楊锃 鄭宏

[摘要]近年來，以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)服務(wù)在本土社會工作領(lǐng)域中受到廣泛關(guān)注。相關(guān)的社會服務(wù)項(xiàng)目隨之興起，但精神康復(fù)項(xiàng)目的評估方式卻并未隨之出現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)換。本文基于優(yōu)勢視角，首先歸納了復(fù)元理念及其基本的評估指標(biāo)；其次呈現(xiàn)了以復(fù)元為目標(biāo)的社會服務(wù)評估的一般化模型；進(jìn)而試圖展現(xiàn)出開展社區(qū)精神康復(fù)項(xiàng)目評估的總體框架，并揭示運(yùn)用參與式評估的重要意義。開展參與式評估，不僅是精神康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目評估的創(chuàng)新方式，更有利于建構(gòu)援助者和服務(wù)利用者之間的協(xié)作關(guān)系，對本土精神康復(fù)服務(wù)評估的合理轉(zhuǎn)型具有十分重要的啟示意義。

[關(guān) 鍵 詞]復(fù)元 優(yōu)勢視角 精神康復(fù)服務(wù) 參與式評估 社會工作

[作者簡介]楊锃（1977-），男，浙江紹興人，博士，上海大學(xué)社會學(xué)院社會工作學(xué)系副教授，研究方向：精神健康社會工作；鄭宏（1977-），女，浙江寧波人，上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師，研究方向：精神醫(yī)學(xué)、精神健康社會工作。

[中圖分類號]C916 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）04-0001-11

一、 問題的提出：復(fù)元理念下精神康復(fù)項(xiàng)目的評估

社會服務(wù)是否有效？運(yùn)用怎樣的評估方法，可以對其有效性進(jìn)行全面評估？類似問題足以引起本土社會工作界的集體焦慮。在一般意義上，社會服務(wù)的好壞，最重要的是得到被服務(wù)對象的認(rèn)可，因此評估多定位于被服務(wù)對象的滿意度測評上。抑或把通常意義上社會工作服務(wù)效果的評估，轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)“社會工作服務(wù)與其目標(biāo)間的因果關(guān)系”，可提供一條可操作性的有效路徑。不過，在精神健康服務(wù)領(lǐng)域，評估問題則 具有一定的特殊性。在以往的國內(nèi)相關(guān)研究中，已有學(xué)者關(guān)注了西方有關(guān)復(fù)元的精神康復(fù)服務(wù)，不過對基于“復(fù)元”的精神健康服務(wù)的評估問題尚缺乏更深入的探討。近年來，本土興起的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)吸納了越來越多的復(fù)元理念。在社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)（如上海市的一些“陽光心園”）就開展著類似的服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)，一些精神衛(wèi)生中心則委托專業(yè)社會組織，嘗試對精神障礙者開展預(yù)備性“去機(jī)構(gòu)化”的服務(wù)項(xiàng)目，以克服機(jī)構(gòu)康復(fù)所可能導(dǎo)致的能力缺失，試圖確立起與復(fù)元相關(guān)的康復(fù)目標(biāo)。那么，這些社會服務(wù)項(xiàng)目是否真正體現(xiàn)了復(fù)元理念？如何評估此類服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的效果？在俯瞰復(fù)元模式產(chǎn)生的社會背景基礎(chǔ)之上，筆者通過對以復(fù)元理念為目標(biāo)的精神健康項(xiàng)目的參與式評估的探討，將進(jìn)一步討論運(yùn)用參與性評估的目的及其重要啟示意義。

隨著民眾對精神康復(fù)服務(wù)的需求不斷增加，精神健康問題日益受到廣泛關(guān)注。為了貫徹“十三五”規(guī)劃，并具體落實(shí)“健康中國2030”規(guī)劃綱要，2016年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、民政部等22個(gè)相關(guān)部門共同發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》。該意見指出，要重視和發(fā)揮社會組織和社會工作者在各項(xiàng)精神健康服務(wù)中的作用，依托多種途徑和形式，對相關(guān)人群持續(xù)開展精神健康相關(guān)的援助服務(wù)。？譻繼而在2017年10月底，民政部會同財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委和中國殘聯(lián)，印發(fā)了《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》，提出了建設(shè)“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的總體設(shè)想，并明確提出了2025年前必須實(shí)現(xiàn)的階段性目標(biāo)。在所確立的基本原則之中，如何真正實(shí)現(xiàn)社會參與、需求為本，必然要求強(qiáng)化服務(wù)評估、創(chuàng)新評估方法。

