田耕 黑蘊紅 焦衛(wèi)平 崔洋海

[摘要] 在當(dāng)前我國的社會醫(yī)療保險體系中，醫(yī)方道德風(fēng)險依舊存在，這一因素也是導(dǎo)致百姓“看病難、看病貴”的主要原因。該文重點針對社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險成因進行分析，并對醫(yī)方道德風(fēng)險的現(xiàn)行防控工作中的不足展開探討，提出針對性的完善意見，旨在進一步防范與控制醫(yī)方道德風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 社會醫(yī)療保險；醫(yī)方；道德風(fēng)險；防范控制

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（b）-0063-02

道德風(fēng)險是市場失靈的直接反映，主要是指在某種保險機制之下由于委托者與代理者存在信息不對等情況，從而導(dǎo)致代理者為實現(xiàn)利益最大化而不惜采取犧牲委托者利益的行為[1]。縱觀當(dāng)前社會醫(yī)療保險大環(huán)境來看，道德風(fēng)險現(xiàn)象依舊較為普遍，主要由于醫(yī)療市場存在一定的特殊性，導(dǎo)致醫(yī)方、患方及保方三者均存在不同程度的信息不對等，其中醫(yī)方出現(xiàn)道德風(fēng)險的幾率則更大，影響更為深遠。那么，社會醫(yī)療保險中醫(yī)方出現(xiàn)道德風(fēng)險的成因是什么，如何對醫(yī)方道德風(fēng)險進行有效的防范與控制，這便是該文需要重點探討的問題。

1 社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險的主要成因

1.1 信息不對

由于醫(yī)療行業(yè)具備專業(yè)性、技術(shù)性及特殊性等特點，醫(yī)生作為擁有眾多資料醫(yī)療信息的人群，同時手握處方權(quán)。相比之下，患者在自我診斷與醫(yī)療信息處理方面的能力尚且不足，再加上信息傳播存在一定的阻滯與誤差，導(dǎo)致患者普遍處在劣勢地位。如此一來，醫(yī)生便具備誘導(dǎo)需求的能力，同時無需承擔(dān)責(zé)任，這便是醫(yī)方道德風(fēng)險的產(chǎn)生根源，也即是醫(yī)療領(lǐng)域的“薩伊定律”。

1.2 疾病治療不確定性

面對不同疾病患者需要采取不同的治療手段以及面對不同的治療結(jié)果，正因為個體差異的存在導(dǎo)致疾病治療存在很大的不確定性，在這一條件下，為了能夠提高治療的確定性，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，醫(yī)生一般都會建議患者選用更高、更貴的藥物或設(shè)備。此外，疾病治療存在的不確定性也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)異質(zhì)性，促使價格與質(zhì)量無法劃等號，導(dǎo)致許多醫(yī)生只顧眼前利益而忽視了長遠收益。

1.3 制度存在欠缺

醫(yī)療費用的支付方式包含預(yù)付制與后付制等，支付方式的差異也會對醫(yī)生行為產(chǎn)生直接影響[2]。倘若采取后付制支付方式，那么醫(yī)生與患者利益趨同，其中患者渴望得到優(yōu)質(zhì)且足額的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生則希望提供質(zhì)量好、價格高的醫(yī)療服務(wù)增加收入，這樣一來醫(yī)方道德風(fēng)險自然會顯露無疑。而倘若采取預(yù)付制支付方式，醫(yī)患雙方利益則出現(xiàn)分歧，由于收益為實際醫(yī)療費用與預(yù)付醫(yī)療費用的差額，所以醫(yī)生有可能會提供成本更低、效果較差的醫(yī)療服務(wù)，同樣產(chǎn)生醫(yī)生的道德風(fēng)險。此外，很多省市政府部門允許醫(yī)院通過對藥品收入進行15%～20%的加成用于補償醫(yī)療成本，導(dǎo)致“工效掛鉤”薪酬激勵制度極為普遍，許多醫(yī)生為了增加收入而不惜展開過度醫(yī)療行為。

