越太遷，祝 捷，鄧澤虎（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院400050）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見結(jié)石類型，占膽結(jié)石病例的5.29%。其發(fā)病與現(xiàn)代生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)。該病多表現(xiàn)為劇烈腹痛、發(fā)熱、伴或不伴黃疸，常反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者健康[1?2]。手術(shù)是治療該病的最徹底方法，但傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大，對膽總管結(jié)石位置、數(shù)量難以確定，無法準確評估膽總管系統(tǒng)的病理改變，因此，臨床療效不理想[3?4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽結(jié)石的首選術(shù)式，內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手術(shù)方法，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療已成為臨床手術(shù)治療的“金標準”，具有創(chuàng)傷小、取石率高、有效保留膽管完整性及生理功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[5]。本研究進一步分析了腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將2016年3月至2017年3月本院外科收治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用雙盲法前瞻性隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者中男16例，女29例；年齡36～72歲，平均（56.1±7.4）歲；病程3個月至7年。對照組患者中男18例，女 27例；年齡 33～75歲，平均（54.8±7.9）歲；病程 6個月至8年。所有患者均符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標準，經(jīng)B超及十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或膽總管明顯擴張，懷疑膽總管下端有結(jié)石；結(jié)石直徑0.3～2.6 cm；90例患者中單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石69例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 （1）符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標準；（2）膽總管直徑 0.5～2.5 cm.

1.1.3 排除標準 （1）急性重癥膽管炎；（2）既往有膽道手術(shù)史；（3）有手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù) 在局部麻醉或全身麻醉下插入十二指腸鏡到十二指腸降部，行膽管插管，注入38%泛影葡胺造影劑進行膽管造影，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)，了解膽總管及結(jié)石數(shù)量、大小及分布，將電切刀深插入膽總管，于乳頭11：00～13：00點范圍切開Oddi括約肌10～25 mm，使用內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，較大結(jié)石先行機械碎石，取完結(jié)石后常規(guī)沖洗膽管。術(shù)后24～72 h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)，患者取頭低足高位，全身麻醉后采用三孔法，分離膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈及膽囊頸管，剝離膽囊，取出膽囊后關(guān)閉操作孔[6]。

表1 兩組患者各項手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組患者各項手術(shù)指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組住院費用（元）8 965.0±534.0a 1 1243.0±496.0 n 45 45手術(shù)時間（min）106.2±15.8a 138.7±22.3術(shù)中出血量（mL）30.4±5..5a 94.3±11.4術(shù)后排氣時間（d）1.8±0.7a 2.7±1.1術(shù)后禁食時間（d）1.7±0.4a 3.6±0.6住院時間（d）4.5±1.2a 7.2±2.0

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

1.2.1.2 傳統(tǒng)開腹手術(shù) 行開腹探查T管引流術(shù)，于右上腹腹直肌處做縱向切口，首先切除膽囊，再切開膽總管前壁，取出結(jié)石，探查無結(jié)石殘留后留置T管引流，縫合膽總管，留置引流管，關(guān)閉腹腔[7]。

1.2.2 觀察指標[8]術(shù)后復(fù)查B超，統(tǒng)計一次性結(jié)石清除率；記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間、住院時間、住院費用等手術(shù)指標；觀察有無膽道逆行感染、膽漏、膽道出血、腸梗阻、殘余結(jié)石、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一次性結(jié)石清除率比較 觀察組患者中一次性清除結(jié)石44例（97.78%），行二次取石術(shù)1例；對照組患者中一次性清除結(jié)石38例（84.44%），行二次取石術(shù)7例。觀察組患者一次性結(jié)石清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.939，P＜0.05）。

2.2 兩組患者各項手術(shù)指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間、住院時間、住院費用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后膽道逆行感染、膽漏、膽道出血、腸梗阻、殘余結(jié)石、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最佳治療方法是手術(shù)探查膽總管聯(lián)合膽囊切除治療。常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長，對其他臟器影響較大，術(shù)后易發(fā)生諸多并發(fā)癥，既增加了手術(shù)風(fēng)險，又不利于療效的發(fā)揮。

