[摘要]上海于2017年建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并在3個(gè)區(qū)試點(diǎn)，制度覆蓋60歲以上上海戶籍全體醫(yī)保人員。上海以老年人統(tǒng)一需求評(píng)估體系為依據(jù)，對(duì)評(píng)估等級(jí)2-6級(jí)者提供服務(wù)。試點(diǎn)區(qū)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，目前的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在評(píng)估等級(jí)劃分過(guò)細(xì)，評(píng)估等級(jí)偏醫(yī)學(xué)；42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置不盡合理 ，總體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容有限，但同時(shí)存在內(nèi)容重疊等問(wèn)題； 居家服務(wù)沒(méi)有得到傾斜支持；護(hù)理人員短缺依然存在，護(hù)理服務(wù)定價(jià)、支付也存在問(wèn)題；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和過(guò)程監(jiān)管不盡合理，而且造成養(yǎng)老院照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)成本；社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助體系銜接不佳。在試點(diǎn)全面推行時(shí)，上海要進(jìn)一步明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障責(zé)任和可能的范圍； 進(jìn)一步完善老年人統(tǒng)一需求評(píng)估內(nèi)容，發(fā)揮評(píng)估的綜合效應(yīng)；進(jìn)一步完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)社區(qū)居家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)開展；進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員培養(yǎng)，緩解服務(wù)瓶頸；持續(xù)改善優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)。讓上海的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行更為順暢，惠及眾多百姓。

[關(guān) 鍵 詞]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 試點(diǎn)調(diào)研 政策建議

[基金項(xiàng)目]本文系2017年度上海市民政局科研課題部分成果。

[作者簡(jiǎn)介]胡蘇云，女，上海社會(huì)科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所研究員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生改革與人口老齡化影響等。

[中圖分類號(hào)]F840.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-7672（2018）04-0084-09

長(zhǎng)期照護(hù)是由非正式提供照顧者包括家庭、朋友或鄰居、專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會(huì)和其他人）開展的活動(dòng)系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇，保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與，獲得個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)；長(zhǎng)期照護(hù)的特點(diǎn)是包括照料和護(hù)理，兼顧健康和生活。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)則是以失能（失智）老人為主，提供健康護(hù)理和生活照顧并重的一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。而上海所建立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度被稱為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。它以上海十幾年來(lái)已經(jīng)建立的養(yǎng)老服務(wù)體系為基礎(chǔ)，以高齡老人居家上門服務(wù)為起點(diǎn)，通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)保基金為主體的籌資方法而建立起來(lái)的。2017年1月開始在上海徐匯、普陀、金山三個(gè)區(qū)試點(diǎn)，2018年在全市試點(diǎn)。本報(bào)告中將介紹試點(diǎn)區(qū)調(diào)研的基本情況和現(xiàn)有問(wèn)題。

一、 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要內(nèi)容

1. 試點(diǎn)先行，分步實(shí)施，形成較完備的政策體系

上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案從2017年1月1日開始實(shí)施，選取了金山、徐匯、普陀三個(gè)區(qū)先行試點(diǎn)。市政府印發(fā)關(guān)于《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的通知（滬府發(fā)〔2016〕110號(hào)）、關(guān)于《全面推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系建設(shè)意見》的通知（滬府辦〔2016〕104號(hào)）。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)形成配套文件，建立配套體系。文件包括實(shí)施細(xì)則、評(píng)估管理、評(píng)估費(fèi)用補(bǔ)貼、服務(wù)規(guī)程、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)清單、結(jié)算辦法

等若干文件，圍繞長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策落地和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，各職能部門陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)管理辦法 、發(fā)展規(guī)劃等系列文件。

2018年上海開始在全市全面試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

2. 參保和享受對(duì)象

參保對(duì)象：所有醫(yī)保人員。

享受對(duì)象條件：上海戶籍60歲以上的醫(yī)保參保人，即參加“職?！被颉熬颖！保?0周歲以上者）；同時(shí)必須通過(guò)老年人統(tǒng)一需求評(píng)估，護(hù)理需求達(dá)到照護(hù)等級(jí)2-6級(jí)的老人。

