范明光

我國公立醫(yī)院改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院在運(yùn)營管理中不可避免的出現(xiàn)新的經(jīng)濟(jì)問題，對醫(yī)院的運(yùn)營管理提出了更高的要求。內(nèi)部控制體系的建立能夠合理保證醫(yī)院經(jīng)營的合法合規(guī)，提高公立醫(yī)院經(jīng)營的效率峁效果。在實際工作中，內(nèi)部控制建設(shè)方式多種多樣，對醫(yī)院的經(jīng)營管理目標(biāo)也造成不同程度的影響。筆者按照coso框架內(nèi)部控制建設(shè)的要求，結(jié)合國內(nèi)公立醫(yī)院的實際情況，針對內(nèi)部控制建設(shè)的有關(guān)問題進(jìn)行探討分析，進(jìn)而提出內(nèi)部控制體系建立措施。

COSO框架

公立醫(yī)院 內(nèi)部控制體系

隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，對醫(yī)院經(jīng)營管理提出了更高的要求，醫(yī)院要建立與其發(fā)展相適應(yīng)的內(nèi)部控制體系。2012年國家財政部出臺了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會【2012】 21號），要求所有行政事業(yè)單位開展內(nèi)部控制建設(shè)工作。本文擬從內(nèi)部控制建設(shè)過程中的問題出發(fā)，按照COSO框架分析體系，結(jié)合公立醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，探索公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)。合理保證醫(yī)院經(jīng)營合法合規(guī)，提高經(jīng)營管理的效率和效果，使其發(fā)揮更大的社會效益。

醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)中存在的問題分析

（1）控制環(huán)境薄弱

按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的要求，單位應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)立內(nèi)部控制職能部門或者內(nèi)部控制牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作，單位負(fù)責(zé)人應(yīng)對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負(fù)責(zé)。在實際工作中，一般財務(wù)處為內(nèi)部控制牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。會計是對經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行確認(rèn)、計量、記錄和報告，財務(wù)部門并不具有綜合協(xié)調(diào)各部門的權(quán)利，導(dǎo)致權(quán)責(zé)分配不合理。內(nèi)部控制缺少專門的部門來統(tǒng)一協(xié)調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)效果大打折扣。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度是按照上級相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各醫(yī)院具體情況不同，導(dǎo)致制度執(zhí)行有偏差，內(nèi)部控制業(yè)務(wù)流程圖欠缺，員工不能很好的按照內(nèi)部控制流程執(zhí)行業(yè)務(wù)。

（2）風(fēng)險評估缺失

大型公立醫(yī)院通過合并或者新建實現(xiàn)集團(tuán)化。醫(yī)院集團(tuán)化，意味著醫(yī)院規(guī)模和管理層級越來越龐大，這直接導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營中面臨的戰(zhàn)略風(fēng)險、代理風(fēng)險及財務(wù)風(fēng)險越來越大。公立醫(yī)院改革和分級診療逐步推進(jìn)，醫(yī)院的風(fēng)險評估缺乏有效應(yīng)對?，F(xiàn)在很多醫(yī)院缺少風(fēng)險評估體系，或者風(fēng)險評估體系不夠健全，不能對醫(yī)院的風(fēng)險進(jìn)行全面有效的評估，在選取風(fēng)險應(yīng)對措施時缺乏針對性。

（3）信息與溝通系統(tǒng)不健全

醫(yī)院應(yīng)該能夠獲得內(nèi)部和外部信息，以一定的形式、在一定的時間范圍內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)和傳遞，為風(fēng)險管理的運(yùn)行提供重要的信息。目前部分醫(yī)院不能及時收集并處理外部相關(guān)信息，不利于醫(yī)院的正常發(fā)展，對內(nèi)部信息重視程度不夠，缺少內(nèi)部意見反饋渠道，容易滋生腐敗。

計算機(jī)信息系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確高效的處理日常業(yè)務(wù)，減少人工操作失誤，對醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。在公立醫(yī)院的管理中，信息系統(tǒng)并沒有企業(yè)信息系統(tǒng)化程度高。信息系統(tǒng)缺乏或者重復(fù)建設(shè)，可能造成醫(yī)院管理難度加大和資源浪費。信息系統(tǒng)在開發(fā)過程中沒能充分結(jié)合內(nèi)部控制建設(shè)的要求，在授權(quán)管理和不相容職務(wù)上設(shè)置不當(dāng)，信息系統(tǒng)無法達(dá)到應(yīng)有的控制效果。信息系統(tǒng)需要日常安全和備份的維護(hù)，維護(hù)不當(dāng)會造成信息泄漏或者毀損，信息系統(tǒng)不能正常運(yùn)行。

