張瑞利 時明銘 徐佩

[摘要]隨著人口老齡化的日益嚴重，老年群體的長期護理需求逐漸增加，長期護理保險的試行引起社會廣泛的關注。文章對南京市社區(qū)老年居民進行問卷調(diào)查，針對南京市老年居民對長期護理保險的認知及參保意愿情況進行調(diào)查，實證分析影響老年居民參加長期護理保險意愿的因素。研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象對于長期護理保險認知度不高，參保意愿不高。性別、文化程度、婚姻狀況、認知水平、信任程度、護理機構的入住意愿對長期護理保險的參保意愿有顯著影響。因此，提高制度的認知度，完善相關法律制度，合理設置籌資機制，加強專業(yè)護理人員的培養(yǎng)已成為推進長期護理保險制度的重要途徑。

[關 鍵 詞]長期護理保險 認知 參保意愿 老年居民

[作者簡介]張瑞利（1981-），女，陜西西安人，南京大學政府管理學院社會保障系博士生，南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院講師，研究方向：醫(yī)療社會保障、長期照護服務；時明銘（1994-），女，江蘇南通人，南京中醫(yī)藥大學本科生，研究方向：醫(yī)療保險；徐佩（1977-），女，湖北隨州人，南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院副教授，博士，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理方面研究。

[中圖分類號]F840.61 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）04-0099-09

一、 引言

《2010年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》指出，據(jù)2010年“六普”的數(shù)據(jù)顯示：全國65歲及65歲以上的老年人口數(shù)已經(jīng)達到了1.1883億，占全國人口總?cè)藬?shù)的11.9%。估計2050年，老年人口總數(shù)將會超過4億人次，老齡化水平推進到30%以上。①由于人口老齡化現(xiàn)象的加劇，導致失能和患慢性病的老人數(shù)量也在不停地增加。依據(jù)全國老齡工作委員會2013年發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》中的數(shù)據(jù)顯示，截止到2012年底，我國的失能老年人口總數(shù)為3750萬；而患有慢性病的老年人口數(shù)正持續(xù)不斷地增加，將在2013年跨越1億人次大關。②在第六次全國人口普查中，南京市65歲及以上老年人口已達到了73.61萬人，在副省級城市中排名第5。③在人口老齡化和失能、患慢性病老年人口的增加以及家庭結(jié)構小型化的三重作用下，當今中國社會存在著巨大的長期護理需求。2016年人力資源社會保障部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選擇15個城市開展長期護理保險制度試點，2017年國務院《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃的通知》中指出做好長期護理保險與重度殘疾人護理補貼、經(jīng)濟困難失能老年人護理補貼等福利性護理補貼項目的整合銜接，滿足老年人多樣化、多層次長期護理保障需求。

在這樣的社會大背景下，研究長期護理保險的認知及參保意愿能為我國建立和推行長期護理保險制度提供依據(jù)和建議，具有極其重要的理論意義和政策價值。本文以南京市為例，探究老年居民對長期護理保險的認知及參保意愿，更好地摸排長期護理保險的需求，為我國建立長期護理保險制度提供依據(jù)和政策建議。

二、 文獻回顧

以往有關長期護理保險的研究主要集中在對長期護理保險需求、供給、制度設計方面。關于長期護理保險需求的研究主要包括對需求基本面的分析和對影響因素的分析。

首先關于長期護理保險需求基本面的研究，基本觀點是長期護理保險需求巨大。在人口老齡化的背景下，我國“空巢老人”和“失獨老人”數(shù)量越來越多，荊濤等提到，隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇以及我國家庭功能的弱化，未來我國長期護理保險的需求會急劇增加。④其次，關于長期護理保險需求的影響因素的分析。曹信邦等通過比較不同區(qū)域居民長期護理保險的需求意愿，發(fā)現(xiàn)區(qū)域因素、年齡、性別、身體健康狀況、經(jīng)濟因素以及意識觀念對長期護理保險的需求意愿都有顯著影響。⑤丁志宏等通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)城市老年居民購買長期照護保險的意愿不高，并存在較高的逆向選擇。⑥

