陶 陽，李 琦，夏 睿，廖繼春，褚志剛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016）

肺炎性假瘤是一種非特異性炎性增生性瘤樣病變，在臨床上并非少見，但因其常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或腫塊狀，需與肺部其他良、惡性腫瘤及局限性感染性病變鑒別。以往關(guān)于肺炎性假瘤影像學(xué)特征的報道中，成組的病例通常包括處于不同時期的病灶，影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，得出的結(jié)論似乎并不能為其診斷及鑒別診斷提供一個明確的思路[1?2]。慢性期炎性假瘤一般具有較明確的CT特征，通常表現(xiàn)為無癥狀的單發(fā)、圓形或類圓形、密度不均勻、邊界清楚的周圍型結(jié)節(jié)或腫塊[3]。而處于急性期的炎性假瘤因其CT表現(xiàn)多樣，術(shù)前確診較為困難，仍需進(jìn)一步對其影像學(xué)特點進(jìn)行總結(jié)。此外，隨著人們健康意識的提高及CT的普及，需診斷的急性期病灶將會越來越多見。本研究收集了經(jīng)病理學(xué)確診為急性期肺炎性假瘤患者的增強CT資料，著重分析了病灶本身及其周圍結(jié)構(gòu)改變，從臨床及病理學(xué)角度揭示和理解急性肺炎性假瘤病變的特征性，以期為其診斷及鑒別提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年7月至2015年7月本院收治的手術(shù)切除或經(jīng)皮肺活檢后病理學(xué)檢查證實為急性期肺炎性假瘤患者的增強CT資料。其中男53例，女 7例；年齡 32～82歲，平均（56±12）歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者的CT圖像質(zhì)量較差，不能用于分析；（2）病灶巨大，周圍結(jié)構(gòu)顯示不清。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 所有患者均先平掃后增強掃描，采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：電壓 120 kV，電流 250 mA，0.6 s/周，螺距 0.984，準(zhǔn)直0.625 mm。掃描范圍：胸廓入口水平至肋膈角下緣水平。增強掃描所用對比劑為碘帕醇（320 mgI/mL），1.35 mL/kg，采用高壓注射器以3.0 mL/s流率經(jīng)肘正中靜脈注入。掃描完成后以5 mm層厚重組，重組間隔為5 mm。于縱隔窗（窗寬 350～450 HU；窗位 20～40 HU）和肺窗（窗寬 1 200～1 600 HU；窗位?700～ ?500 HU）觀察病變本身及其周圍結(jié)構(gòu)改變。

1.2.2 CT檢查結(jié)果分析 由2名高年資影像學(xué)診斷醫(yī)生共同閱讀患者CT圖像，當(dāng)意見有分歧時經(jīng)討論后達(dá)成一致。CT觀察內(nèi)容包括以下幾個方面：（1）病變分布及位置，統(tǒng)計不同肺葉（左肺上、下葉及右肺上、中、下葉）內(nèi)病變的分布情，根據(jù)病變與鄰近胸膜的距離確定病變位置（胸膜下及非胸膜下），確定胸膜下病變?yōu)閷捇谆蛘?；?）病變形狀，將病變形態(tài)分為片團(tuán)狀（片狀、圓形、類圓形病灶直徑大于3 cm）、結(jié)節(jié)狀及不規(guī)則形3種類型；（3）病變邊緣，分為光滑或毛糙；（4）病灶大小=（病變長徑+短徑）/2；（5）病變周圍肺野改變，觀察肺野內(nèi)有無斑片、結(jié)節(jié)、條索等；（6）在CT平掃及增強各期分別測量病灶CT值，計算其強化峰值=增強掃描期最高CT值?平掃CT值，同時，在增強掃描圖像上確定病灶內(nèi)是否存在液化壞死區(qū)，了解壞死區(qū)邊界是否清晰及內(nèi)部有無積氣；（7）病變鄰近胸膜改變，根據(jù)胸膜增厚程度分為明顯、輕度及無胸膜增厚3種情況；（8）觀察患者兩側(cè)胸腔有無積液；（9）觀察肺門及縱隔淋巴結(jié)有無增大（肺門及縱隔淋巴結(jié)增大標(biāo)準(zhǔn)為其短徑大于1 cm）。