（4）控制活動建立與實施

控制活動可以規(guī)范經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，在控制活動建設(shè)中，醫(yī)院應(yīng)盡可能覆蓋醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)事項。預(yù)算編制不健全，可能導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營管理缺少約束。預(yù)算目標(biāo)不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院預(yù)期，編制方法不夠科學(xué)，可能導(dǎo)致醫(yī)院資源浪費，與預(yù)期的控制目標(biāo)相差較遠(yuǎn)。預(yù)算在執(zhí)行與考核掛鉤較少，可能導(dǎo)致預(yù)算管理停留在表面上，不能有效的激勵與考核職工。部分醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制活動，但是不能適應(yīng)醫(yī)院管理需要，在實施過程中達(dá)不到效果。

（5）缺少內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督對內(nèi)部控制體系的建立和執(zhí)行起到很好的補(bǔ)充作用?，F(xiàn)在公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制還沒有形成固定的工作流程，更多依賴臨時性突擊檢查，缺乏長期監(jiān)督機(jī)制。監(jiān)督方法與體系不完整，導(dǎo)致內(nèi)部控制不能按照既定目標(biāo)有效執(zhí)行。在企業(yè)經(jīng)營管理中，內(nèi)部控制監(jiān)督體系比較完善，通過大數(shù)據(jù)分析，能夠有效的糾正內(nèi)部控制運(yùn)行偏差；但在醫(yī)院管理中，對信息技術(shù)手段的運(yùn)用較少，內(nèi)部監(jiān)督不能及時防止和發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制運(yùn)行偏差，監(jiān)督效果較差。

基于COSO框架醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)對策研究

筆者所在醫(yī)院是集醫(yī)教研為一體的國家三級甲等綜合性兒童醫(yī)院，現(xiàn)有員工3000余人，開放床位1650張，年門診接診量260萬人次，年住院病人6.5萬，在全國最佳醫(yī)院排行榜中位居兒童醫(yī)院前列。醫(yī)院積極、穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，嚴(yán)格按照財政部要求，抓好內(nèi)部控制建設(shè)?；贑OSO框架下的內(nèi)部控制在企業(yè)中得到很好的應(yīng)用，醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動中也要遵循內(nèi)部控制的要求，可以參照COSO框架下內(nèi)部控制建設(shè)要求，從控制環(huán)境、風(fēng)險評估、信息系統(tǒng)與溝通、控制活動和控制監(jiān)督5個方面進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)。在建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制中，有以下建議和對策：

（1）營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)，良好的內(nèi)部控制環(huán)境是單位層面內(nèi)部控制得以有效實施的前提條件，醫(yī)院從上至下重視內(nèi)部控制文化建設(shè)，可以形成良好的工作氛圍，激發(fā)員工的工作熱情，合理保證內(nèi)部控制得到有效執(zhí)行。內(nèi)部控制建設(shè)是一項長期工作，醫(yī)院應(yīng)該專門成立內(nèi)部控制小組，醫(yī)院院長和書記要在內(nèi)部控制小組中擔(dān)任主要責(zé)任人，各部門負(fù)責(zé)人都要在內(nèi)部控制小組中任職，內(nèi)部控制小組中設(shè)立監(jiān)督崗位，設(shè)置內(nèi)部控制牽頭部門，并設(shè)置內(nèi)部控制專職崗位，在人員配置和組織架構(gòu)設(shè)置上確保內(nèi)部控制的獨立性，并且對院長和書記直接報告。

醫(yī)院在崗位設(shè)置上保證不相容職務(wù)相互分離。內(nèi)部控制專職人員需要定期接受培訓(xùn)，及時了解和掌握最新的內(nèi)部控制要求。內(nèi)部控制小組定期召開會議，向全院職工培訓(xùn)內(nèi)部控制建設(shè)要求。真正讓內(nèi)部控制融人職工心中，轉(zhuǎn)化成日常的工作行為，形成良好的控制環(huán)境。

（2）完善風(fēng)險評估體系

風(fēng)險評估是內(nèi)部控制的重要組成要素，準(zhǔn)確評估醫(yī)院經(jīng)營管理中的可能遇到的風(fēng)險，制定行之有效的風(fēng)險應(yīng)對措施，建立與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的風(fēng)險評估機(jī)制，防范和化解風(fēng)險能夠保證醫(yī)院的高效運(yùn)行。醫(yī)院的風(fēng)險來源于外部和內(nèi)部，主要有經(jīng)營風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險?；贑OSO內(nèi)部控制框架的風(fēng)險評估體系包括：

1.風(fēng)險識別：醫(yī)院成立風(fēng)險評估小組，可以設(shè)在審計處，確保評估與建設(shè)職能相分離。風(fēng)險評估小組根據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況，梳理風(fēng)險，對財務(wù)風(fēng)險、醫(yī)療業(yè)務(wù)風(fēng)險和其他相關(guān)風(fēng)險進(jìn)行識別，制定風(fēng)險事件清單。

2.風(fēng)險值設(shè)定：根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，結(jié)合識別出的風(fēng)險事項，確定風(fēng)險事件臨界值。在確定風(fēng)險事件臨界值時要考慮風(fēng)險性質(zhì)性質(zhì)，同時考慮風(fēng)險發(fā)生后造成的經(jīng)濟(jì)損失金額。