3. 資金籌集主要來(lái)自醫(yī)保基金

職保人員繳費(fèi)按照用人單位1%和個(gè)人繳費(fèi)0.1%繳納（起步階段暫予減免）。退休人員個(gè)人不繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。由于同時(shí)上海職工醫(yī)保降低1%繳費(fèi)基數(shù)，因此長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資1%比例并不增加單位繳費(fèi)。

居保人員（60周歲以上者）按照略低于職保人員的人均籌資水平確定其人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)部分占總籌資額的15%左右，其余部分由市、區(qū)財(cái)政按1：1比例分擔(dān)。

先行試點(diǎn)期間，暫不執(zhí)行以上籌資規(guī)定，而是由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項(xiàng)資金賬戶下開設(shè)子賬戶進(jìn)行核算，并按照試點(diǎn)啟動(dòng)當(dāng)月職工醫(yī)?；鹬袉挝焕U費(fèi)的1%，由職工醫(yī)保財(cái)政專戶結(jié)余劃轉(zhuǎn)至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付先行試點(diǎn)期間符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

4. 全市統(tǒng)一的老年人需求評(píng)估體系

現(xiàn)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是按六等分法，評(píng)估計(jì)量表加入了權(quán)重的概念，主要是評(píng)估失能老人的自理能力和疾病的輕重。自理能力維度包含三個(gè)方面：日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為85%、10%、5%。疾病維度是按照當(dāng)前老年人群患病率比較高的10種疾病來(lái)測(cè)算的，同時(shí)每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個(gè)分項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。兩者累積分，決定了照護(hù)的等級(jí)。評(píng)估主體為符合條件的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)。

評(píng)估人員為經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門培訓(xùn)，考核后取得評(píng)估員資格的醫(yī)生、護(hù)士或社會(huì)工作者等。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)機(jī)構(gòu)制定，采取雙盲法由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)根據(jù)算法給出評(píng)估計(jì)分和評(píng)估分級(jí)。

評(píng)估費(fèi)用按照政府和個(gè)人分擔(dān)的原則，個(gè)人承擔(dān)約1/3，政府補(bǔ)貼2/3。試點(diǎn)時(shí)期個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。

評(píng)估結(jié)果有效期最長(zhǎng)為2年。

監(jiān)督管理：區(qū)級(jí)管理平臺(tái)要通過(guò)抽查、問(wèn)卷調(diào)查、第三方暗訪等方式，對(duì)需求評(píng)估情況、輪候轉(zhuǎn)介情況以及服務(wù)提供情況等加強(qiáng)監(jiān)管，確保統(tǒng)一需求評(píng)估運(yùn)行規(guī)范有序。

5. 服務(wù)提供

服務(wù)模式分為三類：一是社區(qū)居家照護(hù)，提供基本生活照料及其密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（不包括家庭病床）；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是住院醫(yī)療護(hù)理，指為入住在護(hù)理院、一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理性床位（非治療性床位）的參保人員，提供長(zhǎng)期住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

服務(wù)提供流程：護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估報(bào)告、評(píng)估結(jié)果，按照規(guī)定的服務(wù)時(shí)間和頻次，上門根據(jù)護(hù)理對(duì)象的實(shí)際，制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理服務(wù)人員按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施福利服務(wù)。

服務(wù)主體包括社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（老年人日間照護(hù)中心，長(zhǎng)者照護(hù)中心，綜合為老服務(wù)中心）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。老年護(hù)理服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體包括護(hù)理站、門診部、護(hù)理院、一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

服務(wù)人員包括執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)師，或參加養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療照護(hù)、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員。

