陸燁 楊麗梅 陳妍霖

[摘要] 針對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實行家庭簽約制中的激勵機(jī)制的實證研究，調(diào)研昆明市西山區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和158名全科醫(yī)生。目前該項機(jī)制已開展起來并取得一定成就，針對其存在的問題提出建議和改進(jìn)措施，為其他開展家庭醫(yī)生簽約制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生簽約制；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；全科醫(yī)生；激勵機(jī)制

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0191-04

2016年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》，加快分級診療制度建設(shè)成為醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在我國現(xiàn)行的衛(wèi)生服務(wù)體系中，分級診療的核心在于提升基層服務(wù)能力，根本在于建立和完善全科醫(yī)生制度，關(guān)鍵在于完善激勵機(jī)制，增強(qiáng)全科醫(yī)生崗位的吸引力。

1 家庭醫(yī)生的涵義及全科醫(yī)生激勵機(jī)制

1.1 家庭醫(yī)生的涵義

家庭醫(yī)生簽約制是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為依托，以社區(qū)為范圍、家庭為單位，以全面健康管理為目標(biāo)，全科醫(yī)生與居民家庭相互自由選擇并簽訂協(xié)議，通過契約服務(wù)的形式為重點人群提供連續(xù)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)[1]。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生 （含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成。

根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域，參保人員自愿在所在地區(qū)的醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊并自愿簽訂有限期的服務(wù)協(xié)議，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和權(quán)利義務(wù)等。居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生及團(tuán)隊在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面為其提供便利和優(yōu)惠[2]。簽約居民首先覆蓋特殊病、慢性患者群以及計劃生育家庭。

1.2 全科醫(yī)生激勵機(jī)制

激勵機(jī)制是指在組織系統(tǒng)中，主體運用多種激勵手段與客體相互作用的結(jié)構(gòu)、方式、關(guān)系的總和。①經(jīng)濟(jì)激勵，如工資收入、福利水平和支付方式等；②非經(jīng)濟(jì)激勵，如工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展機(jī)會、培訓(xùn)機(jī)會等[3]。建立體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的激勵機(jī)制，有利于調(diào)動基層的工作積極性，促進(jìn)分級診療制度的落實，緩解“看病難、看病貴”，促進(jìn)社會的和諧穩(wěn)定。

1.2.1薪酬激勵模式 ①省級整體推進(jìn)簽約服務(wù)工作。2015年浙江省設(shè)立簽約服務(wù)費用，責(zé)任醫(yī)生為簽約對象提供約定的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按年收取服務(wù)費，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費和簽約居民個人共同負(fù)擔(dān)，該費用是對簽約責(zé)任醫(yī)生的報酬，不納入績效工資和其他應(yīng)得的獎補經(jīng)費總額[4]。

②簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革相結(jié)合。上海市長寧區(qū)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革有效結(jié)合，通過醫(yī)保預(yù)付的方式，按照有效簽約人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量與效果，兌現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行激勵，使其年收入增長25%[4]。

③試點推進(jìn)個性化有償簽約服務(wù)。成都市武侯區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊除了提供基本簽約服務(wù)外，還研制了0～3歲、老年人、慢性病患者健康服務(wù)包，開展個性化健康管理服務(wù)試點工作。個性化服務(wù)由居民自支費用，該收入歸全科醫(yī)生團(tuán)隊用以激勵其工作。

1.2.2 晉升激勵模式 為鼓勵城市醫(yī)院全科醫(yī)生到基層服務(wù)，城市醫(yī)院醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到基層累計服務(wù)1年。

1.2.3 培訓(xùn)激勵模式 全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是國家近期培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的主要途徑。該培訓(xùn)是由衛(wèi)生部牽頭全國統(tǒng)一進(jìn)行為期一年的理論和臨床實踐。轉(zhuǎn)崗理論培訓(xùn)在醫(yī)科大學(xué)，臨床輪轉(zhuǎn)在三甲醫(yī)院進(jìn)行。學(xué)習(xí)的各個階段都有嚴(yán)格的考試考核，合格者獲得衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書[5]。

1.2.4 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn) 按照“填平補齊”原則，建設(shè)以三級綜合醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院為臨床培養(yǎng)基地，以有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為實踐基地的全科醫(yī)生培養(yǎng)實訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。政府對全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)和教學(xué)實踐活動給予必要支持，中央財政對財政困難地區(qū)給予補助。衛(wèi)生部會同教育部等有關(guān)部門制定臨床培養(yǎng)基地、實踐基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)，制定全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)，依托有條件的高等醫(yī)學(xué)院校建設(shè)區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)基地，重點支持基層實踐基地師資的培訓(xùn)。

