式，在我們的聯(lián)合教學(xué)模式中，主要的目的在開闊學(xué)生的臨床思維及臨床診治能力。CBL教學(xué)法，是以典型病例討論為內(nèi)容使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，從而對疾病的診治有充分認(rèn)識和理解。我們采用該教學(xué)法的主要目的就在于提高學(xué)生基礎(chǔ)知識與臨床實際工作結(jié)合的能力，提高年輕醫(yī)師的臨床操作技能。多媒體的教學(xué)模式，能將幫助我們將腫瘤外科學(xué)中抽象的內(nèi)容通過等多媒體技術(shù)來形象化，容易激發(fā)學(xué)生的興奮性、調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)的效果[1-4]。為避免學(xué)生在腫瘤外科學(xué)的學(xué)習(xí)過程中死記硬背書本知識，更好地激發(fā)學(xué)生、年輕的腫瘤外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)興奮性，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，大大提高教學(xué)效果，我們設(shè)計了該項多項元化聯(lián)合的教學(xué)模式，靈活運用SP、PBL、CBL、多媒體的教學(xué)模式，針對不同系統(tǒng)的腫瘤教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計，為這項困難的教學(xué)內(nèi)容帶來更好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇：2014年6月至2016年3月，對111名于我科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的臨床見、實習(xí)醫(yī)師、新進(jìn)醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師隨機劃分為實驗組和對照組。實驗組采用多元化聯(lián)合的教學(xué)模式教學(xué)法（n=56），對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法（n=55），兩組醫(yī)師的年齡、性別、入科成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法：對照組：用傳統(tǒng)的教學(xué)法，由固定的帶教老師傳授基礎(chǔ)理論及帶教臨床操作，以每組為單位（1～6人），先由帶教老師講授每種腫瘤的相關(guān)基礎(chǔ)知識及涉及到的手術(shù)方式與相關(guān)手術(shù)操作，然后由帶教老師示范實際的臨床操作，參與學(xué)習(xí)的醫(yī)師協(xié)助完成操作，最后帶教老師集中臨床總結(jié)。實驗組：采用多元化的教學(xué)模式教學(xué)法，具體如下：①設(shè)計（臨床病例的選擇）：精挑細(xì)選，盡量選擇典型的病例，如遇到病例缺乏患者少見的教學(xué)病例，我們將模擬患者，模擬的患者以中年資的腫瘤外科醫(yī)師擔(dān)任。②備課：帶教老師在授課前針對不同的病種，制定多媒體的PPT教學(xué)課件，其內(nèi)容包含了基礎(chǔ)理論，重點的解剖學(xué)知識，臨床操作視頻等。③鋪墊（授課前提出問題）：與將要授課的各個系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)的問題，包括基礎(chǔ)知識，相關(guān)臨床操作要點，最新的治療進(jìn)展。④啟發(fā)：要求學(xué)生在正式的授課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，運用各種手段自行查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，初步熟悉將要授課的內(nèi)容，了解相應(yīng)的手術(shù)操作規(guī)范及要點。⑤授課：分組、按教學(xué)的進(jìn)度進(jìn)行討論、總結(jié)：a.第一階段的小組討論（在病房進(jìn)行臨床查房）：授課老師提出問題：包括疾病的診斷、治療、手術(shù)操作、該疾病相關(guān)涉及的基礎(chǔ)知識及最新進(jìn)展，先由實驗組的各醫(yī)師按照實習(xí)醫(yī)師，輪科醫(yī)師，規(guī)培醫(yī)師分等級的匯報與分析、討論。b.第二階段的小組討論（在教研室進(jìn)行授課）：帶教老師集中分析各醫(yī)師回答問題的對錯與否，然后進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)，再通過多媒體的影像學(xué)資料及解剖模型講解，加深各年輕醫(yī)師對該系統(tǒng)腫瘤疾病的深入理解。c.授課時第三階段（病房、手術(shù)室中進(jìn)行臨床操作的示范）：帶領(lǐng)各位年輕醫(yī)師進(jìn)行實際的臨床手術(shù)操作，在手術(shù)過程中結(jié)合提問的問題再一次進(jìn)行講解。d.授課時第四階段（在教研室進(jìn)行教學(xué)總結(jié)）：進(jìn)行具體的臨床操作后，帶教老師再進(jìn)行一次簡短的分析與總結(jié)。

1.3 評價方法：①理論考核：輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行，隨機抽取試題，主要考查實際的理論掌握情況；②操作考核：由帶教老師擔(dān)任一助的情況下，兩組所有的醫(yī)師均完成相同的臨床操作（例如腹腔、胸腔的穿刺抽液術(shù)或者體表腫物的切除術(shù)），以便了解各年輕醫(yī)師對解剖及臨床操作的熟悉程度；③問卷調(diào)查：對兩組所有醫(yī)師進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，分別統(tǒng)計對每項問題持肯定或否定態(tài)度的人數(shù)，棄權(quán)或態(tài)度不明確的記為其他。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核情況比較采用t檢驗，問卷調(diào)查結(jié)果比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實驗組理論考核成績?yōu)椋?2.35±2.5）分，對照組為（82.5±3.5）分，二者比較有統(tǒng)計學(xué)差異 （t=3.86，P＜0.05）；理論考核成績：實驗組理論考核成績?yōu)椋?6.28±7.36）分，對照組為（87.32±9.45）分，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.97，P=0.33）。實驗組操作考核成績?yōu)椋?6.5±2.5）分，對照組為（70.5±5.5）分，實驗組成績明顯優(yōu)于對照組成績（t=9.23，P＜0.05）；見表1。