服務(wù)內(nèi)容包括基本生活照料、常用醫(yī)療護(hù)理以及相應(yīng)的照護(hù)指導(dǎo)在內(nèi)的42個(gè)項(xiàng)目。其中27項(xiàng)基本生活照料服務(wù)：頭面部清潔；梳理、洗發(fā)；指/趾甲護(hù)理；手、足部清潔；溫水擦??；沐浴；協(xié)助進(jìn)食/水；口腔清潔；協(xié)助更衣；整理床單位；排泄護(hù)理；失禁護(hù)理；床上使用便器；人工取便術(shù)；晚間護(hù)理；會(huì)陰護(hù)理；藥物管理；協(xié)助翻身、叩背、排痰；協(xié)助床上移動(dòng)；借助器具移動(dòng)；皮膚外用藥涂擦；安全護(hù)理；生活自理能力訓(xùn)練；壓瘡預(yù)防護(hù)理；留置尿管的護(hù)理；人工肛門便袋護(hù)理。15項(xiàng)目常用臨床護(hù)理服務(wù)：開塞露/直腸栓劑給藥；鼻飼；藥物喂服；物理降溫；生命體征監(jiān)測(cè)；吸氧；灌腸；導(dǎo)尿（女性）；血糖監(jiān)測(cè)；壓瘡傷口換藥；靜脈血標(biāo)本采集；肌肉注射；皮下注射；造口護(hù)理；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)。

服務(wù)時(shí)間根據(jù)護(hù)理需求評(píng)估等級(jí)，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，2-3級(jí)老人為每周3小時(shí)，4級(jí)老人為每周5小時(shí)，5-6級(jí)老人為每周7小時(shí)。

6. 待遇支付

（1） 社區(qū)居家照護(hù)

根據(jù)服務(wù)人員的資質(zhì)約定服務(wù)的協(xié)議價(jià)格分別是執(zhí)業(yè)護(hù)士80元/小時(shí)、養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）65元/小時(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員和健康照護(hù)員（護(hù)工）等其他人員40元/小時(shí)；由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人自付10%。

（2） 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)

與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約定服務(wù)的協(xié)議價(jià)格，2-3級(jí)的服務(wù)價(jià)格為20元/天，4級(jí)的服務(wù)價(jià)格為25元/天，5-6級(jí)的服務(wù)價(jià)格為30元/天；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按天計(jì)費(fèi)確定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自付15%。

（3） 住院醫(yī)療照護(hù)

在護(hù)理院和一級(jí)醫(yī)院的老人（基本是評(píng)估等級(jí)為5-6級(jí)的老人），繼續(xù)參照現(xiàn)行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的支付待遇的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成效和試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

上海成為首個(gè)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一、覆蓋全體參保人員的基本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特大城市，試點(diǎn)地區(qū)開展工作各有特色，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，各部門配合，協(xié)同發(fā)展，護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍量質(zhì)有所提升， 經(jīng)濟(jì)效果和社會(huì)效果初顯。但試點(diǎn)中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：

1. 評(píng)估等級(jí)偏醫(yī)學(xué)

在評(píng)估設(shè)計(jì)中生活方面的評(píng)估少，醫(yī)療方面的評(píng)估多，導(dǎo)致曾經(jīng)患過(guò)疾病的老人綜合得分往往高于實(shí)際需要照護(hù)的老人，如中風(fēng)和糖尿病患者可以獲得5級(jí)以上的等級(jí)評(píng)定，最需要照顧的臥床病人只能獲得4級(jí)評(píng)估，而失智老人可能只是2級(jí)評(píng)估等級(jí)，臥床和失智老人（中度和重度），照護(hù)所需要的時(shí)間和精力往往更大，付出的人力物力成本更高。

2） 失能等級(jí)評(píng)估未能對(duì)護(hù)理計(jì)劃提供指導(dǎo)

目前失能等級(jí)評(píng)估為了保證公平，采用的是雙盲法。評(píng)估由A證和B證人員來(lái)確定，照護(hù)人員沒(méi)有參與。照護(hù)人員對(duì)失能老人的情況判斷分析處于空缺狀態(tài)，失能等級(jí)評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃完全分開。且失能評(píng)估等級(jí)確定后，評(píng)估員卻沒(méi)有對(duì)不同的失能等級(jí)提出照護(hù)注意事項(xiàng)，也沒(méi)有相應(yīng)的服務(wù)要求。養(yǎng)老院無(wú)法獲得評(píng)估報(bào)告，就會(huì)出現(xiàn)后期制定的護(hù)理計(jì)劃與評(píng)估情況不匹配。