3.風(fēng)險分析：根據(jù)識別出來的風(fēng)險，分析風(fēng)險發(fā)生的原因、可能性與頻率，以及風(fēng)險對醫(yī)院發(fā)展的影響程度。

4.風(fēng)險應(yīng)對：風(fēng)險應(yīng)對方法包括：風(fēng)險承擔(dān)、風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險轉(zhuǎn)化、風(fēng)險對沖等。列出識別出的風(fēng)險，將風(fēng)險損失與風(fēng)險臨界值進(jìn)行比較，風(fēng)險損失超出風(fēng)險臨界值的事件需要采取應(yīng)對方法。針對不同的風(fēng)險列出風(fēng)險應(yīng)對措施，風(fēng)險小組討論具體的應(yīng)對方法。

（3）信息與溝通系統(tǒng)建設(shè)

信息與溝通系統(tǒng)建設(shè)包括內(nèi)部、外部信息以及計算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)。建立完善的內(nèi)外部信息溝通渠道，可以增加醫(yī)院各部rJ信息的公開度，加強(qiáng)各部門和科室的協(xié)作。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的部門，負(fù)責(zé)日常內(nèi)外部信息的收集與整理，及時處理。在醫(yī)院內(nèi)部，設(shè)置信息溝通系統(tǒng)，員工之間可以高效合作，同時確保員工能夠直接和院領(lǐng)導(dǎo)溝通，反應(yīng)違法與不良事件，形成良好的內(nèi)部溝通文化。

信息技術(shù)發(fā)展迅速，大數(shù)據(jù)與人工智能廣泛應(yīng)用，公立醫(yī)院應(yīng)該積極探索信息技術(shù)在內(nèi)部管理中的應(yīng)用。建立符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的信息系統(tǒng)，形成控制平臺、決策支持平臺、業(yè)務(wù)協(xié)同平臺和應(yīng)用集成平臺四大支撐平臺，充分利用信息技術(shù)即時處理醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)信息，實現(xiàn)信息在系統(tǒng)內(nèi)的快速轉(zhuǎn)換、處理和共享。信息技術(shù)在實施過程中要確保網(wǎng)絡(luò)安全，做好信息系統(tǒng)的維護(hù)，保證信息系統(tǒng)安全、穩(wěn)定的運(yùn)行。

（4）建立健全內(nèi)部控制活動

控制活動是內(nèi)部控制的核心，隨著公立醫(yī)院改革的深化，大型公立醫(yī)院在醫(yī)、教、研上協(xié)同發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動事項越來越多，建立健全適合醫(yī)院發(fā)展的控制活動顯得尤為重要。在制定一項控制活動時，需要從風(fēng)險評估人手，根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果，列出一項控制活動中的若干具體控制環(huán)節(jié)，根據(jù)每一控制環(huán)節(jié)，設(shè)置控制措施，確保不相容職務(wù)相分離，分級授權(quán)審批，確?？刂苹顒幽軌蚣皶r防范風(fēng)險發(fā)生?？刂苹顒右Y(jié)合醫(yī)院的具體業(yè)務(wù)和事項，盡量覆蓋預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目、合同管理、資金管理、擔(dān)保業(yè)務(wù)以及外包業(yè)務(wù)。對于有條件的醫(yī)院可以將控制活動嵌入到信息技術(shù)系統(tǒng)中，減少人為干預(yù)經(jīng)濟(jì)活動的實施。

（5）完善內(nèi)部監(jiān)督

按照內(nèi)部控制框架的要求，醫(yī)院需要建立內(nèi)部監(jiān)督，合理保證內(nèi)部控制得到有效執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)，確保內(nèi)部控制建設(shè)的完整性。設(shè)置內(nèi)部監(jiān)督部門，明確內(nèi)部監(jiān)督職責(zé)。在制度和流程上，結(jié)合公立醫(yī)院廉政紀(jì)律要求，建立內(nèi)部監(jiān)督制度和工作流程。定期對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行檢查，根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，討論解決方案，要求相關(guān)部門和臨床科室做好整改工作。

總結(jié)

綜上所述，隨著公立醫(yī)院的改革，市場環(huán)境的變化，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項的增多，醫(yī)院面臨的內(nèi)外部風(fēng)險逐漸增多，做好內(nèi)部控制建設(shè)不但是上級部門的要求，更是醫(yī)院自身經(jīng)營管理的需要。依據(jù)COSO內(nèi)部控制框架體系，結(jié)合醫(yī)院控制目標(biāo)，建設(shè)良好的控制環(huán)境，評估醫(yī)院的風(fēng)險事項，梳理內(nèi)部控制活動，完善內(nèi)部監(jiān)督，建立適合醫(yī)院情況的內(nèi)部控制體系，既能提高員工工作效率，提升醫(yī)院管理水平、節(jié)約管理成本，又能為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

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