值得關(guān)注的是，在創(chuàng)新社會治理、推動(dòng)社會服務(wù)轉(zhuǎn)型的過程中，社會工作者已作為多元主體中的重要一元，參與到了與精神健康相關(guān)的社會治理之中。其中最具代表性的，就是依據(jù)復(fù)元（Recovery）理念，積極推動(dòng)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的轉(zhuǎn)型。以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)服務(wù)開始受到本土精神健康相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)注。尤其在社區(qū)精神康復(fù)領(lǐng)域，精神醫(yī)療專業(yè)人員也認(rèn)識到，真正意義上的康復(fù)是使精神障礙者的工作和生活得到重新安置，在援助其獨(dú)立進(jìn)行各種社會活動(dòng)過程中，提高其社會生活技能，提升其生活質(zhì)量。借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從20世紀(jì)50年代末開始，歐美掀起了一場“去機(jī)構(gòu)化”的改革浪潮，以意大利的改革最為徹底，一方面避免了美國式急速關(guān)閉公立精神病院之后導(dǎo)致社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)提供不足的問題，另一方面通過巴扎利阿法（即《180號法案》），在保障精神障礙者的基本權(quán)益的同時(shí)，實(shí)際上停止了機(jī)構(gòu)化治療，促使精神衛(wèi)生服務(wù)從機(jī)構(gòu)治療轉(zhuǎn)向社區(qū)精神康復(fù)，并通過強(qiáng)化社區(qū)康復(fù)服務(wù)，逐漸將精神障礙者轉(zhuǎn)移入社區(qū)之中。巴扎利阿式改革引發(fā)了精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的范式轉(zhuǎn)換。原本以精神醫(yī)療服務(wù)者為中心的服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變成為以被服務(wù)對象的復(fù)元為中心的服務(wù)，其目標(biāo)不再局限于社會控制，而是在精神康復(fù)服務(wù)中，尊重精神障礙者的主體性、援助其自立，并通過基于優(yōu)勢視角的復(fù)原過程，使之增能，重建生活的信心，提升其和照顧者的生活質(zhì)量。伴隨著“去機(jī)構(gòu)化”理念的不斷普及，一股反思以往機(jī)構(gòu)治療的弊病、并嘗試實(shí)現(xiàn)本土精神衛(wèi)生服務(wù)公共性的探索正在興起。上述狀況的改變構(gòu)成了在本土實(shí)施以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的一系列前提條件。

二、 以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)實(shí)踐

談及“復(fù)元”，有必要首先明確其所產(chǎn)生的社會背景及主要含義。一般認(rèn)為，復(fù)元的產(chǎn)生與20世紀(jì)60年代源自美國UCB的“自立生活運(yùn)動(dòng)”有關(guān)。之后，紐約的精神障礙者們提出“我們并不孤獨(dú)”的口號，強(qiáng)調(diào)融入社區(qū)生活不僅僅靠依照醫(yī)療模式所采用的處置方式就能實(shí)現(xiàn)，還需要關(guān)注自身內(nèi)在力量所發(fā)揮的作用，主張?jiān)谶@一過程中實(shí)現(xiàn)自主增能。強(qiáng)化復(fù)元取向，正是要打破原有精神醫(yī)療對精神障礙者的持續(xù)禁錮和壓制。在傳統(tǒng)治療體制之下，精神醫(yī)療投入了巨大資源，卻只關(guān)注“疾病”和“缺陷”，而基于優(yōu)勢視角的復(fù)元，則關(guān)注的是精神障礙者作為“人”的可能性，強(qiáng)調(diào)其主體性。因此，很難對復(fù)元進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的定義，它可被理解為是一個(gè)過程、一種生活方式和姿態(tài)，一系列需要自主改變的日常課題；它不是直線式的進(jìn)步，時(shí)而會出現(xiàn)反復(fù)甚至倒退，調(diào)整之后再重新出發(fā)；它不懼怕精神障礙，而是直面障礙，尋求更新生命的意義；它還包含著一種切望，能夠在值得為之貢獻(xiàn)的社區(qū)中生活、工作并能表達(dá)出對此的愛意。