1.3 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計每例患者的臨床資料、實驗室檢查結(jié)果及各種CT表現(xiàn)特征。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床及實驗室檢查特點 60例患者中有吸煙史者 39 例（65.0%），吸煙指數(shù)為 40～1 800，平均（570±375），無吸煙史 21例（35%），7例女性患者均無吸煙史。臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽例48（80.0%），其次為咳痰[68.3%（41/60）]、痰中帶血[45.0%（27/60）]、胸痛[31.7%（19/60）]、發(fā)熱[23.3%（14/60）]。平均白細(xì)胞數(shù)為（[7.4±2.5）×109L?1]，白細(xì)胞數(shù)高于正常值5例。

2.2 病理檢查特點 切除的病理標(biāo)本主要為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊，位于肺周邊部位，病變間質(zhì)大量成纖維細(xì)胞增生及纖維化、玻璃樣及黏液樣變性、大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤、部分肺泡肉質(zhì)變、終末細(xì)支氣管增生、管腔擴張、管壁周圍多量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)間多核巨細(xì)胞及泡沫細(xì)胞、局部見微膿腫形成，提示病變主要處于急性期。切除的淋巴結(jié)病理學(xué)檢查均提示為反應(yīng)性增生。

2.3 CT表現(xiàn)特征 所有患者的病灶均為單發(fā)，病灶分布位置：左肺上葉14例（23.3%），下葉15例（25.0%）；右肺上葉16例（26.7%），中葉2例（3.3%），下葉13例（21.7%）。病灶位于胸膜下58例（96.7%），表現(xiàn)為寬基底54例（93.1%）。見圖1。病灶與胸膜之間存在距離2例（3.3%）。病變形狀：片團(tuán)狀49例（81.7%），結(jié)節(jié)狀7例（11.7%），不規(guī)則形4例（6.7%）。病灶大小為1.1～6.2 cm，平均（3.3±1.2）cm。病灶邊緣均不光滑，主要表現(xiàn)為模糊或毛糙。病變周圍肺野內(nèi)同時出現(xiàn)斑片和條索32例（53.3%）。見圖2。斑片及結(jié)節(jié)4例（6.7%），僅為小斑片 22例（36.7%），僅為條索2例（3.3%）。病灶平掃密度為 6～55 HU，平均（31±12）HU，增強掃描強化值為17～89 HU，平均（51±15）HU，其中 17～30 HU 3 例，＞30～40 HU 8 例，＞40～50 HU 19 例，＞50～60 HU 14 例，＞60 HU者 16例。病灶中未發(fā)現(xiàn)壞死區(qū) 24例（40.0%），發(fā)現(xiàn)邊界清晰的無強化壞死區(qū) 36例（60.0%），其中伴積氣16例（44.4%）。見圖3。病變鄰近胸膜明顯增厚33例（55.0%）。見圖2。輕度增厚25例（41.7%），無增厚 2例（3.3%）。合并胸腔積液 3例（5.0%），均為少量。肺門淋巴結(jié)增大12例（20.0%），縱隔淋巴結(jié)增大8例（13.3%）。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1 患者，男，59歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰血，吸煙指數(shù)600。CT掃描發(fā)現(xiàn)右肺中葉外側(cè)段胸膜下見一片團(tuán)狀高密度影與胸膜寬基底相連，邊緣不光滑，周圍肺野可見斑片模糊影，手術(shù)證實為炎性假瘤。見圖1。