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為臨床治療膽結(jié)石的“金標準”，但單純應(yīng)用腹腔鏡需行T管引流，而腹腔鏡手術(shù)形成的竇道時間長，術(shù)后帶管時間更長，易造成膽汁外流等生理功能紊亂，增加術(shù)后感染率。若術(shù)中不放置T管引流，行膽總管一期縫合，可因未行膽道減壓而發(fā)生膽漏、膽管炎、胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥，同時，易造成術(shù)后膽管狹窄，導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)作，且患者若存在十二指腸乳頭部炎性狹窄也不能及時解決。

內(nèi)鏡是公認的治療膽胰管開口部疾病安全、效優(yōu)的方法，通過切開Oddi括約肌，擴大十二指腸乳頭開口，取出結(jié)石或使結(jié)石自然排出，適應(yīng)證廣，對膽管擴張與否無特殊要求。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療有效保證了膽道完整性，無需放置T管引流，不切開膽總管，符合微創(chuàng)治療的要求。因此，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡及內(nèi)鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)療法越來越受到臨床關(guān)注。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床在腹腔鏡及內(nèi)鏡的應(yīng)用方面日益成熟，該技術(shù)優(yōu)勢明顯：（1）創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，下床活動時間及住院時間均明顯縮短，減少了患者痛苦。（2）對腹腔內(nèi)臟器影響較小，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)較快，不易發(fā)生腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥。（3）對糖尿病及肥胖患者更為適用，不易發(fā)生脂肪液化及切口感染，無需行膽總管切開及放置T管，降低了膽總管狹窄發(fā)生率，也降低了并發(fā)癥發(fā)生率[9]。（4）先行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可將未清除干凈的結(jié)石通過膽道鏡在腹腔鏡引導(dǎo)下探查將結(jié)石完全取凈，降低了殘留結(jié)石率，也降低了二次手術(shù)率[10]。若膽管探查取石失敗，結(jié)石直徑超過10 mm、多發(fā)結(jié)石、堆積緊密者，且膽總管直徑超過7 mm可行膽總管切開取石術(shù)。但腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療也存在一定缺陷，由于需切開Oddi乳頭括約肌，易發(fā)生胰腺炎、膽道逆行感染等并發(fā)癥[11]。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)適于膽總管結(jié)石數(shù)量較少、直徑較小或膽總管內(nèi)有蛔蟲者，且年老體弱、懼怕行開腹手術(shù)者。但對食管狹窄、幽門梗阻者內(nèi)鏡無法通過則為手術(shù)禁忌證，另外，如合并嚴重心、肺疾病不能耐受內(nèi)鏡者、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管狹窄者、膽結(jié)石直徑超過1.5 cm者、膽囊三角嚴重粘連者也為手術(shù)禁忌證。臨床醫(yī)生需分清腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，對無法實行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)者果斷行開腹手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者一次性結(jié)石清除率明顯高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間、住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步表明腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效確切，結(jié)石清除率高，術(shù)后恢復(fù)快。本研究中，觀察組患者術(shù)后膽道逆行感染、膽漏、膽道出血、腸梗阻、殘余結(jié)石、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，最為常見的是急性胰腺炎，主要由于插管過程中造成的胰管損傷和水腫所致；其次為腸鏡造影壓力過大，胰管反復(fù)顯影造成；再者為術(shù)中胰管引流障礙或內(nèi)鏡污染使腸內(nèi)細菌位移。本研究中并發(fā)急性胰腺炎患者均為輕型，經(jīng)對癥抑制胰酶分泌、抗炎、解痙等治療后均痊愈。膽道逆行感染也是常見并發(fā)癥，內(nèi)鏡取石后乳頭開口部水腫，膽管內(nèi)壓力增高，加之腸道內(nèi)細菌進入膽管所致。本研究中并發(fā)膽道逆行感染患者均經(jīng)對癥、抗感染處理后痊愈。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石切實有效，是一種安全、高效、可行的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，減少了住院時間及住院費用，值得在臨床推廣使用。但考慮到這2種術(shù)式對術(shù)者要求較高，且需昂貴的設(shè)備，較難在基層醫(yī)院開展，因此，術(shù)前必須綜合考慮患者情況、術(shù)者能力及醫(yī)療設(shè)備情況而采取最為適宜的手術(shù)方式。

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