20世紀(jì)90年代，隨著自助小組的不斷出現(xiàn)，復(fù)元概念在精神障礙的當(dāng)事人和服務(wù)人員之中不斷普及開來。參照美國1999年的相關(guān)報(bào)告書，復(fù)元已成為精神康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域的核心概念之一。在該國聯(lián)邦衛(wèi)生局，由當(dāng)事者們結(jié)成的復(fù)元推進(jìn)團(tuán)體發(fā)起的倡導(dǎo)中，復(fù)元由以下十大要素構(gòu)成：以不可或缺的“自我決定”為前提；個(gè)別化（個(gè)體化援助）為主；增能的過程；關(guān)注該被服務(wù)者的全部現(xiàn)象；非線性的康復(fù)過程；運(yùn)用優(yōu)勢視角；不可或缺的同伴支持；尊重被服務(wù)者；令其對自己的人生負(fù)起責(zé)任；存有希望最為重要。

在諸多要素之中，對援助者而言，需要思考基于復(fù)元理念介入服務(wù)的應(yīng)有姿態(tài)。參照路西諾娃的闡述，復(fù)元之中必定蘊(yùn)含希望，并概念化了“復(fù)元的希望之環(huán)”，將希望定義為對將來達(dá)成目標(biāo)的期待，也是促發(fā)行動(dòng)的力量。這就要求援助者有喚起希望的能力，能夠堅(jiān)信復(fù)元的可能，抱有讓服務(wù)對象達(dá)到更好狀態(tài)的高昂動(dòng)機(jī)，并擁有為喚起希望而準(zhǔn)備的足夠資源，能夠直面可能無法獲得預(yù)期成果的現(xiàn)實(shí)。

（一） 評估復(fù)元的基本指標(biāo)

除了需要理解復(fù)元的理念及其核心要素之外，如何借助已開發(fā)的復(fù)元評估指標(biāo)，來構(gòu)筑適合本土應(yīng)用的復(fù)元指標(biāo)，是值得探究的重要課題。筆者關(guān)注的問題之一，是如何對復(fù)元理念之下的精神康復(fù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。在評估的量表方面，通常采用美國和澳大利亞所開發(fā)的測量指標(biāo)。基于美、澳的相關(guān)研究成果，筆者列舉出適合于亞洲人群的相關(guān)測量指標(biāo)，如表1所示，包含5大因子，共涉及24個(gè)指標(biāo)。

在具體評估中，可將上述24個(gè)指標(biāo)分別以李克特量表區(qū)分程度高低，以便收集數(shù)據(jù)。之后，可根據(jù)得分高低而評估復(fù)元水平，得分越高則意味著復(fù)元過程中取得的效果越好。

（二） 復(fù)元目標(biāo)決定評估模式的轉(zhuǎn)換

雖對復(fù)元狀況的測量是可能的，但值得注意的是，復(fù)元卻是極為個(gè)別化的過程，每個(gè)參與者都會有各自的體驗(yàn)。這使評估的過程中有個(gè)體參與，就變得十分必要了。Rapp和Goscha明確指出，復(fù)元與優(yōu)勢視角之間有著密切關(guān)系，即復(fù)元是指，個(gè)體因疾病、殘障而導(dǎo)致被壓制，通過開發(fā)自身動(dòng)力、實(shí)現(xiàn)增能，進(jìn)而重返實(shí)現(xiàn)自我的生命歷程。？譻因此，復(fù)元體現(xiàn)的是從傳統(tǒng)的“醫(yī)療模式”，向“社會建構(gòu)主義”范式的轉(zhuǎn)換，使服務(wù)利用者在復(fù)原過程中重新建構(gòu)其生命的意義。服務(wù)原則因此隨之發(fā)生了轉(zhuǎn)變。援助者須把焦點(diǎn)放在服務(wù)對象的能力、活力以及可能性等方面，依據(jù)“服務(wù)對象才是解決自身問題的行家”這一原則。這些改變的力量，也不僅只限定在服務(wù)對象的個(gè)體身上，還包含在其所處的社會關(guān)系和生活環(huán)境之中。因此，對于基于復(fù)元的精神康復(fù)服務(wù)而言，采取參與式評估是極具必要性的。