2. 服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置問(wèn)題

目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)涵蓋42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，總體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容有限，但同時(shí)存在內(nèi)容重疊等問(wèn)題。

（1） 內(nèi)容重疊問(wèn)題

第15項(xiàng)晨間護(hù)理和第16項(xiàng)晚間護(hù)理，本身涵蓋其他7各項(xiàng)目（1， 4， 7， 8， 9， 10， 11）。第5和第6兩項(xiàng)溫水擦浴或沐浴，本身涵蓋其他6個(gè)項(xiàng)目（2， 3， 9，11 ，13， 17）。

（2） 各種表格內(nèi)容不統(tǒng)一

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有服務(wù)項(xiàng)目表、服務(wù)計(jì)劃表和服務(wù)確認(rèn)表，服務(wù)項(xiàng)目表有42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，而服務(wù)計(jì)劃表和服務(wù)確認(rèn)表有48項(xiàng)。雖然這樣有利于提醒護(hù)理人員仔細(xì)做好這每個(gè)動(dòng)作，但實(shí)際做這樣分割的價(jià)值不大。

（3） 社區(qū)居家服務(wù)項(xiàng)目開展受限問(wèn)題

第41和第42兩項(xiàng)，一般護(hù)士不上門提供，但因?yàn)榇嬖诃h(huán)境不潔下的實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)，又必須有專科護(hù)士操作。因此居家上門受局限，對(duì)服務(wù)人員資質(zhì)要求高，基本無(wú)法開展。

康復(fù)類項(xiàng)目不突出?，F(xiàn)實(shí)中按照康復(fù)類操作的有第 21項(xiàng)借助器具移動(dòng)、第23項(xiàng)安全護(hù)理、第24項(xiàng)生活自理能力訓(xùn)練，但是在項(xiàng)目中沒(méi)有專門列出康復(fù)類。

（4） 現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目與需求不匹配問(wèn)題

第一，在現(xiàn)行42項(xiàng)清單中，生活護(hù)理使用頻率占80%，醫(yī)療護(hù)理僅20%。醫(yī)療護(hù)理類項(xiàng)目最受歡迎的項(xiàng)目是導(dǎo)尿、壓瘡、測(cè)血糖、肌肉注射、皮下注射、人工取便術(shù)、失禁護(hù)理。沒(méi)被列入計(jì)劃的，又被家屬急需的是洗衣、做飯、保潔、洗澡等。

第二，2-3級(jí)老人最剛需的服務(wù)是助潔和助醫(yī)，但是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)指定的42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容中沒(méi)有這兩項(xiàng)。

第三，6級(jí)老人大多臥床，其最剛需的服務(wù)是身體護(hù)理、排泄護(hù)理和床上擦浴，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)每天一次、每次一個(gè)小時(shí)的服務(wù)提供，尚不能滿足老人的全部需求。

3. 居家服務(wù)沒(méi)有得到傾斜支持

居家護(hù)理與民政居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼有差距?？紤]到原享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼老人，若轉(zhuǎn)到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)有待遇差距，已經(jīng)對(duì)此進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償，而且上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對(duì)于評(píng)估等級(jí)為5級(jí)或6級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員有額外的補(bǔ)貼。但是差距依然存在，尤其是社區(qū)和居家養(yǎng)老的老人（2，3，4級(jí)的老人，具體見表2）。

4. 護(hù)理人員短缺，護(hù)理服務(wù)定價(jià)、支付存在問(wèn)題

（1） 護(hù)理人員供不應(yīng)求，護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)需求未能滿足

