倪國(guó)華 周欣榮 李艷 張向陽(yáng) 孫惠萍 馬 翔

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施，也是培養(yǎng)醫(yī)院高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才和高層次醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的重要渠道和必由之路。住培醫(yī)師的發(fā)展關(guān)系到醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，其中，臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，也是提高臨床診療能力和臨床培養(yǎng)工作的重中之重，加強(qiáng)住培醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)對(duì)于提升規(guī)培質(zhì)量至關(guān)重要。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?規(guī)范化培訓(xùn);住院醫(yī)師;心血管;臨床思維

[中圖分類號(hào)] ?R541 ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] ?2096-0603（2018）25-0124-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)所特有的教育階段，指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃?，通過(guò)某一學(xué)科規(guī)范化的系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，使其所學(xué)知識(shí)及技能朝著某一專業(yè)方向逐步深入的教育和實(shí)踐過(guò)程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最早于19世紀(jì)末由德國(guó)醫(yī)學(xué)教育家首先提出，目前已成為國(guó)際普遍接受和認(rèn)可的方法[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總目標(biāo)是：為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[2]。臨床思維能力是醫(yī)師臨床能力的核心，但在臨床診療過(guò)程中，住培醫(yī)師普遍存在臨床思維能力欠缺的問(wèn)題。臨床思維能力是醫(yī)師在認(rèn)識(shí)和判斷疾病過(guò)程中所采用的邏輯及推理方法，是醫(yī)師通過(guò)以病人為中心的溝通和交流，根據(jù)對(duì)病人的病史采集、體格檢查、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查等相關(guān)信息，結(jié)合所掌握的理論知識(shí)，進(jìn)行綜合分析，全面判斷與鑒別診斷、邏輯推理，從而形成科學(xué)的診斷、治療和預(yù)防的個(gè)性化方案的思維活動(dòng)過(guò)程[3]。正確的臨床思維有助于提高診療水平，降低疾病的漏診及誤診率。本文就如何提高心血管內(nèi)科住院規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力做一淺談。

一、加強(qiáng)心血管內(nèi)科住培醫(yī)師病史采集及體格檢查的培養(yǎng)

（一）病史采集及體格檢查的培訓(xùn)

正確而詳盡地采集病史并進(jìn)行體格檢查是培養(yǎng)科學(xué)臨床思維的第一步，也是形成診療計(jì)劃和方案的關(guān)鍵步驟，臨床實(shí)踐和研究發(fā)現(xiàn)，大部分疾病通過(guò)高質(zhì)量的問(wèn)診和體格檢查即可獲取正確的診斷。而在臨床實(shí)際工作中，部分住培醫(yī)師存在采集病史不完整、體格檢查不全、過(guò)度依賴輔助檢查、輕視基本技能檢查、與患者溝通交流障礙等現(xiàn)象。帶教老師的水平往往影響著住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量，可選擇高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行帶教，強(qiáng)調(diào)病史及體格檢查的重要性，并于床旁指導(dǎo)住培醫(yī)師進(jìn)行既全面又有側(cè)重的問(wèn)診，同時(shí)進(jìn)行教師示范，住培醫(yī)師反復(fù)練習(xí)，從而培養(yǎng)其在采集病史中獲取有效信息、剔除無(wú)效信息的能力。此外，制作將文字、圖片、動(dòng)畫(huà)及聲音有機(jī)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)心臟體格檢查課件，對(duì)所有入科住培醫(yī)師進(jìn)行集體培訓(xùn)，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化示范操作，要求對(duì)待每一位患者均能進(jìn)行熟練高效的問(wèn)診及體格檢查，從而通過(guò)詳細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。比如，對(duì)于一例以“發(fā)熱、納差伴關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的感染性心內(nèi)膜炎”的患者，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確的心臟聽(tīng)診，從而得出正確的臨床診斷。

（二）住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

病史采集的內(nèi)容、過(guò)程及技巧是進(jìn)行有效醫(yī)學(xué)溝通的核心內(nèi)容，良好的溝通關(guān)系到診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性，并能夠減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在采集病史過(guò)程中，注重強(qiáng)化住培醫(yī)師的溝通意識(shí)，加強(qiáng)住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，對(duì)病史采集的效率、內(nèi)容和技巧等給予及時(shí)有效的指導(dǎo)和考核，抓住醫(yī)患溝通的切入點(diǎn)，加強(qiáng)溝通細(xì)節(jié)的交流，贏得患者及家屬的配合，建立良好的信任關(guān)系[4]。