三、 復(fù)元過程及其階段

上述復(fù)原的基本指標(biāo)，通過怎樣的過程可加以檢驗(yàn)？一些實(shí)務(wù)工作者基于經(jīng)驗(yàn)，試圖歸納出復(fù)元過程的一般化階段。復(fù)元理念的發(fā)源地之一，美國加州的社會團(tuán)體“MHA Village”將復(fù)元的基本目標(biāo)可操作化為：使患有精神障礙的成年人能夠在社區(qū)與人們進(jìn)行日常交流并實(shí)現(xiàn)自主生活和工作，進(jìn)而對其所擁有的自身優(yōu)勢和力量加以支援和引導(dǎo)。如表2所示，對于實(shí)際過程而言，服務(wù)導(dǎo)引將復(fù)元分解為四個(gè)階段，即第1階段為樹立希望，第2階段為進(jìn)行增能，第3階段為自我責(zé)任，第4階段為探尋生活意義（見表2）。

從上述四個(gè)階段來看，精神醫(yī)療的介入、個(gè)體精神障礙的狀況不再是關(guān)注的重點(diǎn)，參與者的生活世界才是關(guān)注的焦點(diǎn)。在復(fù)元過程中，服務(wù)利用者所追求的是與援助者一起改變固有觀念，在和同伴的協(xié)作之中追求復(fù)元目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。這一系列關(guān)注點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，自然要求評估方式也進(jìn)行必要的轉(zhuǎn)換。

四、 實(shí)現(xiàn)服務(wù)項(xiàng)目的參與式評估

（一） 服務(wù)質(zhì)量評估：結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果

實(shí)現(xiàn)評估方式的轉(zhuǎn)型并非毫無可參照的經(jīng)驗(yàn)。社會工作在發(fā)展早期就對醫(yī)療領(lǐng)域有意識加以學(xué)習(xí)、模仿，所以在面對服務(wù)質(zhì)量的評估時(shí)，同樣可參考醫(yī)療服務(wù)對質(zhì)量的把控?？梢哉f，與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的研究是從醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展起來的。在這一領(lǐng)域，最具影響力的研究來自Donabedian。在他看來，對醫(yī)療質(zhì)量的判斷依據(jù)蘊(yùn)含在一種和健康福利相關(guān)的知識系統(tǒng)之中，往往基于醫(yī)療性質(zhì)、醫(yī)療結(jié)果形成某些價(jià)值觀，由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三方面所構(gòu)成。也就是說，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可以從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三大環(huán)節(jié)來加以評估。結(jié)構(gòu)指的是提供服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)本身，包括專業(yè)人員的資質(zhì)、數(shù)量、分布、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量及規(guī)模等具體指標(biāo)。過程則通常指醫(yī)療人員與患者之間以及其各自內(nèi)部所發(fā)生的各類活動(dòng)，往往由作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)、社會倫理觀及價(jià)值觀所規(guī)定。最后產(chǎn)生的所謂“結(jié)果”意味著患者通過醫(yī)療發(fā)生的當(dāng)下及此后健康狀況的變化，包含有身體、心理及社會功能的改善。

上述三大環(huán)節(jié)之間，在Donabedian看來，有著彼此相互緊密關(guān)聯(lián)的機(jī)制，即“結(jié)構(gòu)→過程→結(jié)果”。因此為了評估醫(yī)療質(zhì)量，就需要分門別類地探明各個(gè)環(huán)節(jié)的具體要素，參照這一系列要素展開對實(shí)際醫(yī)療狀況的評估。然而，如何評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，顯然不能完全由醫(yī)療從業(yè)者的反饋所決定。歐美國家在對醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)際評估當(dāng)中，逐漸建立起對患者改善狀況加以測定的一系列方法。以美國為例，上世紀(jì)80年代末之后建立起了一系列以患者為中心的醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)。這意味著對待患者不僅需要采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，還需要充分的溝通、共享診斷和治療的信息、尊重患者的自主性。一個(gè)具備多元文化感受的綜合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，可面對患者的個(gè)體差異（包括性別、年齡、人種、膚色、階層、收入、地域等），在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)做到妥善的應(yīng)對。因此，醫(yī)療質(zhì)量到底如何，實(shí)質(zhì)上取決于醫(yī)療從業(yè)人員的知識技能與患者對醫(yī)療服務(wù)的期待之間的匹配程度。

可見，評估醫(yī)療質(zhì)量不僅僅只看治療結(jié)果，還必須重視影響其結(jié)果的醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療過程。由于面對的是來自不同社會背景的患者，需要注意到患者在文化、價(jià)值觀方面的差異，醫(yī)療服務(wù)需要確立起一種綜合性的視角。社會服務(wù)質(zhì)量的評估，如果參照先行發(fā)展起來的醫(yī)療服務(wù)，同樣需要從人的活動(dòng)與環(huán)境相互結(jié)合的關(guān)系視角，以解決問題為導(dǎo)向開展對服務(wù)質(zhì)量的評估。