上海目前尚有25%的符合待遇條件范圍內(nèi)的參保人員未接受服務(wù)。主要原因是目前服務(wù)對(duì)象的增加速度大于護(hù)理人員持證培訓(xùn)的速度，導(dǎo)致現(xiàn)有護(hù)理人員工作量加大。預(yù)計(jì)2017年底本市老年人口數(shù)約480萬(wàn)人，根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)按照4.8%的失能半失能率測(cè)算，預(yù)估2018年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在全市推開時(shí)提出申請(qǐng)的老年約23萬(wàn)人；按照養(yǎng)老服務(wù)人護(hù)比1：6測(cè)算，根據(jù)目前確定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)從業(yè)資格，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)條件的養(yǎng)老護(hù)理員至少需要3.8萬(wàn)名，缺口為2.5萬(wàn)名。

（2） 服務(wù)定價(jià)加劇服務(wù)結(jié)構(gòu)性供需不平衡

目前不同資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員價(jià)格不同，同樣時(shí)間的服務(wù)，對(duì)老人性價(jià)比不同，對(duì)機(jī)構(gòu)的成本不同。以5-6級(jí)老人而言，護(hù)士服務(wù)性價(jià)比最高，每月2240元，因此80元每小時(shí)的護(hù)士服務(wù)最受歡迎，其次是40元每小時(shí)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，65元每小時(shí)的養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）最不合算。而從機(jī)構(gòu)來(lái)看，65元的養(yǎng)老護(hù)理（醫(yī)療照護(hù)）還尚有點(diǎn)利潤(rùn)空間。在現(xiàn)有價(jià)格體系下，會(huì)造成老人對(duì)護(hù)士服務(wù)的過(guò)多需求，機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員服務(wù)的過(guò)多投入。

表3 不同服務(wù)人員服務(wù)價(jià)格比較

（3） 等級(jí)與支付不匹配

一方面，同等級(jí)老人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，如同時(shí)被評(píng)為5級(jí)或6級(jí)的老人，目前是入住護(hù)理院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還是入住養(yǎng)老院，其待遇存在享受高報(bào)銷比例的醫(yī)保待遇和享受有限支付的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)之別，因此護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然趨之若鶩，一床難求，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)緩解衛(wèi)生和醫(yī)保壓力的目標(biāo)。而6級(jí)老人入住養(yǎng)老院，為養(yǎng)老院平添了許多成本和壓力。另一方面，被評(píng)定為5級(jí)或6級(jí)的老人，無(wú)論是入住養(yǎng)老院還是居家護(hù)理，其支付比例沒(méi)有差別。

5. 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和過(guò)程監(jiān)管問(wèn)題

（1） 各環(huán)節(jié)時(shí)間計(jì)量單位不統(tǒng)一，換算復(fù)雜，造成人工浪費(fèi)

目前的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)中，每次服務(wù)是按每項(xiàng)服務(wù)需要的分鐘記錄；服務(wù)計(jì)劃是按“周”為單位；月度報(bào)表各個(gè)項(xiàng)目服務(wù)又是按次數(shù)和小時(shí)來(lái)定，而系統(tǒng)又不能自動(dòng)進(jìn)行各時(shí)間單位的換算，造成人工耗時(shí)長(zhǎng)。

（2） 服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)介程序繁瑣和服務(wù)人員更換造成的問(wèn)題

在目前的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)中，類似的老人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出功能尚不能在各個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)中自行完成，必須先申報(bào)到區(qū)民政局，由民政專人負(fù)責(zé)，后臺(tái)完成轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入工作，時(shí)間長(zhǎng)，管理成本高。

同時(shí)，同一場(chǎng)所同月度服務(wù)人員更換存在問(wèn)題。因?yàn)槟壳跋到y(tǒng)中默認(rèn)自然月同一資質(zhì)只能錄入一位服務(wù)人員，造成了服務(wù)機(jī)構(gòu)被迫通過(guò)“ID套用”來(lái)實(shí)現(xiàn)這樣的更換，而有時(shí)候這樣的服務(wù)人員更換和服務(wù)結(jié)算價(jià)格不同相伴隨，月服務(wù)總結(jié)算價(jià)有可能偏離實(shí)際情況。