2 我國防范控制醫(yī)方道德風(fēng)險措施中存在的不足

2.1 形成惡性非價格競爭

為防控醫(yī)方道德風(fēng)險而將增多定點公立醫(yī)院，本希望通過賦予患者更多選擇權(quán)去促進醫(yī)院形成良性競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。然而，醫(yī)方競爭并非價格方面的競爭，患者選擇醫(yī)院的主要原因在于醫(yī)療質(zhì)量，所以醫(yī)院為增加病源，不斷加大投入力度去購置先進設(shè)備與提供豪華服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療成本的快速上漲，最終通過醫(yī)保由國家財政買單。

2.2 按服務(wù)項目付費的結(jié)算辦法不合理

患者接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用需要社保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療準入目錄逐一審核，倘若與規(guī)定不相符則一律拒付，這種結(jié)算辦法不僅導(dǎo)致社保機構(gòu)工作壓力驟增，還會出現(xiàn)更多失誤及爭議事件，再加上疾病治療存在很大的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)工作人員難以對醫(yī)療行為的必要性進行準確判斷。

2.3 取消藥品加成推行困難

由于我國醫(yī)療領(lǐng)域存在錯綜復(fù)雜的關(guān)系，多方利益交錯其中，某一環(huán)節(jié)波動便會牽動整個上下游，再加上政府財政存在補貼不足的情況，導(dǎo)致取消藥品加成目前雖在一部分城市推行但做到全面鋪開還尚需時日。

3 社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險的防范與控制措施

相較于我國醫(yī)療費用不合理上漲是因為醫(yī)藥合謀、欺詐等因素，發(fā)達國家醫(yī)療費用不合理上漲的成因則主要體現(xiàn)在健康觀念改變、醫(yī)療技術(shù)升級、通貨膨脹等等，兩者間存在較大差異[3]。正因為我國尚處在市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，醫(yī)療改革推進深度不足，導(dǎo)致醫(yī)院并未形成真正的市場主體，也就給了醫(yī)方出現(xiàn)道德風(fēng)險的“契機”。因此，為了防范與控制社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險，該文認為可結(jié)合我國實情，做好如下幾點。

3.1 優(yōu)化醫(yī)生薪酬激勵制度

醫(yī)生收入與其帶來藥品收入相掛鉤的制度存在一定弊端，科學(xué)來講醫(yī)生的收入應(yīng)該與其技術(shù)水平相掛鉤，所以關(guān)于醫(yī)生的薪酬激勵制度需要有效改革。現(xiàn)階段，多數(shù)發(fā)達國家對醫(yī)生的薪酬主要由政府或行業(yè)協(xié)會的資源分配進行議定，比如日本、德國等；也有部分國家由保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)會進行協(xié)商，比如美國等。通常來講，國外醫(yī)生收入較高，其中政府出資占很大比重，在一定程度上能夠維持醫(yī)生的高收入水平，但反觀我國財政對公立醫(yī)院醫(yī)生的補貼尚且不足，所以其薪酬更多需要依靠藥品銷售等收入。因此，該文認為可吸取國外成功做法，采取政府定價或與保險機構(gòu)協(xié)商，在保證醫(yī)生高收入水平的同時，也要加大對公立醫(yī)院的財政投入，改善不同機構(gòu)醫(yī)生之間存在的收入嚴重失衡問題。

3.2 構(gòu)建健全的醫(yī)生行為約束機制

3.2.1 構(gòu)建聲譽約束機制 不斷完善醫(yī)生聲譽約束機制，在全社會的監(jiān)督下促使醫(yī)生自我約束道德行為。當(dāng)然，醫(yī)療機構(gòu)組織的聲譽需要與醫(yī)生個人的聲譽分開來看，倘若因為個別醫(yī)生的聲譽問題而導(dǎo)致同醫(yī)院其他醫(yī)生聲譽受損，則無法體現(xiàn)該機制的合理性。因此，該文認為可嘗試推行醫(yī)保定點醫(yī)師制度，確保合理檢查與用藥，一旦出現(xiàn)有違反醫(yī)保規(guī)定的行為則給予相應(yīng)處罰，嚴重情況下直接取消定點資格[4]。

3.2.2 提高準入門檻 不僅要提高醫(yī)師執(zhí)照審批嚴格程度，還需對醫(yī)師個人道德嚴格要求。比如美國醫(yī)學(xué)會能夠?qū)Ω鞔筢t(yī)學(xué)院校合格證書的授予有嚴格控制權(quán)，并且可直接驅(qū)逐存在價格競爭行為的成員，一切不合乎道德的醫(yī)生都將無法踏入該行業(yè)。

