曹克勇，許碧華，唐 霽，馮玉勤，廖家喜（天府礦務局職工總醫(yī)院精神科，重慶400704）

抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙，因其患病率、復發(fā)率、自殺率高給患者及家庭和社會帶來沉重負擔[1]。據(jù)相關研究結(jié)果顯示，全球抑郁癥患者數(shù)量不少于3億，美國成年人終生患病率高達16.5%[2]，其中難治性抑郁癥占20.0%～40.0%[3]。在治療抑郁癥的療效方面，盡管有越來越多的不同作用機制的抗抑郁藥相繼問世，但仍有許多患者對現(xiàn)有的藥物治療效果差，且存在不同程度的藥物不良反應，而該部分患者成為難治性抑郁癥。認知行為療法通過改變患者思維、行為而達到消除不良情緒和行為、緩解抑郁癥狀的目的，本研究探討了該療法聯(lián)合抗抑郁治療難治性抑郁癥的輔助療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年3月至2017年4月本院收治的完整隨訪2個月以上的難治性抑郁癥患者86例作為研究對象。隨機分為觀察組和對照組，每組43例。

1.1.2 納入標準 （1）符合國際疾病分類?10精神與行為障礙分類抑郁發(fā)作的診斷標準；（2）漢密爾頓抑郁量表?17（HAMD?17）評分大于或等于 17 分；（3）經(jīng) 2 種不同作用機制抗抑郁藥足量、足療程治療癥狀無緩解；（4）對本研究知情同意。

1.1.3 排除標準 （1）既往給予文法拉辛和奧氮平治療效果不明顯；（2）神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，嚴重肝腎功能不全；（3）精神活性藥品依賴。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予文拉法辛（成都康弘藥業(yè)集團，批號：H20070269）75～225 mg/d，奧氮平（江蘇豪森藥業(yè)，批號：H20052688）起始劑量為每晚2.5 mg，根據(jù)患者病情及耐受情況增加劑量，最高不超過10 mg。觀察組在給予文拉法辛和奧氮平治療基礎上聯(lián)合認知行為療法治療，具體方法如下：（1）與患者溝通，了解相關癥狀，明確問題所在，向患者說明認知行為療法的方式、理論，使其建立信心；（2）指導并訓練患者對扭曲的思維方式進行鑒別分類；（3）布置家庭作業(yè)；（4）識別和挑戰(zhàn)潛在假設，檢查個人圖式，評估圖式的影響，幫助患者發(fā)展出更現(xiàn)實的圖式和假設等。每周治療2次，每次 45～60 min。

1.2.2 療效判定標準 于治療前，治療后4、8周比較兩組患者HAMD?17評分，以判定療效，記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。按HAMD?17評分判定療效，減分率大于或等于75%為痊愈，減分率為50%～＜75%為顯著進步，減分率為25%～＜50%為進步，減分率小于25%為無效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)）/可評價病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、抑郁癥病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者治療前，治療后4、8周HAMD?17評分比較 兩組患者治療后第4、8周HAMD?17評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療前、治療后第4周HAMD?17評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后第8周HAMD?17評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者治療前，治療后4、8周HAMD?17評分比較

2.3 兩組患者療效比較 觀察組患者治療后第4周有效率為 27.9%（12/43），對照組為 16.3%（7/43），兩組患者有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.689，P=0.194）；觀察組患者治療后第8周有效率為86.0%（37/43），對照組為67.4%（29/43），觀察組患者有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.17，P=0.041）。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者中出現(xiàn)不良反應19例（44.2%），對照組患者中出現(xiàn)不良反應23例（53.5%），均于治療初期出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理后未對治療造成影響。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.745，P=0.388）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

難治性抑郁癥已成為臨床治療難點，目前，主要治療方法為選用增效劑、聯(lián)合用藥、聯(lián)合物理治療、聯(lián)合心理認知療法等，無論哪種治療方法仍以抗抑郁藥物治療為主。