二、積極開(kāi)展啟發(fā)式教學(xué)查房

床邊教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力的重要途徑，也是將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑。通過(guò)制訂合理的教學(xué)查房計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)教學(xué)查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，通過(guò)典型病人的教學(xué)查房，帶教老師注重啟發(fā)式教學(xué)，有意識(shí)地引導(dǎo)住培醫(yī)師從病史采集、體格檢查中掌握該疾病的癥狀和體征。通過(guò)提問(wèn)、病例分析、結(jié)合心血管學(xué)科最新動(dòng)態(tài)指南等方面，充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師的積極性，通過(guò)認(rèn)真細(xì)致的觀察、分析病情，主動(dòng)參與到臨床疾病診治的決策及治療中。比如，對(duì)于一例“不明原因暈厥待查”的病人，首先提出暈厥的定義和分類，其次對(duì)暈厥的評(píng)估和危險(xiǎn)分層，結(jié)合輔助檢查得到初步診斷。教師補(bǔ)充暈厥的病理、生理及特殊檢查，層層推進(jìn)，通過(guò)抽絲剝繭般解析病例，啟發(fā)住培醫(yī)師思維，使學(xué)生做到對(duì)疾病的病史采集、體格查體和特殊檢查等細(xì)節(jié)的把握，培養(yǎng)從局部到整體的臨床診斷思路。

通過(guò)各種方式引導(dǎo)住培醫(yī)師積極逐一分析和思考，由他們提出自己的診治方案，養(yǎng)成獨(dú)立思考、分析問(wèn)題的習(xí)慣，然后帶教老師對(duì)病情進(jìn)行系統(tǒng)化、整體化的綜合分析，全面補(bǔ)充總結(jié)，展示帶教老師嚴(yán)密的邏輯思維方式與能力。同時(shí)注意啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)科學(xué)的臨床思維方式來(lái)思考并解決問(wèn)題，開(kāi)拓臨床思維，及時(shí)糾正住培醫(yī)師診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性[5][6]。開(kāi)展以問(wèn)題為導(dǎo)向的方法，從而做到通過(guò)一個(gè)病例，學(xué)習(xí)一種疾病，掌握該疾病的臨床思維診斷思路，在以后的工作中觸類旁通，舉一反三，提高臨床思維能力[7]。

三、認(rèn)真組織心內(nèi)科住培醫(yī)師進(jìn)行病例討論

認(rèn)真組織住培醫(yī)師參加我院心臟中心及科室的疑難病例、術(shù)前病例討論和死亡病例討論，告知住培醫(yī)師提前準(zhǔn)備、查閱并檢索相關(guān)文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、最新心血管疾病診治指南及專家共識(shí)，要求住培醫(yī)師提出自己對(duì)該疾病的診斷、診斷依據(jù)和治療方案[8]。鼓勵(lì)住培醫(yī)師積極發(fā)言、主動(dòng)交流，充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)思維的主動(dòng)性和積極性，不斷訓(xùn)練他們獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[9][10]。通過(guò)參加多學(xué)科病例討論和全院及科室間會(huì)診，開(kāi)展小組討論，使住培醫(yī)師獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、有益的臨床思維方式，吸取教訓(xùn)，開(kāi)闊眼界，不斷充實(shí)及完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，在疾病的診治中，綜合運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，帶著問(wèn)題進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和探索精神，從而提高臨床思維邏輯能力和診療水平[10]。例如，通過(guò)對(duì)一例“心包積液查因”的病例討論，加深了住培醫(yī)師對(duì)心包積液的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療、預(yù)后的認(rèn)識(shí)，從更深層次上了解了心包積液發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。

四、積極舉辦心內(nèi)科定期專題講座

定期每周舉辦心血管疾病系列專題講座。針對(duì)心血管系統(tǒng)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，容易漏診、誤診的疾病開(kāi)展國(guó)內(nèi)外指南的專題講座，例如，對(duì)于心血管常見(jiàn)疾病“心力衰竭”，系統(tǒng)開(kāi)展以下講座：《2014中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》《2016年ESC指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療》《2017ACC/AHA/HSFA指南：心力衰竭的管理》等，講座全部由副主任醫(yī)師及以上職稱、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師主講，通過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備多媒體課件，增加課間互動(dòng)與課后提問(wèn)，與住培醫(yī)師共同討論經(jīng)典病例，提高講座的趣味性及針對(duì)性，對(duì)環(huán)環(huán)相扣的臨床知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行解析，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)引導(dǎo)住培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和提升，樹(shù)立牢固科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)觀念，使住培醫(yī)師的理論知識(shí)與臨床疾病相結(jié)合，鞏固已學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，加深對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)，獲取新的理論知識(shí)，也有利于啟發(fā)住培醫(yī)師的臨床創(chuàng)造性思維。

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)院人才梯隊(duì)中最基礎(chǔ)的部分，更是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工作，帶教醫(yī)師通過(guò)不斷思考、探索、完善切實(shí)可行的培訓(xùn)方式，從各方面、多途徑加強(qiáng)對(duì)心血管內(nèi)科住培醫(yī)師臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，從而保證臨床住培醫(yī)師工作的質(zhì)量。

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