張日沅，徐賢綢，王盈盈（平陽縣人民醫(yī)院普外科，浙江溫州325400）

在傳統(tǒng)的以講授為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）中學(xué)生片面地接受授課教師的講解，對疾病的學(xué)習(xí)缺乏相應(yīng)的自學(xué)能力，已不能滿足醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)際要求[1]。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法相對于LBL，在提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維模式、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識等方面均具有很大的優(yōu)勢[2?3]。本研究對2013、2014級實(shí)習(xí)生在普外科實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)的教學(xué)效果進(jìn)行了評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月至2015年6月本院2013、2014級進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科學(xué)生72人作為研究對象，其中男32人，女40人。所有研究對象均簽署協(xié)議書，均自愿同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 分組 2013、2014級學(xué)生以3人實(shí)習(xí)小組為單元，按單雙號隨機(jī)分為PBL組和LBL組，每組36人。每周實(shí)習(xí)2學(xué)時(shí)，進(jìn)行2次技能指導(dǎo)課。

1.2.2 教學(xué)方法

1.2.2.1 PBL組 學(xué)生入科后統(tǒng)一進(jìn)行理論知識考試，初步了解其普外科基礎(chǔ)知識的掌握程度。選取具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱、具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)且具有一定PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師為帶教組教師。病例選擇以臨床實(shí)踐為主，基本上是仍在住院的患者。完善每例教學(xué)病例的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料，有些也可有視頻資料等。上課前1周，帶教教師給每名學(xué)生分別布置1個(gè)或數(shù)個(gè)問題，給予其充分的時(shí)間復(fù)習(xí)課本知識及上網(wǎng)查找文獻(xiàn)資料。如急腹癥是普外科教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是腹痛的診斷和鑒別診斷，關(guān)系到治療和預(yù)后。提出問題為急腹癥屬內(nèi)科疾病還是外科疾??？是否危及生命？需要進(jìn)行何種檢查以確診？需保守治療還是給予手術(shù)干預(yù)？在教學(xué)過程中教師引導(dǎo)每名學(xué)生積極參加集體討論，以問題為關(guān)鍵，不斷深入討論，這樣既增加了學(xué)生之間的交流，又有利于其溝通與表達(dá)能力的提高。學(xué)習(xí)過程中帶教教師基本以傾聽學(xué)生的討論為主，遇到討論偏題時(shí)引導(dǎo)學(xué)生對一些關(guān)鍵或重點(diǎn)問題進(jìn)行討論，必要時(shí)針對提出的問題進(jìn)行解釋、補(bǔ)充，最后指出學(xué)生討論過程中存在的不足并簡單進(jìn)行總結(jié)。討論過程中教師飾演“促進(jìn)者”的角色而不是“知識傳授者”，始終創(chuàng)建平等、和諧的學(xué)習(xí)及討論氛圍。最后讓學(xué)生對自己的結(jié)論進(jìn)行最后的整理，集合同一小組實(shí)習(xí)生的意見，提交結(jié)論，并借助幻燈片方式進(jìn)行匯報(bào)、總結(jié)。

1.2.2.2 LBL組 學(xué)生入科后同樣先進(jìn)行入科理論知識考試，由2名以上具有高、中級專業(yè)技術(shù)職稱的骨干教師協(xié)助教學(xué)，配備多媒體工具，依照實(shí)習(xí)大綱以傳統(tǒng)的小班方式進(jìn)行臨床教學(xué)。

1.2.3 教學(xué)效果評價(jià) 兩組學(xué)生出科時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行出科考試，評價(jià)教學(xué)效果。

1.2.4 問卷調(diào)查 兩組學(xué)生教學(xué)結(jié)束后要求每名學(xué)生獨(dú)立填寫1份調(diào)查問卷，評價(jià)學(xué)生對教學(xué)的滿意度。共發(fā)放問卷表72份，實(shí)際收回72份，回收率為100.0%。調(diào)查問卷包括5個(gè)方面內(nèi)容，即提高學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性、提高自學(xué)能力、提高分析歸納能力、提高語言表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)合作意識。采用5分法的李克特量表評分，即完全同意計(jì)5分，同意計(jì)4分，不確定計(jì)3分，不同意計(jì)2分，完全不同意計(jì)1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較 兩組學(xué)生入科理論知識考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PBL組學(xué)生出科考核成績的綜合分析題、基本技能得分及總分均明顯高于LBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組學(xué)生出科考核成績的理論分析題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（±s，分）