但值得注意的是，社會群體對長期護理保險意識不強和家庭照護的替代作用，會減少老年群體對長期護理保險的需求水平。⑦只有將長期護理保險的潛在需求得以釋放，才能更好地發(fā)揮長期護理保險的制度優(yōu)勢。研究長期護理保險的認知情況以及長期護理保險的參保意愿的影響就很有必要，便于深度挖掘長期護理保險有效需求的影響路徑，從而制訂有針對性的長期護理保險的推進政策。

三、 數(shù)據(jù)與變量

（一） 數(shù)據(jù)來源

以南京市（選擇南京市鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)及江寧區(qū)）的老年居民為對象進行問卷調(diào)查，一共發(fā)放問卷330份，回收問卷330份，回收率為100%；其中，有效問卷為306份，有效率為92.7%。問卷設計以了解南京市社區(qū)老年居民對長期護理保險認知及參保意愿為目的。除受訪者基本情況外，從認知情況、信任情況、健康情況、經(jīng)濟情況等方面進行問卷設計。回收問卷并錄入統(tǒng)計數(shù)據(jù)，運用Stata13.0軟件進行描述性分析、logistic回歸分析，分析老年居民基本人口學特征、家庭經(jīng)濟情況、長期護理保險的認知狀況和參保意愿情況，并對參保意愿進行影響因素分析。

（二） 受訪者基本情況

1. 人口社會學特征

本研究調(diào)查對象為南京市的老年居民。在接受調(diào)查的老年居民中，女性略多于男性；年齡構成中，“60-80”周歲所占比例最大，為70.9%；婚姻構成上看，有配偶的居多，占80.1%；戶口多為統(tǒng)一居民戶口（45.8%）和農(nóng)業(yè)戶口（39.5%）；文化程度多為“小學及以下”，占比為51.6%；政治面貌多為群眾；退休前的工作性質(zhì)以無工作或其他為主（見表1）。

2. 經(jīng)濟情況

從經(jīng)濟情況自評來看，老年居民多認為基本夠用；對于未來可能會發(fā)生的護理費用，可以支付（包括勉強可以支付和完全可以支付）和很難支付的人數(shù)非常接近；65.7%的老年居民表示沒有存養(yǎng)老錢。由此看來，老年居民的護理服務的支付能力較弱（見表2）。

3. 健康狀況

如表3所示，老年居民認為自己身體健康的（包括非常好和比較好）的為33.7%，自評身體情況一般為43.1%，占大多數(shù)，自評健康差（包括比較差和非常差）的占比也不容忽視，為23.2%。

在有無慢性病的調(diào)查結(jié)果顯示，77.1%的老年人表示患有慢性?。òò變?nèi)障/青光眼、高血壓、糖尿病、心血管疾病、胃病、骨關節(jié)疾病、慢性肺部疾病、哮喘、惡性腫瘤、生殖系統(tǒng)疾病、其他慢性病等）。

四、 實證結(jié)果分析

（一） 長期護理保險認知情況

由表4可知，有83%的南京市老年居民表示沒有聽說過長期護理保險；由表6可知，有超過67%的老年居民在看過長期護理保險的解釋后，仍然表示不愿意參保。由此可見，南京市老年居民對長期護理保險的認知度較低。

老年居民對政府以及監(jiān)管部門比較信任，相信政府（包含非常信任和比較信任）的人數(shù)比例為72.9%，相信監(jiān)管部門（包含非常信任和比較信任）的人數(shù)占比70.6%。說明老年居民非常依賴和信任政府及其監(jiān)管部門。

（二） 長期護理保險參保意愿情況

1. 基本情況

如表6所示，在參加調(diào)查的南京市老年居民中，有67.3%的人不愿意參加長期護理保險。雖然老年居民參保意愿如此低，但并不代表他們對長期醫(yī)療護理的需求不高。巨大的長期護理服務的需求并未轉(zhuǎn)化為長期護理保險的有效需求，下文將著重分析居民不愿意參保的原因，找出制約南京市老年居民參保的因素。

