李彩霞 劉玉紅

[摘要] 目的 探討課題達成型品管圈推動疾病管理模式降低泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥，為醫(yī)院用疾病管理模式解決臨床實際存在問題提供理論依據(jù)和流程改造。方法 選定“運用疾病管理模式降低泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥”為該期品管圈活動主題，按照課題達成性品管圈的十大步驟開展活動，評價前后有形成果和無形成果。結果 活動實施后，泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥由20%降至9%，目標達成率110%，進步率55%；醫(yī)患滿意度明顯提升；圈員溝通協(xié)調能力，解決問題的能力等無形成果也明顯提升。結論 課題達成型品管圈活動對于推動疾病管理模式降低泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥非常適用，能夠在科室迅速開展疾病管理模式，顯著降低泌尿系疾病患者置雙J 管的并發(fā)癥。

[關鍵詞] 品管圈；疾病管理；置雙J管；并發(fā)癥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（a）-0070-04

雙J管又稱雙豬尾巴管，起內支架和內引流的作用，能解除輸尿管炎癥，水腫造成的暫時性梗阻，保護和恢復腎功能，防止腎盂積水，術后傷口漏尿和輸尿管狹窄。同時，集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺管引起的出血和感染。但雙J管的留置過程中也易發(fā)生血尿、尿路感染、漏拔管、脫管等并發(fā)癥。大部分患者手術置管后僅在醫(yī)院觀察5～7 d，而一般術后1～3個月才會拔管，患者需要攜帶雙J管出院，因此帶管期間觀察和護理均在院外自行完成，而雙J管放置位置隱蔽，患者住院期間雙J管相關知識的掌握及出院后護士對其遵醫(yī)行為的干預尤為重要。疾病管理模式是健康管理的一種策略和方法，應用這種方法可以為特種疾病人群提供精準的個體對個體的衛(wèi)生保健實踐。通過確定人群，以循征醫(yī)學為基礎，進行臨床分析，協(xié)調保健服務，提高醫(yī)療支持。運用疾病管理模式對泌尿系疾病置雙J管患者進行健康管理在本地區(qū)是首次嘗試，為了能讓該科室泌尿系疾病患者置雙J管部分并發(fā)癥顯著下降，部分并發(fā)癥不再出現(xiàn)，該科開展了一期課題達成型品管圈，旨在應對挑戰(zhàn)，達成期望，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過收集活動前（2016年6月—2016年12月）和活動后（2017年1月—2017年12月）泌尿系疾病置雙J管患者并發(fā)癥相關數(shù)據(jù)，統(tǒng)計活動前后及活動運作期間相關數(shù)據(jù)并分析。

1.2 品管圈實施辦法

1.2.1 成立品管圈 繼續(xù)使用第一期品管圈的圈名“守護圈”，全心全意守護患者健康是泌尿外科全體醫(yī)護人員不變的宗旨。圈長由第一期圈長續(xù)任，護士長任輔導員，圈能力自評為69%。

1.2.2 主題選定 ①選題過程：全體圈員運用頭腦風暴法提出各類主題10個，通過整合結合權重評價法進行主題選定，最終選定“疾病管理對泌尿系疾病患者置雙J管護理的影響”為該次活動主題。

②選題背景：《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》《2012年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》指出延續(xù)護理服務是整體化護理重要組成部分及院內護理的延伸，也是優(yōu)質護理服務的必要舉措。該院將疾病管理模式作為院外延伸服務的一項新舉措在全院實行。對2016年6月—2016年12月該科 440例置雙J管患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)進行統(tǒng)計分析，置雙J管患者并發(fā)癥發(fā)生率20%，增加了患者住院費用2萬余元，置管患者滿意度調查，滿意率90.45%，顯著低于該院的住院患者及出院患者滿意度調查平均值。

③主題類型及活動計劃擬定：根據(jù)QCC STORY判定表及文獻查詢，確定該次品管圈為課題達成型品管圈?；顒涌傮w遵循PDCA循環(huán)，嚴格按照主題選定、擬定活動計劃書、課題明確化、目標設定、方法擬定、最適對策研究、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進的課題達成型品管圈十大步驟進行。

1.2.3 課題明確化 通過對泌尿系疾病置雙J管患者對護士滿意度調查表、醫(yī)生對護理健康教育滿意度調查表、全體圈員對置雙J管并發(fā)癥發(fā)生原因進行頭腦風暴，最后繪制魚骨圖及系統(tǒng)圖找出所有原因，根據(jù)重要性、可行性、圈能力讓圈員進行5、3、1打分，根據(jù)打分排出順序，根據(jù)80/20原則選出8項攻堅點，見表1。