文拉法辛是一種去甲腎上腺素和5?羥色胺（5?HT）雙回收阻滯劑，對抑郁癥具有較好的療效，但治療難治性抑郁癥療效仍不理想。有研究表明，抗精神病藥物作用于中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體D1或D4及促進葉皮層多巴胺及去甲腎上腺素的釋放，阻斷5?HT2A和5?HT2C受體，獲得改善消極、抑郁、焦慮情緒的協(xié)同作用[4]。抑郁患者加用第2代抗精神病藥物能顯著提高有效率和緩解率[5]。本研究結(jié)果顯示，文拉法辛聯(lián)合第2代抗精神病藥物——奧氮平治療難治性抑郁癥獲得了較好的療效，治療后第4、8周HAMD?17評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后第4、8周有效率分別為16.3%、67.4%，提示對患者的治療必須足量、足療程才能達到更好的療效。

心理治療作為抑郁癥的輔助治療已得到公認，尤其是對難治性抑郁癥患者的心理治療必不可少。心理治療方法很多，其中認知行為治療應用最為廣泛[6]。

認知行為療法作為一種心理咨詢模式，發(fā)展于20世紀70年代，通過矯正技術不斷改變患者的錯誤認知和問題行為，使不良癥狀逐漸減輕乃至消失。目前，認知行為療法已廣泛用于失眠、焦慮、精神分裂癥、抑郁癥等精神性疾病的治療[7?10]，能幫助患者識別和改變認知歪曲，從而減輕或緩解患者抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，在文拉法辛和奧氮平治療基礎上聯(lián)合認知行為療法治療難治性抑郁癥患者具有較好的療效，治療后第4、8周HAMD?17評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后第4、8周有效率分別為27.9%、86.0%，且治療后第8周HAMD?17評分明顯低于對照組，有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明在抗抑郁藥物治療難治性抑郁癥基礎上聯(lián)合認知行為療法能取得更好的療效。而從表2可見，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

有研究表明，抗抑郁治療正逐步走向藥物與心理治療結(jié)合、藥物與物理治療結(jié)合的聯(lián)合治療模式[11]。本研究結(jié)果也表明，抗抑郁藥物聯(lián)合認知行為療法治療抑郁癥較單純藥物治療能取得更好的療效。

總之，在抗抑郁藥物基礎上聯(lián)合認知行為療法治療難治性抑郁癥具有較好的療效。

參考文獻

[1]李靜，許秀峰，王剛，等.難治性抑郁癥優(yōu)化治療方案的研究[J].中華精神科雜志，2009，42（1）：17?20.

[2]FERRARI AJ，CHARLSON FJ，NORMAN RE，et al.Burden of depres?sive disorders by country，sex，age，and year：findings from the global burden of disease study 2010[J].PLoS Med，2013，10（11）：e1001547.

[3]FRERE M，TEPPER J.Ketamine：Future Treatment For Unresponsive Depression?[J].Ir Med J，2016，109（8）：453.

[4]汪周兵，史家波，張長春，等.文拉法辛聯(lián)合喹硫平、奧氮平治療難治性抑郁癥的對照研究[J].國際精神病學雜志，2016，43（1）：28?30.

[5]李凌江，馬辛.中國抑郁障礙防治指南[M].2版.北京.中華醫(yī)學電子音像出版社，2015：88?91.

[6]岳秀寧，劉正福，葉蘭仙，等.難治性抑郁癥的治療進展[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2016，25（3）：280?284.

[7]盧海霞，李霞，韓櫻，等.認知行為療法對中國失眠患者睡眠質(zhì)量影響的 Meta 分析[J].中國老年學雜志，2017，37（3）：685?688.

[8]貢永寧.認知行為療法配合心理干預對精神分裂癥患者的康復效果[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（10）：1567?1568.

[9]王凱.國內(nèi)認知行為療法聯(lián)合藥物治療廣泛性焦慮療效的元分析[J].中國健康心理學雜志，2017，25（4）：481?485.

[10]王海艷，王建女.認知行為療法改善抑郁癥患者社會功能及自我接納的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2017，19（5）：889?890.

[11]瞿偉，谷珊珊.抑郁癥治療研究新進展[J].第三軍醫(yī)大學學報，2014，36（11）：1113?1117.