（3） 服務(wù)確認(rèn)存在問(wèn)題

護(hù)理人員每次服務(wù)完畢，必須有一份該位老人的服務(wù)記錄（一頁(yè)A4紙），并要求護(hù)理人員和老人或家屬簽字。由于服務(wù)確認(rèn)表共含48項(xiàng)內(nèi)容全擠在一張A4紙頁(yè)面上，字體特別小，難以辨認(rèn)和書寫，造成老人 “厭煩”，既浪費(fèi)了溝通成本，又增加了紙張的使用和存檔（每位老人的服務(wù)記錄需要保管2年）要求。

（4） 護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)造成養(yǎng)老院照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)成本

實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，養(yǎng)老院入住老人有了新門檻，即評(píng)估等級(jí)為四級(jí)以上者方可享受，住養(yǎng)老院的老人需要照護(hù)的內(nèi)容增加了，機(jī)構(gòu)的服務(wù)壓力也就增加。為評(píng)估和支付系統(tǒng)付出的額外負(fù)擔(dān)不小，至少需要增加1-2個(gè)管理人員。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理站為了介入長(zhǎng)期照護(hù)支付系統(tǒng)有額外支出，這些費(fèi)用目前都需要機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，平均約3萬(wàn)元左右。從養(yǎng)老院看，照護(hù)人員工作壓力增加，但待遇沒(méi)有增加；養(yǎng)老院照護(hù)成本增加了，但補(bǔ)貼沒(méi)有增加。

6. 社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助體系銜接問(wèn)題

原來(lái)的居家養(yǎng)老服務(wù)是針對(duì)低保低收入人群的，對(duì)這些特定人群的待遇較好。而現(xiàn)有的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策是普惠型，對(duì)于低保低收入群體而言，感覺(jué)利益受損，因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的待遇水平無(wú)論是從時(shí)間，還是內(nèi)容都低于原有的居家養(yǎng)老待遇，所以，對(duì)于低保低收入者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的42項(xiàng)清單并不具有吸引力，2-3級(jí)失能老人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的放棄率高達(dá)50%。

三、 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)完善建議

1. 建立獨(dú)立于醫(yī)保制度的護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障責(zé)任和可能的范圍

（1） 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是獨(dú)立的第六種基本社會(huì)保險(xiǎn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在初建階段雖然資金來(lái)源于醫(yī)保，但老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)及其保障畢竟是相對(duì)獨(dú)立的體系，因此上海需要繼續(xù)探索醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)救助體系之間的邊界，明確護(hù)理保險(xiǎn)的承擔(dān)范圍、內(nèi)容，以及與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)救助之間的銜接政策。

（2） 區(qū)分和銜接社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)救助

社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助所針對(duì)的人群不同，不能將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這種社會(huì)保險(xiǎn)完全替代民政的救助保障，對(duì)于特殊困難人群，在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的同時(shí)，也應(yīng)保證其原有的救助保障水平；就財(cái)政投入而言，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)類特殊人群的社會(huì)救助不能因社會(huì)保險(xiǎn)而削減。需要完善與相關(guān)政策，特別是與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策的銜接，以避免出現(xiàn)因服務(wù)時(shí)間減少或個(gè)人支付費(fèi)用增加，而降低老人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的獲得感。

（3） 開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的前瞻研究，探索建立商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

在上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)文件中提到，第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估結(jié)果，提供長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵(lì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。因此上海需要對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能需要進(jìn)一步覆蓋的人群進(jìn)行詳細(xì)梳理，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)根據(jù)人群需求情況進(jìn)行前瞻研究，并進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)測(cè)，制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)容、擴(kuò)項(xiàng)目的可能性分析和分布實(shí)施計(jì)劃。并探尋補(bǔ)缺型兼互補(bǔ)型（補(bǔ)缺是針對(duì)現(xiàn)有項(xiàng)目補(bǔ)缺口，互補(bǔ)是跟隨長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目提水平）商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策研究。

3. 進(jìn)一步完善老年人統(tǒng)一需求評(píng)估內(nèi)容，發(fā)揮評(píng)估的綜合效應(yīng)