圖1 CT表現(xiàn)為寬基底

2.4.2 病例2 患者，男，48歲。咳嗽、咳痰、痰血，吸煙指數(shù)400。CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺上葉前段胸膜下見一片團(tuán)狀高密度影，邊緣不光滑，周圍肺野可見斑片、條索影。見圖2。

圖2 CT表現(xiàn)為病變鄰近胸膜明顯增厚及周圍肺野內(nèi)同時出現(xiàn)斑片和條索影

2.4.3 病例3 患者，男，75歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰血，吸煙指數(shù)100。CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺下葉后基底段胸膜下見一團(tuán)塊影，平掃縱隔窗顯示病灶內(nèi)密度不均勻，中心可見小片狀稍低密度影伴點狀積氣。見圖3。

圖3 CT表現(xiàn)為小片狀稍低密度影伴點狀積氣

3 討 論

在臨床上，肺部單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊是非常常見的，其性質(zhì)可能是良性的，也可能是惡性的。對該類病變，術(shù)前確診十分重要，有助于恰當(dāng)選擇進(jìn)一步的治療措施。

除纖維支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺肺活檢等細(xì)胞病理學(xué)檢查外，非侵入性診斷方法隨著研究的深入日益受到重視。胸部CT掃描是目前最常用且有效的檢查方法之一，有助于確定病灶位置、顯示病灶特征及其周圍結(jié)構(gòu)改變。動態(tài)增強磁共振成像及彌散成像也有助定性診斷肺部單發(fā)病灶，但對患者的要求較高[4]。此外，18F?脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/CT掃描也能很好地預(yù)測孤立肺結(jié)節(jié)的良、惡性，但不具有特異性[5]。

肺炎性假瘤作為較常見的局限性良性病變，特別是處于急性期者，病灶的CT表現(xiàn)多樣，容易與周圍型肺癌等相混淆，因此，通過較大樣本的總結(jié)急性期肺炎性假瘤CT特征及診斷思路十分有必要。

本研究結(jié)果顯示，急性期炎性假瘤患者多為中老年男性，與KIM等[6]研究結(jié)果一致，且男性患者中吸煙者多見，由此推測，炎性假瘤的發(fā)病與患者吸煙情況可能具有一定的關(guān)系。此外，本組患者均有不同程度的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等，與以往研究結(jié)果類似[1?2，6?7]。雖然這些癥狀并無特異性，但周圍型肺癌病灶較小時通常不會引起明顯的臨床癥狀，因此，在對無特征的較小病灶鑒別診斷時要考慮到患者臨床表現(xiàn)的差異性。

肺炎性假瘤可發(fā)生在肺部任何部位，而本研究發(fā)現(xiàn)，病灶的分布具有一定的特征性，即絕大多數(shù)病灶位于胸膜下區(qū)并以寬基底與胸膜緊貼，與以往文獻(xiàn)報道一致[1]。這是因為肺部炎癥最常累及終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)，同時，炎癥滲出使鄰近肺小葉發(fā)生實變和不張，從而表現(xiàn)為胸膜下寬基底病變。而周圍型肺癌一般起源于遠(yuǎn)端的小支氣管，只有病灶生長到足夠大時才會與胸膜緊貼，但此時病灶與胸膜之間的角度往往呈銳角。此外，由于病灶鄰近胸膜易受炎癥累及，本研究中大部分病灶鄰近的胸膜出現(xiàn)不同程度的增厚，特別是較廣泛增厚具有一定的特征性，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[8]。而周圍型肺癌只有病灶侵犯胸膜時才會造成局限性增厚，明顯增厚者較為少見，相反，由于腫瘤內(nèi)間質(zhì)收縮造成的胸膜凹陷更為常見[9?10]。