2 昆明市西山區(qū)全科醫(yī)生激勵機(jī)制實施現(xiàn)狀

2.1 昆明市西山區(qū)全科醫(yī)生簽約情況

2016年西山區(qū)在全云南省率先啟動“互聯(lián)網(wǎng)+健康西山”的“4+X家庭醫(yī)生團(tuán)隊”簽約服務(wù)。“4+X家庭醫(yī)生團(tuán)隊”是由1個三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師作為團(tuán)隊指導(dǎo)老師，1個社區(qū)全科醫(yī)生，1個婦幼健康管理師和1個公共衛(wèi)生技術(shù)員組成家庭醫(yī)師團(tuán)隊核心力量；“X”代表各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)志愿者等各方社會力量。以老年人、孕產(chǎn)婦及患有高血壓等慢性病的人為重點對象開展簽約服務(wù)，在全省出臺的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)5項內(nèi)容的基礎(chǔ)上，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)區(qū)域總體健康狀況及自身醫(yī)療水平，自主增加個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目，如?？谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為簽約居民免費開展中藥煎藥服務(wù)和免掛號費服務(wù)，前衛(wèi)社區(qū)在家庭醫(yī)生團(tuán)隊中增加了中醫(yī)醫(yī)師。

表1所示，2017年全市家庭醫(yī)生隊伍共計3866個，簽約居民263萬人，簽約率迅速提高。全省家庭醫(yī)生簽約率2016年為15.3%，2017年為27%。截至目前，西山區(qū)有基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)119家，承擔(dān)著全區(qū)68.5萬人口的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)。伴隨簽約居民的增加、簽約率的上升，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊也要配套增員，相應(yīng)的激勵機(jī)制也需進(jìn)一步完善。

問卷調(diào)查了昆明市西山區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員158人。內(nèi)容包括薪酬現(xiàn)狀、薪酬制度偏好、職業(yè)成就感、激勵機(jī)制滿意度及期望等。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職人員發(fā)放170份，回收158份，回收率為92.94%，有效率100%。

2.2 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制實施現(xiàn)狀

2.2.1 薪酬激勵現(xiàn)狀 云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費支付方式效仿浙江省經(jīng)驗。2016年12月云南省醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施方案》，簽約服務(wù)費由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)補貼、個人分別承擔(dān)12元，共計36元，家庭醫(yī)生團(tuán)隊按年收取服務(wù)費。雙方約定的其他個性化服務(wù)按物價部門的標(biāo)準(zhǔn)收費，年底根據(jù)該基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余提取績效獎勵金。通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上一級醫(yī)院分級轉(zhuǎn)診的患者，由該患者及家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

2014年云南省啟動了特崗全科醫(yī)生試點工作，特崗全科醫(yī)生聘期為4年，薪酬待遇標(biāo)準(zhǔn)為6萬元/年/人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不低于該標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不低于5萬元/年/人，適當(dāng)提高邊遠(yuǎn)、貧困地區(qū)基層全科醫(yī)生待遇。

實地調(diào)研西山區(qū)馬街興苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬街綜合社區(qū)服務(wù)中心等6所基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)大部分被查對象收入在2 000～5 000元間。34%的基層全科醫(yī)生月收入水平為2 000～3 000元，30%的基層醫(yī)生月收入水平處于3 000～5 000元。

2.2.2 職業(yè)晉升激勵現(xiàn)狀 編制外基層全科醫(yī)生晉升通道狹窄，編制內(nèi)基層全科醫(yī)生除了遵從普通醫(yī)師職業(yè)晉升資格及流程外，對特崗全科醫(yī)生放寬了部分條件。特崗全科醫(yī)生聘用期滿且連續(xù)4年考核合格的，縣級人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生行政部門可將其直接納入縣鄉(xiāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常設(shè)崗位。

2.2.3 職業(yè)培訓(xùn)激勵現(xiàn)狀 2017年7月，“昆華之心”心臟大會為昆明西山區(qū)近百名社區(qū)醫(yī)生舉辦了心血管疾病培訓(xùn)班，為西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員提供了慢性病診治的系統(tǒng)學(xué)習(xí)機(jī)會。諸如此類的培訓(xùn)不定期舉行，區(qū)行政部門積極與省級三甲醫(yī)院共同搭建交流平臺，為全科醫(yī)生的職業(yè)技能提升提供契機(jī)。

3 存在的問題及原因分析

西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生激勵機(jī)制在薪資、晉升、培訓(xùn)方面形成了一定規(guī)范，但在具體運行過程中仍存在問題。

3.1 “民營外包”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生薪酬水平普遍較低

當(dāng)前公立與民營外包的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并行，前者在人員招聘要求、薪資待遇、福利保障、進(jìn)修機(jī)會等方面均優(yōu)于后者。據(jù)訪談了解到某民營性質(zhì)的社區(qū)服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊月收入總額為2 000～3 000元，收入低于公立機(jī)構(gòu)的同行。