2. 不愿意參保原因分析

如表7所示，分析被調(diào)查者不愿意參保的原因可以發(fā)現(xiàn)，對制度不了解占33.3%。長期護理保險制度的試點城市并不包括南京市，因此南京市老年居民對長期護理保險制度了解欠缺，缺乏對長期護理保險制度本身的信任，從而導致他們目前不愿意參加長期護理保險制度。37.6%的被調(diào)查者目前不愿意參保是經(jīng)濟方面的原因。個人的自我評判對是否參加保險形成一定的影響，17%的老年居民認為目前沒有必要參保，他們覺得自身目前還算健康，沒有參保的必要。最后一點涉及老年居民個人的價值觀，8.2%的老年居民本身就不喜歡參保，故而不愿意參保。

（三） 長期護理保險參保意愿影響因素分析

1. 變量設定

本文分別從不同維度反映老年居民參加長期護理保險的影響因素。第一類指標反映人口社會學特征，包括性別（男性=1，女性=0）、年齡、婚姻狀況（有配偶=1，喪偶=2，離婚=3，從未結(jié)婚=4）、戶口（農(nóng)業(yè)=1，非農(nóng)業(yè)=2，統(tǒng)一居民=3）、文化（未上學=1，小學=2，初中=3，高中=4，大學?？?5，本科及以上=6）、工作性質(zhì)（黨政機關=1，事業(yè)單位=2，國有企業(yè)=3，集體企業(yè)=4，私營企業(yè)5，三資企業(yè)=6，部隊=7，農(nóng)村集體=8，其他=9）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（有=1，沒有=0）。

第二類指標反映受訪者健康狀況，包括健康自評（非常好=1，比較好=2，一般=3，比較差=4，非常差=5）、慢性病情況（有=0，沒有=1）、護理服務需求（需要=1，不需要=0）。

第三類指標反映受訪者家庭情況，包括子女數(shù)量情況、家庭經(jīng)濟狀況評價（非常寬裕=1，比較寬裕=2，基本夠用=3，比較困難=4，非常困難=5）、養(yǎng)老錢（沒有=0，有=1）、預計護理支付（很難支付=1，勉強支付=2，完全可以支付=3）。

第四類指標反映受訪者對長期護理保險的認知情況，是受訪者對長期護理保險的了解程度（不了解=0，了解=1）。

第五類指標反映受訪者的信任程度，包括對政府信任程度（非常信任=1，比較信任=2，一般=3，不太信任=4，完全不信任=5）、入住護理機構的意愿情況（愿意=1，不愿意=0）。

2. 模型選擇

參加長期護理保險的意愿（愿意=1，不愿意=0）是一個二元選擇問題，因此采用二元Logistic模型分析影響南京市老年居民參加長期護理保險的因素。

3. logistic回歸結(jié)果分析

根據(jù)理論分析和文獻研究，為便于統(tǒng)計分析比較，將長期護理保險參保意愿的影響因素將以上五類指標，合并為三類：人口學特征因素（第一和第二類）、家庭因素（第三類）、意識觀念因素（第四、五類），并根據(jù)三類因素，分別設定了三個模型（Model1、Model2、Model3），從而比較長期護理保險參保意愿的不同因素的影響效果。表8給出了老年居民參加長期護理保險影響因素的估計結(jié)果。

通過比較三個模型的擬合效果，發(fā)現(xiàn)模型3更好地反映了長期護理保險的影響因素效應情況，以下重點對模型3的統(tǒng)計結(jié)果進行分析。

① 人口社會學因素

結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、文化程度影響居民參加長期護理保險的意愿較為顯著。具體來說，性別的回歸系數(shù)為-0.807，說明女性比男性的參保意愿水平高，從優(yōu)勢比數(shù)值（0.446），可以看出男性的參保意愿是女性的0.446倍；婚姻狀況的回歸系數(shù)為0.623，說明婚姻狀況越不理想的人更愿意參加長期護理保險，優(yōu)勢比數(shù)值顯示：婚姻狀況由已婚到未婚，每變化一個單位，參保意愿變化1.864倍；文化程度的回歸系數(shù)為0.408，說明文化程度越高，參保意愿越強，優(yōu)勢比數(shù)值顯示，文化程度每變化一個單位，參保意愿變化1.504倍。值得注意的是，年齡因素在Model3中并不顯著，并且出現(xiàn)了年齡越高，長期護理保險需求意愿越低的情況，這一點與預想不太一致，訪談中我們也發(fā)現(xiàn)，老年人不能認識到護理保險能夠滿足自己的護理需求，尤其是高齡老人，自身經(jīng)濟收入水平也抑制了有效需求的產(chǎn)生。