急性期炎性假瘤因為增生通常表現(xiàn)為片團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀，由于周圍肺組織存在水腫和滲出，病灶表現(xiàn)為邊緣不光滑，鄰近肺野模糊不清。相反周圍型肺癌常表現(xiàn)為分葉狀，邊緣可見短毛刺，形態(tài)學(xué)上與炎性假瘤明顯不同。這些差異主要是因為腫瘤內(nèi)不同分化程度的腫瘤細(xì)胞存在生長速度的差異，同時，還合并腫瘤內(nèi)間質(zhì)收縮及周圍肺間質(zhì)浸潤[9，11?12]。以往有研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)炎性假瘤邊緣也可見毛刺，但均為較長或呈棘突樣的毛刺[13]。此外，周圍型肺癌周圍也可出現(xiàn)斑片或?qū)嵶冇?，提示阻塞性肺炎，但常分布于腫塊遠(yuǎn)端，稱為遠(yuǎn)端分布優(yōu)勢或不對稱分布。

本研究結(jié)果顯示，急性期炎性假瘤大部分強化明顯，平均強化值為（51±15）HU，這一發(fā)現(xiàn)與以往研究結(jié)果相似，提示其強化程度較周圍型肺癌顯著[14]。此外，在本組病例中60%病灶內(nèi)出現(xiàn)大小不等的、邊界清晰的壞死灶，部分內(nèi)伴積氣，也較具有特征性。這可能是因為肺部急性炎性病變通常會引起局部血管擴張及中心液化性壞死，因此，病變血供較為豐富，而局部組織壞死更為徹底[15]。相反，惡性腫瘤生長是一個相對緩慢的過程，且不斷有新生血管生成，腫瘤組織間質(zhì)變性較常見而局限性壞死少見，通常表現(xiàn)為不均勻強化，即使出現(xiàn)壞死性空洞，也常表現(xiàn)為偏心性、內(nèi)壁不光滑、可見壁結(jié)節(jié)等，具有與炎性假瘤壞死不同的特征[10]。

肺部炎癥會引起同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，但本組患者中肺門及縱隔淋巴結(jié)增大并不常見，這可能與炎性反應(yīng)局限化有一定的關(guān)系，同時，本組及先前研究[6]均發(fā)現(xiàn)炎性假瘤患者中血常規(guī)檢查異常者均較少見，也間接證實這一可能。由此可見，對可疑炎性假瘤者，當(dāng)伴肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)明顯增大時診斷要慎重，需考慮到肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。

急性期肺炎性假瘤除需與周圍型肺癌鑒別外，還需與非鈣化性肺結(jié)核瘤及球性肺炎等鑒別。大部分肺結(jié)核瘤為纖維組織包繞干酪樣壞死物而成，增強后最大凈增CT值小于15 HU，主要表現(xiàn)為無、輕度或邊緣薄線型強化，與肺炎性假瘤強化的表現(xiàn)明顯不同。球形肺炎一般表現(xiàn)為中央密度高、邊緣較淡、呈暈狀改變、周圍血管紋理增多增粗、患者起病急、變化快、抗感染治療短期內(nèi)病灶可吸收等特點，而炎性假瘤抗感染治療多無明顯變化。

通過對急性期炎性假瘤的CT特征進(jìn)行研究，并結(jié)合其病理學(xué)基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)該疾病的診斷及鑒別診斷并非無跡可尋。位于胸膜下區(qū)、寬基底、片團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀、邊緣模糊、周圍伴散在小斑片、鄰近胸膜增厚較明顯的病灶要考慮到炎性假瘤的可能性，特別是當(dāng)其內(nèi)部出現(xiàn)邊界清晰壞死區(qū)時診斷更具有信心。而對周圍肺野內(nèi)出現(xiàn)的分葉狀、遠(yuǎn)離胸膜或窄基底、邊緣伴毛刺、鄰近胸膜出現(xiàn)凹陷的結(jié)節(jié)或腫塊要考慮為肺癌的可能性。雖然患者的臨床表現(xiàn)、肺門及縱隔淋巴結(jié)增大對診斷不具特征性，但在鑒別診斷困難時要充分考慮，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

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