（1） 照護(hù)評(píng)估需減少疾病的比重，在照護(hù)等級(jí)評(píng)估中將失智評(píng)估條目化

失智人員在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估中沒(méi)有專門突出，建議將失智評(píng)估明確化，并作為照護(hù)等級(jí)評(píng)估的重要部分。

（2） 重新調(diào)整評(píng)估人員的資質(zhì)，進(jìn)一步培育社會(huì)化的評(píng)估機(jī)構(gòu)

目前，上海市對(duì)于A＼B類評(píng)估人員的資質(zhì)要求較高，可適當(dāng)降低對(duì)評(píng)估人員的標(biāo)準(zhǔn)要求。尤其是在生活自理能力評(píng)估部分，有經(jīng)驗(yàn)的社工等均可納入。

（3） 評(píng)估具體內(nèi)容在評(píng)估等級(jí)確定方和服務(wù)提供方之間適當(dāng)共享

老年人統(tǒng)一需求評(píng)估雖然重點(diǎn)是確定老年人服務(wù)等級(jí)，從而成為支付的依據(jù)。但評(píng)估更需要對(duì)具體的護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)和指導(dǎo)，基層服務(wù)人員需要的不僅僅是等級(jí)這個(gè)數(shù)字，而更需要看到評(píng)估表中涉及的老年人的基本狀況，根據(jù)評(píng)估把握細(xì)節(jié)，更好地提供有針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理服務(wù)。因此，評(píng)估的更多信息需要共享。

4. 進(jìn)一步完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)社區(qū)居家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)開展

（1） 完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇享受層級(jí)間適當(dāng)拉開差距，最好有比較明顯的體征。尤其是失能等級(jí)5-6級(jí)之間待遇要明確拉開。

（2） 鑒于人財(cái)物力的限制，要更加突出向長(zhǎng)期的重度失能人員傾斜

明確長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的長(zhǎng)期特性，即失能失智后需要多于6個(gè)月以上的照護(hù)；明確長(zhǎng)期照護(hù)針對(duì)對(duì)象等級(jí)的嚴(yán)重性，即重度人員。

（3） 調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容重疊問(wèn)題，統(tǒng)一表格項(xiàng)目?jī)?nèi)容

針對(duì)42項(xiàng)各項(xiàng)目有重疊問(wèn)題，進(jìn)行適當(dāng)研究歸并或重新分類；統(tǒng)一長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目表、服務(wù)計(jì)劃表和服務(wù)確認(rèn)表的內(nèi)容項(xiàng)目數(shù)。

（4） 社區(qū)護(hù)理服務(wù)需要共享醫(yī)囑信息，劃清責(zé)任，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

社區(qū)層面加強(qiáng)醫(yī)療、康復(fù)與生活護(hù)理分開，凡帶有很強(qiáng)的醫(yī)療特性內(nèi)容的都放入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)或家庭病床中。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中常用臨床護(hù)理項(xiàng)目護(hù)士一般不上門提供，居家上門受局限，基本無(wú)法開展。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)要明確列出負(fù)面清單，確認(rèn)社區(qū)居家不宜開展的項(xiàng)目。清晰界定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)院所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用的結(jié)算渠道。而常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)低的項(xiàng)目一般可以在護(hù)理站進(jìn)行，并研究制定風(fēng)險(xiǎn)處置緊急預(yù)案。同時(shí)社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員要和家庭醫(yī)生打通，確保有事及時(shí)聯(lián)絡(luò)。

5. 進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員培養(yǎng)，緩解服務(wù)瓶頸

（1） 推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)發(fā)展體系建設(shè)

加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理人才教育體系建設(shè)。在國(guó)家職業(yè)資格框架體系內(nèi)，探索完善分別涵蓋和銜接生活照料、醫(yī)療護(hù)理等內(nèi)容的養(yǎng)老護(hù)理員鑒定評(píng)價(jià)工作，做到崗位邊界清晰、崗位能力明確，明確養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)化、專業(yè)化的職業(yè)發(fā)展路徑。

將家庭照護(hù)人員培養(yǎng)納入護(hù)理人員培養(yǎng)體系，吸引志愿者，鼓勵(lì)社工和心理咨詢師介入。

（2） 進(jìn)行養(yǎng)老護(hù)理人員多元化的技能培訓(xùn)