② 經(jīng)濟因素

根據(jù)回歸結(jié)果，經(jīng)濟狀況自評、是否存有養(yǎng)老錢以及預計未來護理支付對參保意愿影響并不顯著，但是從回歸系數(shù)可以看出，經(jīng)濟狀況越好的家庭更傾向于參加長期護理保險。出現(xiàn)此現(xiàn)象的可能原因有以下兩點。第一，老年居民存在“財不外露”的保守思想，在受訪者中，有63%的人認為自己家庭情況一般，23%的居民認為自己家庭經(jīng)濟情況屬于比較困難程度，二者占總?cè)藬?shù)的86%。第二，老年居民對參加長期護理保險的選擇相對保守，并且認為長期護理保險有支付保險費的壓力，卻并未意識到長期護理保險對潛在的長期護理服務支付壓力的緩解作用。

③ 健康因素

根據(jù)回歸結(jié)果，健康程度、是否患慢性病、護理服務需求因素對參保意愿的影響不顯著。造成這一結(jié)果的原因可能是：第一，無論身體健康與否，大多數(shù)南京市老年居民對長期護理保險制度不是很了解。第二，從以上數(shù)據(jù)上也說明，老年居民對長期護理風險意識不強，并未意識到健康因素對長期護理需求的巨大影響。

④ 認知因素

結(jié)果顯示，長期護理保險的認知狀況對參保意愿影響顯著。具體來說，認知狀況的回歸系數(shù)為2.121，說明認知狀況與參保意愿呈正相關關系，優(yōu)勢比數(shù)值為8.339，說明對長期護理保險認知度越高的人，越愿意參加長期護理保險。另外，是否愿意入住護理機構的觀念因素也是影響長護保險參保意愿的重要因素，回歸系數(shù)為1.204，優(yōu)勢比為3.335，說明愿意入住護理機構的老年人更愿意參加長期護理保險。

⑤ 信任因素

從回歸結(jié)果可以看出，南京市老年居民對政府的信任度對參保意愿有顯著影響，回歸系數(shù)為-0.264，優(yōu)勢比為0.768，說明老年居民對政府越信任，其參保意愿就越高。

五、 研究結(jié)論與政策建議

（一） 研究結(jié)論

1. 長期護理保險潛在需求巨大

在實際的問卷調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，老年人對長期護理保險的參與意愿并不高。造成這一現(xiàn)象的原因有以下兩點：第一，對于長期護理保險制度不了解；第二，經(jīng)濟因素的制約。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于這兩方面原因而不愿意參保的人群高達71%。這71%的人群是長期護理保險的潛在需求者，他們本身對長期護理保險存在需求，但是被這些外在因素限制了，只要幫他們解決這些外在制約因素，這類人群對長期護理保險的需求就會顯現(xiàn)出來。

2. 長期護理保險制度發(fā)展存在諸多阻礙

通過對長期護理保險需求影響因素得出的數(shù)據(jù)進行細致研究，發(fā)現(xiàn)人口社會學特征中的年齡、文化程度，婚姻狀況、認知因素以及信任因素對參保意愿存在顯著影響，說明在制度具體推進的過程中還有許多方面的現(xiàn)實阻礙，不能一蹴而就，或為施行而強制推行，必須首先拓展制度需求的受眾人群、合理設置長期護理保險的籌資機制，實現(xiàn)長期護理保險制度的有效供給。