（二） 社會服務(wù)的質(zhì)量評估問題

與醫(yī)療質(zhì)量的評估相似，社會服務(wù)評估的重要目標(biāo)之一，在于確保其服務(wù)的質(zhì)量。然而，對社會服務(wù)質(zhì)量的控制方面，卻形成了各種不同的維持路徑。較為常見的路徑有三條：一是通過職業(yè)化，確立起職業(yè)模式，確定入職門檻，進(jìn)行自我規(guī)范和質(zhì)量監(jiān)控。專業(yè)領(lǐng)域常常依靠自身的職業(yè)準(zhǔn)入資格和評定方式，對其職業(yè)資格具有管理責(zé)任。二是嘗試將商業(yè)中的質(zhì)量管理方式運(yùn)用到社會服務(wù)領(lǐng)域之中，比如戴明所開發(fā)的“綜合質(zhì)量管理（Total quality management：TQM）”就已被應(yīng)用到一些社會服務(wù)領(lǐng)域。在綜合治理框架之中，服務(wù)提供方通過有效的組織和運(yùn)營，以恰當(dāng)?shù)膬r(jià)格在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?yàn)轭櫩吞峁┝钇錆M意的服務(wù)，為了確保服務(wù)質(zhì)量，在人本主義基礎(chǔ)上，試圖改善人才培養(yǎng)、服務(wù)計(jì)劃、實(shí)施過程以及評估為主要目標(biāo)。三是通過第三方，評估社會服務(wù)的質(zhì)量。近年來興起的第三方評估通常有較為標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)布業(yè)界認(rèn)可的、具有可操作性的評估指導(dǎo)手冊。第三方評估所采用的方法、所歸納的評估要素，可參照Donabedian所提煉的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（產(chǎn)出）”評估模式。

上述研究提示我們，在服務(wù)質(zhì)量的評估過程中，需要注意的是，并非僅僅是某種單一因素會導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的變化，而是有必要對影響服務(wù)質(zhì)量的要素加以全面而綜合性的考察。

（三） 評估社會服務(wù)質(zhì)量的要素和概念

綜合性的要素是一個(gè)籠統(tǒng)的說法，具體含有哪些要素？這些要素之間又有著怎樣的關(guān)系？在迄今為止的研究中，通常涉及的因素有：令被服務(wù)者產(chǎn)生積極變化的程度、相互具有利害關(guān)系的多元主體、服務(wù)能力、信任度、效果等多層次構(gòu)成。更有學(xué)者對相關(guān)要素進(jìn)行綜合，并試圖開發(fā)出一般化的模型，把社會服務(wù)質(zhì)量界定為“應(yīng)對服務(wù)對象需求而產(chǎn)生的、期待效果的達(dá)成程度，并且是基于專業(yè)倫理的準(zhǔn)則、專業(yè)知識和技能，伴隨著細(xì)心照顧所提供的介入之后形成的”狀況（見圖1）。

如圖1所示，上述模型也同樣包含了結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三大方面。其中，組織的結(jié)構(gòu)包含“組織的開放度”（即對民情的理解和接納度）、“組織能力”兩大要素；過程則含有熟練的專業(yè)服務(wù)、在服務(wù)中基于個(gè)體及文化的差異性、服務(wù)提供者的態(tài)度和被接納度等要素；在結(jié)果方面，主要指向的是作為服務(wù)利用者的收獲，主要由功能的維持、現(xiàn)實(shí)問題的減少、主觀幸福感構(gòu)成。在上述模型當(dāng)中，對于保障社會服務(wù)的質(zhì)量而言，核心部分是“過程”中所包含的相關(guān)要素，即便是具有高度技術(shù)化和專業(yè)性的服務(wù)，如果沒有應(yīng)對個(gè)體感受、缺乏被接納度，自然很難獲得服務(wù)效果。

上述一般化的模型至少呈現(xiàn)出三方面啟示。一是能夠找準(zhǔn)改善服務(wù)質(zhì)量的可能路徑。二是提升服務(wù)質(zhì)量并非只是服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任，還包括利用服務(wù)的被服務(wù)者等利害相關(guān)方，都在其中可發(fā)揮一定的功能。三是在明確了影響社會服務(wù)的多重因素基礎(chǔ)上，對于理解相關(guān)各方之間的相互聯(lián)系具有一定的指導(dǎo)意義。簡言之，開發(fā)這一社會服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的一般化模型，一方面對社會服務(wù)及相關(guān)項(xiàng)目實(shí)施過程有所把握，將有利于加深對運(yùn)作邏輯的理解；另一方面為提升服務(wù)質(zhì)量，對于反思如何促進(jìn)改善服務(wù)的要點(diǎn)具有重要的作用。借鑒上述一般化模式，可參照形成基于復(fù)元理念的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的評估框架（如圖2所示）。