鼓勵(lì)自身有培訓(xùn)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)，自主開展養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)；依托職業(yè)院校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，積極為中小微養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)服務(wù)。繼續(xù)實(shí)施養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼政策。

優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)按照不同技能等級(jí)給予不同補(bǔ)貼的措施，完善養(yǎng)老護(hù)理員社會(huì)化、專業(yè)化、職業(yè)技能鑒定模式，探索技能考核、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)審、考評(píng)結(jié)合的多元評(píng)價(jià)方式，推動(dòng)養(yǎng)老護(hù)理技能人才脫穎而出。

（3） 建立與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配套的特殊護(hù)士，提高護(hù)士服務(wù)價(jià)格

上海護(hù)士資源緊張，而護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一時(shí)無(wú)法進(jìn)行，護(hù)士無(wú)法按照時(shí)間在不同場(chǎng)所服務(wù)。建議上?？梢栽O(shè)置與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)匹配的特殊護(hù)士資格或護(hù)士助理，并適當(dāng)提高護(hù)士服務(wù)單價(jià)和養(yǎng)老護(hù)理員的服務(wù)單價(jià)。

（4） 進(jìn)一步加大政策宣傳，鼓勵(lì)勞動(dòng)者從事養(yǎng)老護(hù)理工作

結(jié)合鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的各項(xiàng)政策措施的出臺(tái)，通過(guò)各級(jí)各類媒體，堅(jiān)持正確導(dǎo)向，加大養(yǎng)老護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)政策的宣傳力度，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)心、尊重、認(rèn)同和支持養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員的良好氛圍，鼓勵(lì)勞動(dòng)者從事養(yǎng)老護(hù)理工作。行業(yè)主管部門要積極引導(dǎo)支持各區(qū)開展養(yǎng)老護(hù)理專場(chǎng)技能競(jìng)賽。

（5） 充分利用家庭非正式照護(hù)人員的力量

在特殊時(shí)間（如春節(jié)期間）、具體條件下（如管理能力強(qiáng)的社區(qū)，人員信用良好的家庭）適當(dāng)對(duì)家庭非正式照護(hù)人員進(jìn)行一次性補(bǔ)貼。并加強(qiáng)對(duì)家庭非照護(hù)人員的培訓(xùn)和喘息服務(wù)補(bǔ)償。

6. 持續(xù)改善優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)

（1） 增加信息系統(tǒng)投入

信息系統(tǒng)平臺(tái)統(tǒng)一設(shè)計(jì)，由政府一次性投資到位；增加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)的帶寬和計(jì)算能力；對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部的技術(shù)性操作統(tǒng)一培訓(xùn)，并加以指導(dǎo)。

（2） 優(yōu)化系統(tǒng)服務(wù)，加強(qiáng)信息的共享

第一，增加老人統(tǒng)一照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估的結(jié)論報(bào)告。建議系統(tǒng)中可閱讀的等級(jí)評(píng)定告知書增加一個(gè)“打印”功能，便于檔案的完整管理。

第二，信息系統(tǒng)自動(dòng)生成每個(gè)老人應(yīng)有的服務(wù)項(xiàng)目，可打印出更大的字體讓老人確認(rèn)。

第三，統(tǒng)一服務(wù)時(shí)間計(jì)量單位或增設(shè)由后臺(tái)自動(dòng)換算功能，減輕服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員不必要的付出。

第四，增設(shè)月度服務(wù)人員更換選擇項(xiàng)。

（3） 成立信息系統(tǒng)完善聯(lián)席小組

小組成員由醫(yī)保辦事務(wù)管理中心、街鎮(zhèn)養(yǎng)老護(hù)理管理人員、基層護(hù)理服務(wù)組織管理人員和信息系統(tǒng)開發(fā)公司人員共同組成，及時(shí)反映信息系統(tǒng)存在的問(wèn)題并酌情調(diào)整，提升信息系統(tǒng)效率。

（責(zé)任編輯：亞立）