（二） 政策建議

1. 提高認知水平，拓寬制度受眾人群

從上述分析可知，33%的老年居民不愿意參加我國長期護理保險的原因是對長期護理保險制度的不了解，因此，普及護理保險知識，提高居民對長期護理保險制度的認識是參保的前提。應該增加對長期護理保險的宣傳，使其被廣大人民群眾所認識和了解。本文認為可以通過電視、微信、微博、網(wǎng)站等媒介進行宣傳；可以進行實物宣傳，比如在社區(qū)內(nèi)貼標語，掛橫幅，發(fā)放宣傳手冊等；還可以進行活動宣傳，舉辦講座，知識競賽等活動；利用線上線下宣傳手段，普及長期護理保險的制度知識，提高認知水平。通過多種宣傳，人們才可能更全面地了解長期護理保險制度，為我國日后長期護理保險制度實施的建立和發(fā)展創(chuàng)造良好的人文環(huán)境。

2. 構建法律支持體系，立法規(guī)范制度環(huán)境

以法律來規(guī)范和確立長期護理保險制度，是制度實施推進的保障。德國制定的關于長期護理保險的法律有《長期護理保險法案》和《護理保險結(jié)構性繼續(xù)發(fā)展法》，日本政府出臺的關于護理保險的相關法律是《護理保險法》，美國的保監(jiān)會也制定了《長期護理保險示范法規(guī)》來規(guī)范長期護理保險制度。由此可見，這些國家非常清楚法律規(guī)范的重要性，相比較而言，我國目前并沒有針對長期護理保險制度制定出系統(tǒng)完善的法律規(guī)范。

在人口老齡化、慢性病高發(fā)、家庭功能不斷弱化的重大壓力下，人們對長期護理的隱性需求會逐漸顯現(xiàn)出來，長期護理保險制度的法律制定就顯得非常必要。努力做到在市場發(fā)展初期便以法律為準繩，為長期護理保險制度的建立和推廣營造出良好的法律環(huán)境，合理引導長期護理保險這一新興且與民生緊密相連的保險制度的健康發(fā)展。

3. 合理設置籌資機制，加大財政支持力度

在問到老年護理費用應由哪些渠道解決時，39%的老年居民選擇由政府提供，44%的受訪者選擇由家庭和政府共同分擔，8%的居民選擇由自己支付，9%的人選擇由子女支付。從老年居民的選擇可以看出，83%的群眾都希望政府能夠發(fā)揮其作用，加大對長期護理保險制度的支持力度。通過問卷調(diào)查，在南京市老年居民不愿意參加長期護理保險的原因中，有38%的人因為經(jīng)濟能力不允許，所以不愿意參保。經(jīng)濟能力制約了居民參保的熱情。

因此，筆者建議，首先國家在制定長期護理保險制度時應該適度提高政府的繳費比例，降低居民的繳費水平，讓國民不僅有參加長期護理保險的意愿，更有參加長期護理保險的能力，不讓經(jīng)濟水平成為制約居民參保的因素。其次，在制度運行的過程中，著重考慮長期護理保險與護理補貼制度、醫(yī)療保險、大病救助等相關制度的銜接，一方面最大程度惠及保障者，另一方面保障基金的穩(wěn)定性，從而促進長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

4. 培養(yǎng)專業(yè)護理人員，提升服務先于支付補償

問卷中提到老年人對政府提供的護理方式，是更傾向于金錢（政府給參保者錢，參保者自己拿錢買護理服務）還是具體的服務（政府直接向參保者提供護理服務）。62.4%的南京市老年居民選擇了金錢，37.6%的居民選擇了服務，說明不少老年人已經(jīng)注意到服務的重要性。在長期護理保險制度建立之后，社會將需要大量的具有專業(yè)護理知識和技能的護理人員，護理人員的護理水平是長期護理保險制度有效實施的關鍵。然而，目前我國的護理服務人員多為下崗或找不到工作的人群，大多沒有經(jīng)過專業(yè)的護理教育和培訓，僅憑生活經(jīng)驗工作，服務的專業(yè)性大打折扣，將嚴重影響我國長期護理保險制度實施的效果。所以對于提高護理人員的護理水平，有以下幾點建議：首先，提高護理界的準入門檻，加強資格審查，定期開展護理技能培訓和考核；其次，可以通過宣傳教育改變?nèi)藗児逃械乃枷?，提高男性護理人員的比例；最后，需要提高護理工作的社會認同，更好地保證護理工作的順利進行。

（責任編輯：亞立）