在這一框架中，同樣包含了結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)環(huán)節(jié)。在各個(gè)層面盡可能列出影響服務(wù)提供的相關(guān)要素，并通過區(qū)分其彼此發(fā)生的功能，以確認(rèn)各要素之間的相互影響。首先，從結(jié)構(gòu)而言，參照Megivern的一般化模型，可把組織結(jié)構(gòu)分為開放性和能力兩大層面。開放性主要指的是該社會服務(wù)組織自身的組織文化及其對改善服務(wù)方面的狀況；組織能力除了員工的人數(shù)和專業(yè)化程度之外，還包括有無充足服務(wù)資金的來源。在過程層面，為開展社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，一方面需要專業(yè)服務(wù)，主要包括是否具備專業(yè)服務(wù)指南、服務(wù)目標(biāo)、專業(yè)能力等；另一方面還需要在服務(wù)中能夠提供細(xì)致的照護(hù)，比如個(gè)別化服務(wù)、顧及文化差異性、共情和體貼等。須明確的是，過程與結(jié)構(gòu)之間有著緊密的聯(lián)系，只有擁有良好組織結(jié)構(gòu)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，才能擔(dān)負(fù)起開展社區(qū)精神康復(fù)項(xiàng)目的諸多責(zé)任。

結(jié)果的部分，則主要指向被服務(wù)者（或稱之為服務(wù)利用者）的健康改善狀況。這一部分構(gòu)成了參與式評估的核心內(nèi)容。就短期結(jié)果而言，值得關(guān)注的有：復(fù)元項(xiàng)目是否令其生活質(zhì)量有所改善；與增能相關(guān)，利用者自身是否對促進(jìn)復(fù)元有所期待；是否維持了各項(xiàng)身心和社會功能。從長期結(jié)果來看，則須關(guān)注：利用者們是否減少了再次住院的次數(shù)，能夠持續(xù)維持社區(qū)生活，并因其復(fù)元體驗(yàn)而影響所在社區(qū)的生活環(huán)境系統(tǒng)，尤其關(guān)注是否改善了利用者和家庭成員之間、社會組織之間的關(guān)系。概括而言，這些結(jié)果和“結(jié)構(gòu)”與“過程”共同形成服務(wù)結(jié)果，能夠用來評估社會福利服務(wù)的整體水平。

對照上述精神康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的評估框架，我們了解到：利用者在參與社區(qū)精神康復(fù)項(xiàng)目之中，接受了復(fù)元理念之下的一系列安排，包括每天開展以復(fù)元為主題的集體討論、參與勞動(dòng)作業(yè)、午后掃除等。在這一系列活動(dòng)當(dāng)中，隨著服務(wù)利用者與專業(yè)人員的交流及同伴之間的互動(dòng)增加，服務(wù)利用者能夠明顯感受到其自身的收獲和變化。不過，要明確這些變化到底是由哪些因素導(dǎo)致的，卻并非易事。通常對于服務(wù)效果的評估，往往偏重于檢驗(yàn)?zāi)撤N方法（如認(rèn)知行為療法、社會技能訓(xùn)練）是否帶來了預(yù)期的成效，而實(shí)際社會環(huán)境之中各種復(fù)雜的因素相互交織在一起，干擾因素卻又很難被排除，這導(dǎo)致對其效果的評估變得十分困難。因此，評估者不局限于對所限定的服務(wù)手段及其產(chǎn)生的結(jié)果加以判定，而是在利用者所處的社會生活環(huán)境之中，在利用者參與評估的過程中，來綜合評估服務(wù)質(zhì)量就顯得十分必要了。

實(shí)現(xiàn)綜合評估社會服務(wù)，須在評估中實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益方的互動(dòng)，也就是需要讓接受服務(wù)的人真正參與到評估過程之中，這是實(shí)現(xiàn)參與式評估的關(guān)鍵所在。因此，這一評估過程建立在利用者同伴之間以及和援助者的相互“對話”基礎(chǔ)之上。