注：?表示無此項(xiàng)

組別PBL組LBL組出科考核n 入科考核75.43±3.55 74.33±4.77 0.301 0.764基本技能16.22±5.6l 10.61±6.86 2.321 0.025 36 36 t P? ?總分85.53±5.77 80.55±5.85 2.178 0.039理論分析題44.34±4.07 45.55±3.18 0.415 0.664綜合分析題24.96±2.69 21.07±3.69 2.696 0.012

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度比較 PBL組學(xué)生對教學(xué)的滿意度明顯高于LBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度比較（±s，分）

調(diào)查內(nèi)容提高學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性提高自學(xué)能力提高分析歸納能力提高語言表達(dá)能力提高團(tuán)隊(duì)合作意識PBL組（n=36）4.41±0.75 4.52±0.58 4.03±0.09 4.13±0.80 4.09±0.92 LBL組（n=36）3.76±0.86 4.05±0.86 3.41±1.02 3.47±0.89 3.45±1.01 t P 4.08 3.88 4.60 2.26 4.54 0.00 0.00 0.00 0.04 0.00

3 討 論

PBL教學(xué)法是1969年首次由美國神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS報(bào)道，并正式引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[4]。LBL教學(xué)法以教師為教學(xué)活動(dòng)的主體，限制了學(xué)生的主動(dòng)性，且由于教學(xué)時(shí)間不足，教學(xué)內(nèi)容受到限制。有研究表明，在PBL教學(xué)法中學(xué)生對自身、教師及課程的評價(jià)均較高[5?7]。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法比較，PBL教學(xué)法能較大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生的臨床思維能力，提高靈活應(yīng)用理論知識分析和解決問題的綜合能力[8?10]。所以，國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)提出了PBL教學(xué)法符合臨床醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)需求，能達(dá)到培訓(xùn)臨床醫(yī)生的目標(biāo)[11]。

PBL教學(xué)法以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)主體，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)及課堂討論能促進(jìn)其主動(dòng)思考。在教學(xué)過程中學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)過渡到主動(dòng)學(xué)習(xí)，其自學(xué)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力均得到大幅提升[12]。本研究結(jié)果顯示，與LBL組比較，PBL組學(xué)生在理論測試中主觀題（綜合分析、基本技能）及總成績均顯著高于LBL法。但兩組學(xué)生理論分析題成績相當(dāng)，表明PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生對臨床知識重點(diǎn)、難點(diǎn)掌握方面差異不大。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法可能不會顯著地影響知識得分，但可顯著提高知識保留率[13]。

學(xué)生對課程教學(xué)的評價(jià)是被強(qiáng)烈推薦作為教學(xué)過程的一部分。然而，學(xué)生滿意度對教學(xué)方法的評價(jià)在普外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的研究甚少。本研究結(jié)果顯示，學(xué)生對PBL教學(xué)法的滿意度高于LBL教學(xué)法，本研究還評估了滿意的其他認(rèn)知領(lǐng)域，如學(xué)習(xí)和理解、興趣和動(dòng)機(jī)、培養(yǎng)自己的個(gè)人能力和信心獲得。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在提高學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性、提高自學(xué)能力、提高分析歸納能力、提高語言表達(dá)能力和提高團(tuán)隊(duì)合作意識方面，PBL教學(xué)法顯著優(yōu)于LBL組。

綜上所述，PBL教學(xué)方法能訓(xùn)練學(xué)生如何查閱相關(guān)文獻(xiàn)、使用網(wǎng)絡(luò)資源等方法來綜合分析、解決普外科的臨床實(shí)際病例。PBL教學(xué)法也能幫助學(xué)生結(jié)合已有的臨床知識探索臨床工作中所涉及的隱藏知識，同時(shí)，也培養(yǎng)了一些重要的臨床能力，如自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、醫(yī)患交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等，這些均極大地提高了學(xué)生對該教學(xué)方法的滿意度。但PBL教學(xué)中也存在某些問題和不足之處，如學(xué)生對LBL教學(xué)法仍存在依賴的問題，部分學(xué)生自學(xué)能力較差，以及性格內(nèi)向、教學(xué)過程中發(fā)言較少的問題，如何建立一支豐富經(jīng)驗(yàn)的PBL教學(xué)教師隊(duì)伍的問題等。這些問題均尚需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索，促使PBL教學(xué)法成為更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)模式。

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