3.2 績效考核機(jī)制不健全，家庭醫(yī)生簽約制實施未見高效

家庭醫(yī)生簽約制實施效率的評定標(biāo)準(zhǔn)包括簽約率、基層首診率、特慢病管理情況、群眾滿意度等，目前來看，全科醫(yī)生激勵機(jī)制的實施尚未引起家庭醫(yī)生簽約制提高效率。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊薪資由財政全額撥款發(fā)放，完成任務(wù)量即可獲得相應(yīng)薪酬。但并未明確規(guī)范簽約后如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，例如提高基層首診率、慢性病管理效率、對行動不便的簽約居民的上門服務(wù)次數(shù)、服務(wù)的滿意度等。

3.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員學(xué)歷層次偏低，同時難招聘人才

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的大部分人員的專業(yè)是全科醫(yī)學(xué)，學(xué)歷是大專。尤其在民營衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很難吸引高層次學(xué)歷人才。見表2。

3.4 受限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲備，社區(qū)全科醫(yī)生特慢病管理工作低效

新醫(yī)改特殊病、特慢病管理政策鼓勵患者到基層首診，并支持基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)起特慢病管理的責(zé)任。西山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房可開具基本藥品目錄中的部分藥品，持慢性病卡患者可選2所定點機(jī)構(gòu)獲得長期服務(wù)，但由于藥品不全，全科醫(yī)生及團(tuán)隊在特慢病管理方面效率低，令一部分患者深感不信任，轉(zhuǎn)向二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 建議和解決措施

4.1 建立合理的全科醫(yī)生薪酬制度，適度引入競爭機(jī)制

綜合考慮績效考核項目內(nèi)容，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的工作量與收入，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)提高收入水平。在績效工資的評定中引入競爭機(jī)制，居民有權(quán)自由選擇簽約醫(yī)生，“用腳投票”“錢跟人走”的機(jī)制使得全科醫(yī)生必須努力提高自身競爭力，簽約更多的注冊民眾，才能獲得較高收入。如果全科醫(yī)生為了控制費用出現(xiàn)“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象，居民可以在下一個合同期選擇其他全科醫(yī)生[6]。

4.2 完善績效考核辦法，建立公平公正的全科醫(yī)生考核機(jī)制

①完善社區(qū)全科醫(yī)生績效考核辦法，明確考慮考核主體、考核原則、考核內(nèi)容、考核程序及考核結(jié)果運用等。②建立績效考核指標(biāo)體系，以全科醫(yī)生及其團(tuán)隊所完成的簽約率、基層首診率、特慢病管理能力、有效轉(zhuǎn)診率以及簽約居民的滿意度等為主。③規(guī)范績效考核程序。成立績效考核小組，按期依據(jù)績效考核指標(biāo)體系的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。④建立績效反饋制度。將績效考核結(jié)果與被考核人員及時進(jìn)行溝通，使其認(rèn)識到長處和不足，發(fā)揮主觀能動性改善工作并提高服務(wù)質(zhì)量。將績效考核結(jié)果作為工資收入、職稱晉升的有效依據(jù)[7]。

4.3 完善配套措施，拓寬全科醫(yī)生收入渠道、晉升渠道

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。二級以上醫(yī)院在績效工資分配上也要向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊。有條件的地方還可以對家庭醫(yī)生團(tuán)隊以及參與簽約服務(wù)的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。同時，應(yīng)在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。

4.4 合理配置衛(wèi)生資源，使特慢病管理有效向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移

特慢病診療技術(shù)及藥品資源在二三級醫(yī)院的集中，一定程度上削弱了全科醫(yī)生的特慢病管理能力。適當(dāng)放寬基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥品儲配與開具權(quán)限，合理配置衛(wèi)生資源，不僅讓全科醫(yī)生及其團(tuán)隊在特慢病管理中充分發(fā)揮團(tuán)隊技能，也在一定程度上拓寬了收入渠道，激勵了全科醫(yī)生及其團(tuán)隊的工作積極性。

4.5 改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作條件，營造和諧的人際關(guān)系

社區(qū)衛(wèi)生工作注重團(tuán)隊合作，全科醫(yī)生團(tuán)隊包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等，充分發(fā)揮團(tuán)隊成員的專業(yè)特長以保證團(tuán)隊優(yōu)勢。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)對象是社區(qū)居民，穩(wěn)定性強(qiáng)，與社區(qū)居民建立融洽的人際關(guān)系，共同維護(hù)人民群眾的健康。

4.6 加強(qiáng)社會監(jiān)督，建立合理的懲處機(jī)制

向社區(qū)居民及全社會公開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的評價結(jié)果，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)質(zhì)量和水平能夠得到居民的及時反饋，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊的重要參考。

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（收稿日期：2018-08-20）