（四） 參與式評估與證據(jù)文本

對參與式評估相關(guān)要素及其一般化模型的探討，可增進(jìn)對參與式評估主旨的理解，即通過引入服務(wù)利用者，基于相互之間的對話，實(shí)現(xiàn)從組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)過程再到利用者的改善結(jié)果的綜合性評估。在社會服務(wù)的評估領(lǐng)域，社會工作者近年來最迫切的追求之一，就是獲得證明其服務(wù)有效的所謂科學(xué)證據(jù)，即所謂“證據(jù)為本的實(shí)踐（Evidence-based Practice）”。然而，進(jìn)行綜合性的評估就意味著能夠提供充分的證據(jù)嗎？

自上世紀(jì)90年代以來，伴隨著“證據(jù)為本的醫(yī)療（EBM）”的興起，社會工作與社會服務(wù)也相應(yīng)倡導(dǎo)起了所謂的“證據(jù)為本”。針對EBP雖已有不少批判性的探討，但不可否認(rèn)的是，收集有利于批判的“證據(jù)”，同樣受到被批判者們的重視。因而，參與式評估與“證據(jù)為本的實(shí)踐”之間的相互關(guān)系，也是十分值得重視的。

在復(fù)元領(lǐng)域，Liberman區(qū)分了“效能（efficacy）”和“效果（effectiveness）”，認(rèn)為效能是臨床治療中采取雙盲對照組實(shí)驗(yàn)之后，在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上獲得良好數(shù)據(jù)支持的結(jié)果；而“效果”則需要考慮復(fù)雜的臨床環(huán)境，在實(shí)驗(yàn)室中獲得效能的療法，在其他地區(qū)或國家，由另外的專業(yè)人士再次應(yīng)用，并在精神健康領(lǐng)域獲得有效性的證明，才被認(rèn)為其得到了進(jìn)一步的臨床檢驗(yàn)。因此，精神障礙者及其監(jiān)護(hù)人是否能夠積極參與到康復(fù)計(jì)劃的制訂之中，并主動(dòng)參與復(fù)元活動(dòng)，對于促進(jìn)其康復(fù)具有重要意義；同時(shí)，選擇具體康復(fù)計(jì)劃時(shí)，某種療法盡管具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的臨床效果，但在決定是否作為某個(gè)個(gè)體的治療方案時(shí)，卻幾乎毫無意義。其原因在于，專業(yè)人士和服務(wù)人員都不可代替康復(fù)當(dāng)事者的自主選擇。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上具有顯著相關(guān)的證據(jù)信息，對康復(fù)中的當(dāng)事者卻可能是最難以抉擇的對象。因此，專業(yè)服務(wù)人員的作用在于，通過復(fù)元為本的服務(wù)項(xiàng)目，提供包含證據(jù)的信息，并給出個(gè)別化的建議，至于是否被利用者所選擇和接受，則取決于利用者本人。這一方面遵從了“案主自決”的核心倫理，同時(shí)也是社會服務(wù)領(lǐng)域以利用者為中心的理念所決定的。

因而，近年出現(xiàn)對“證據(jù)為本”神話的批判性反思，認(rèn)為證據(jù)不是單一的，證據(jù)形成的信息群隨效度強(qiáng)弱之分而呈現(xiàn)出證據(jù)的分層，重視科學(xué)證據(jù)固然重要，但同時(shí)需要尊重當(dāng)事者的權(quán)益，并不可因?yàn)槟承┳C據(jù)顯現(xiàn)出良好的效能，而忽略個(gè)別化原則，甚至無視當(dāng)事者的主體性，而是倡導(dǎo)從證據(jù)為本轉(zhuǎn)向“證據(jù)信息為本（Evidence-informed Practice）”。證據(jù)信息為本則主張，首先須全面把握相關(guān)證據(jù)群的各種信息，在此基礎(chǔ)上，通過妥善顧及當(dāng)事者及其社會環(huán)境的互動(dòng)狀況，重視作為信息的證據(jù)如何被提供的過程。正是在這個(gè)意義上，參與式評估能夠發(fā)揮其不可替代的功能。首先，參與式評估并不排斥經(jīng)過實(shí)證檢驗(yàn)的客觀事實(shí)；其次，在當(dāng)事者的參與之中，根據(jù)證據(jù)信息作出自主選擇，是利用者和援助者在彼此對話過程中實(shí)現(xiàn)的。