表1 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核情況比較（±s，分）

表1 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核情況比較（±s，分）

理論考試：t=3.86，P＜0.05；操作考試：t=9.23，P＜0.05

組別 例數(shù) 理論考試(分) 操作考試(分)實驗組: 56 92.35±2.5 86.5±2.5對照組 55 82.5±3.5 70.5±5.5

2.2 實驗組對多元化的教學(xué)模式教學(xué)法持肯定態(tài)度的總?cè)藬?shù)為315例（93.75%），對照組對傳統(tǒng)教學(xué)法持肯定態(tài)度的總?cè)藬?shù)為170例（51.52%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=48.67，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果

3 討 論

國際上的先進(jìn)教學(xué)模式，不僅重視對相關(guān)基本理論、概念的教授，而且講究在教學(xué)中教學(xué)方式的靈活性、科學(xué)性、有效性和個性化，更重視對學(xué)生所學(xué)知識的歸納、總結(jié)和科學(xué)的創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)。所以，在腫瘤外科學(xué)這門多專業(yè)，內(nèi)容廣泛的臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，我們應(yīng)本著以學(xué)生為中心的前提，靈活采用不同的教學(xué)模式，互補其短，相得益彰，才能讓年輕的醫(yī)師更加容易理解和接受該門學(xué)科，才更有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、主動學(xué)習(xí)能力和臨床動手能力。

任何一項單一的教學(xué)模式，在復(fù)雜學(xué)科的教學(xué)過程中，肯定會顯示出其不足之處，如何去彌補這些不足之處，就需要我們對現(xiàn)有的教學(xué)模式進(jìn)行改革，而教學(xué)模式的改革，應(yīng)該是科學(xué)、綜合、全面的。根據(jù)對既往腫瘤外科教學(xué)經(jīng)驗的總結(jié)，雖然PBL、SP、CBL及多媒體教學(xué)的模式各自有自己的優(yōu)勢，但在實際的腫瘤外科學(xué)教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)，如果單獨應(yīng)用其中的一個教學(xué)模式，不足之處還是比較明顯的：單獨應(yīng)用PBL教學(xué)模式，往往因為該學(xué)科所涉及的知識廣泛，學(xué)生就會減低了學(xué)習(xí)的興趣，達(dá)不到有效的預(yù)習(xí)效果。單獨應(yīng)用SP教學(xué)模式，由于在實際的臨床工作中，腫瘤患者往往合并了其他相關(guān)的復(fù)合癥狀，會使剛剛接觸的年輕醫(yī)師難以分辨，診斷不清，增加了模擬及學(xué)習(xí)的難度。CBL教學(xué)模式，則是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法，雖然適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，但遇到涉及面廣的腫瘤學(xué)疾病，往往無法單單從一個病例身上表述出該系統(tǒng)腫瘤的全面知識理論，使同學(xué)們對腫瘤外科的認(rèn)知更加抽象。如果同時結(jié)合多媒體的教學(xué)模式，通過多變的畫面、圖文并茂的表達(dá)，會更容易激發(fā)學(xué)生的興奮性，有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，加深學(xué)生對該內(nèi)容的認(rèn)識和記憶，將大大提高教學(xué)效果。所以，對于腫瘤外科這門涉及內(nèi)容寬廣的學(xué)科，單一的傳統(tǒng)教學(xué)模式，往往不會起到很好的教學(xué)效果，只有根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，靈活的聯(lián)合使用多種教學(xué)模式，才會達(dá)到讓學(xué)生易于理解，容易接受的教學(xué)效果。

我們認(rèn)為，隨著教學(xué)方式的變革，考核方式也應(yīng)隨之進(jìn)行相應(yīng)的改革。我們不應(yīng)該單單以試卷為準(zhǔn)，而應(yīng)從多方面評估學(xué)生的綜合能力。我們的多元化聯(lián)合的教學(xué)模式教學(xué)法，注重的是學(xué)生的臨床分析能力、解決問題能力、外科臨床技能的培育、臨床創(chuàng)新的能力培養(yǎng)。我們采用的綜合評估應(yīng)包括了：常規(guī)的試卷基礎(chǔ)理論、考試小組討論的表現(xiàn)、病例報告、臨床見習(xí)期的學(xué)習(xí)記錄、臨床操作能力的考核等。該教學(xué)模式無論是教學(xué)或者考核上，都是科學(xué)和高效的。

綜上所述，多元化的教學(xué)模式在腫瘤外科的教學(xué)過程中，以其科學(xué)、形象、高效、全面的表現(xiàn)給傳統(tǒng)的教學(xué)帶來了全新的變化，更為現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)生所接受。該教學(xué)模式不但能克服傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性，更能鞏固學(xué)生的專業(yè)知識，完善知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)臨床思維及動手能力，提高教學(xué)效果。

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