3.2.3 完善人才流動市場 我國高水平醫(yī)生基本上都就職于公立醫(yī)院，這也是導(dǎo)致“看病難”的原因之一。所以，可嘗試通過醫(yī)生聲譽檔案的建立去鼓勵多點執(zhí)業(yè)，讓更多醫(yī)療人才在市場中流動，通過市場去評斷個人價值，形成良性競爭。

3.3 改革藥品銷售模式

DTC藥品銷售模式。所謂DTC（Direct to Consumer）模式，也即是直接面向消費者的銷售模式，將其應(yīng)用至醫(yī)療事業(yè)中，制藥企業(yè)便可直接面向患者進行醫(yī)生信息的傳播，比如可通過網(wǎng)絡(luò)平臺讓患者了解所患疾病的相關(guān)教育材料、自我診斷方法及醫(yī)療服務(wù)人員信息[5]。如此一來，藥品銷售環(huán)節(jié)得以簡化，對藥價控制效果則更為明顯，并且患者得到良好健康教育且有了更大的藥品選擇余地，有效抑制醫(yī)方道德風(fēng)險行為的出現(xiàn)。

3.4 加強醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)督力度

3.4.1 組建復(fù)合型醫(yī)保人才隊伍 醫(yī)療保險工作中的風(fēng)險評估、支付方式設(shè)計、保障范圍確定等環(huán)節(jié)都具備較高專業(yè)要求，為了有效防控醫(yī)方道德風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)組建一支復(fù)合型人才隊伍，要求掌握保險、醫(yī)學(xué)、法律等多方面知識，提高醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)督效率。

3.4.2 做好醫(yī)保費用審查監(jiān)督工作 在醫(yī)療機構(gòu)的審計行政管理部門中獨立出醫(yī)?；鸹闄C構(gòu)，主要負責(zé)對醫(yī)?；鹫归_深入稽查。具體來講，采取“定性+定量”的評價方式，對醫(yī)保管理機構(gòu)與定點機構(gòu)等稽查對象展開多方面綜合評價，如協(xié)議履行程度、醫(yī)保政策執(zhí)行狀況等等。通過問卷調(diào)查、日常巡查、接受舉報以及外聘社會監(jiān)督員等方式去做好稽查管理，并且根據(jù)最終評定結(jié)果去執(zhí)行針對性的獎懲制度，提升醫(yī)方發(fā)生道德風(fēng)險行為成本。此外，還可嘗試引入“第三方審查機制”，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)定期將結(jié)算清單遞交醫(yī)保部門，再由醫(yī)保部門委托醫(yī)療費用支付基金會與第三方審查機構(gòu)協(xié)同審查，待審查無誤之后，便可通知各地區(qū)醫(yī)療費用支付基金會向醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

4 結(jié)語

總而言之，我國的社會醫(yī)療保險制度尚處在初期發(fā)展階段，再加上是在市場體系尚未完善的大環(huán)境下引入的，所以客觀來講醫(yī)方道德風(fēng)險會存在整個醫(yī)療保險的全過程當(dāng)中，并且具備一定的預(yù)測困難性。通過該文的分析可得知，對醫(yī)方道德風(fēng)險的防范與控制不可能一蹴而就，需要長期不懈的堅持，這一系統(tǒng)性工程需要得到全社會的支持，對現(xiàn)行相關(guān)制度予以完善，促進個中道德風(fēng)險逐步消亡，助推我國社會醫(yī)療保險的良好發(fā)展。

[參考文獻]

[1] 漆娜.社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險分析及防范[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（7）：22-25.

[2] 陳娟.社會醫(yī)療保險中的醫(yī)方道德風(fēng)險及其防范研究[D].云南大學(xué)，2011.

[3] 張書杰.社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的防范與控制[D].華中師范大學(xué)，2012.

[4] 李雪.社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險防范與控制[J].經(jīng)濟管理：文摘版，2017（25）：52.

[5] 莫體.淺析社會醫(yī)療保險中如何防范道德風(fēng)險[J].大眾科技，2017，17（7）：183-186.

（收稿日期：2018-08-22）