五、 結(jié)論與討論

概言之，在基層社會治理創(chuàng)新背景之下，參與式評估是實(shí)現(xiàn)多元協(xié)同參與、提升社會服務(wù)效果的重要評估方法。通過探討以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)服務(wù)理念及特征，筆者提出了相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目評估模式的轉(zhuǎn)換問題，即在以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目中引入?yún)⑴c式評估的必要性。在本土的精神康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目中，依據(jù)復(fù)元理念的實(shí)踐正逐漸增加。對于這類服務(wù)項(xiàng)目的評估，及時(shí)引入?yún)⑴c式評估顯得十分必要。一方面，這與基層社會治理創(chuàng)新、實(shí)現(xiàn)社會服務(wù)轉(zhuǎn)型的大背景，以及發(fā)揮社會組織和社會工作者在各項(xiàng)精神健康服務(wù)中的作用的要求十分契合；另一方面，對于探索適合本土的社會服務(wù)項(xiàng)目評估方式而言，明確此類社會服務(wù)項(xiàng)目評估所發(fā)揮的功能也具有十分重要的意義。

為此，借鑒社會服務(wù)中的照顧質(zhì)量評估的要素及其一般化模型，本文探討了基于復(fù)元理念的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的評估框架，并試圖進(jìn)一步明確進(jìn)行參與性評估的目的及其啟示。開展服務(wù)項(xiàng)目的評估，常常帶有多重目的。其中最重要的目的之一，就是通過項(xiàng)目評估發(fā)現(xiàn)開展該服務(wù)的價(jià)值，尤其是挖掘新的服務(wù)價(jià)值。就以復(fù)元為目標(biāo)的項(xiàng)目而言，在一定程度上，是以精神障礙者在復(fù)元過程中能否重新感知希望、重新建構(gòu)起一系列生命意義為目標(biāo)的。

其次，參與式評估旨在重構(gòu)援助者與利用者之間的互動(dòng)關(guān)系。在以復(fù)元為目標(biāo)的精神康復(fù)過程中，這一評估過程也有益于建構(gòu)甚至重新確認(rèn)援助者與利用者之間的互動(dòng)關(guān)系。參與式評估解構(gòu)了傳統(tǒng)的服務(wù)者與精障者之間的不平等關(guān)系，試圖建立起以對話為主的協(xié)同關(guān)系。強(qiáng)調(diào)相互對話、相互協(xié)作，實(shí)質(zhì)上也助于確立起一種新型的社會服務(wù)關(guān)系。

三是須關(guān)注參與式評估的實(shí)踐目標(biāo)。這一實(shí)踐目標(biāo)是問題解決導(dǎo)向的，更是在關(guān)注服務(wù)利用者的主體性基礎(chǔ)上，以優(yōu)勢視角來解決當(dāng)事者自身問題為主要導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)其自主增能。這一“當(dāng)事者中心”觀念的確定，反過來提示援助者，使社會工作者能夠從服務(wù)利用者的價(jià)值取向和視角出發(fā)理解專業(yè)服務(wù)的關(guān)系，杜絕對專業(yè)權(quán)力的濫用，堅(jiān)守住社會服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)堅(jiān)守的專業(yè)價(jià)值和職業(yè)倫理。

當(dāng)然，筆者主要在于探究參與式評估的一般化模型，具體導(dǎo)入并實(shí)施參與式評估，仍須促進(jìn)本土社區(qū)精神康復(fù)環(huán)境的改善。尤其，精神健康社會工作者的廣泛而深入的參與是不可或缺的。社會工作者可努力營造重視對話、促進(jìn)增能的良好環(huán)境；在培育并成為參與式評估的相關(guān)組織者的同時(shí)，普及參與式評估的理念和一般化模型，將評估指標(biāo)在本土工作中進(jìn)一步可操作化。同時(shí)，值得強(qiáng)調(diào)的是，參與式評估面對的往往是特殊的參與者，可能會遭遇多元文化的沖突，甚至特定利益關(guān)系的調(diào)整，只依靠一般化的評估模型往往無法付諸實(shí)施，更需要在能夠應(yīng)對個(gè)別化的具體情形、實(shí)時(shí)實(shí)地展開切實(shí)介入服務(wù)的基礎(chǔ)上，開展對話、收集值得信賴的證據(jù)信息。只有這樣，才能真正推進(jìn)參與式評估，才能在利用者的參與評估之中發(fā)現(xiàn)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的新價(jià)值。

（責(zé)任編輯：徐澍）