1.2.4 目標設定 在泌尿系疾病患者置雙J管并發(fā)癥發(fā)生率方面，根據(jù)公式計算：目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=20%-（20%×69%×80%）=10%。設定泌尿系疾病患者置雙J管并發(fā)癥發(fā)生率為10%；在滿意度調查方面，對患者、醫(yī)生活動改善前后情況進行統(tǒng)計學分析，應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.5 對策擬定及最適對策研究 針對評選出的8項攻堅點，采用系統(tǒng)圖，分別細化，依次展開，找出方法20條，從可行性、經濟性、達成性3方面通過圈員評分評價。根據(jù)80/20原則選出最適對策并進行整合為4條最適對策群：①科室內競聘選舉疾病管理師，參加院內院外培訓；②建立泌尿系結石置雙J管患者健康管理檔案；③建立適合該科室運作又能徹底落實患者疾病管理的工作流程；④做好患者關于疾病管理的各類宣傳工作。

1.2.6 最適對策群實施及檢討 （1）科室內競聘選舉疾病管理師。對策實施：①科室通過PPT形式講課及民主測評選拔出3名不同民族的疾病管理師，疾病管理師進行重點培訓考核；②由3名疾病管理師組成健康教育督查小組，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，必要時與醫(yī)生及時溝通并妥善解決；③由疾病管理師協(xié)助護士長對科室全體護士進行雙J管相關知識培訓；④通過全體圈員對疾病管理的前景及重要意義的宣傳教育，醫(yī)生護士能較積極的參與圈活動。對策效果確認：通過疾病管理師的選拔，護士及醫(yī)生對疾病管理健康教育觀念改變，疾病管理師及責任護士對雙J管的相關知識掌握全面。通過各種形式的考核責任護士對雙J管的知識掌握率由50%上升至80%，疾病管理師的知識掌握率由70%上升95%。

（2）同醫(yī)療組協(xié)商，建立泌尿系結石置雙J管患者健康管理檔案，醫(yī)護共同做好患者疾病管理。對策實施：①對策由全體圈員商討，制定泌尿系結石患者健康管理檔案，檔案內容包括住院管理檔案和出院管理檔案2大塊。住院管理檔案內容又包含入院評估、入院三日、術前術后及出院的飲食、運動及其他注意事項的健康教育，由責任護士建檔及住院期間的健康教育，并放入病歷中，出院時抽出放入置雙J管患者健康管理檔案盒。出院管理檔案包括疾病管理師對患者1周、1個月、3個月的回訪重點，由疾病管理專職完成；②在例會對全科護士進行表格內容的培訓及學習；③疾病管理師每周對住院病人的健康檔案進行質控，并與量化掛鉤。對策效果確認：通過疾病管理師及責任護士對疾病管理檔案的準確有效地建立，同時醫(yī)生的積極參與，置管患者對醫(yī)護人員的信任度提高，滿意度由90.45%上升至93.3%，醫(yī)生對此工作的支持率由50%上升至98.5%。對護士健康教育滿意度由91.5%上升至95%。

（3）建立適合該科室運作又能徹底落實患者疾病管理的工作流程。對策實施：①責任護士在入院時建立疾病管理檔案；②責任護士完成在院期間的疾病管理教育；③出院帶管患者主管醫(yī)生打印出院小結交于疾病管理師；④每周疾病管理師脫產專門對出院患者定期電話隨訪、滿意度調查；⑤護士長每月對疾病管理工作匯總分析，不斷提升質量。對策效果確認：經過3次流程優(yōu)化后，可以將置雙J管患者全部納入疾病管理，不遺漏，并能保證質量。檔案漏建率由 10%降至0%。并發(fā)癥發(fā)生率由20%降至9%。

（4）做好患者關于疾病管理的各類宣傳工作。對策內容：①每個月2次公休會用PPT的形式講課，放映幻燈，圖文并茂，患者更易于接受，并有?？漆t(yī)生參與講解；②制定結石患者的健康教育宣教冊；③制定維語及哈語版的宣教單；④醫(yī)生在患者出院時，再次重點強調放置J管注意事項，并在給患者紙質版的出院小結上注明拔管時間；⑤開通了微信平臺要患者關注，建立結石患者微信群，患者入院時讓患者進群；⑥術后患者發(fā)放不同語言的紙質版宣教單；⑦通過健康教育等形式，使患者轉變觀念，疾病治愈過程是一個共同參與的過程，健康是要通過自我管理，自我重視，才能使自身有一個更好的生活狀態(tài)，不能完全依賴醫(yī)護人員。

2 結果

2.1 有形成果

①目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（9%-20%）/（10%-20%）=110%。

進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（20%-9%）/20%=55%。

②對策實施前后帶管患者滿意度調查對比均差異有統(tǒng)計學意義，提示實施疾病管理后患者滿意度顯著提升。

③對策實施前后醫(yī)生對護士的健康教育滿意度調查對比均差異有統(tǒng)計學意義，提示實施疾病管理后醫(yī)生滿意度顯著提升。

2.2 無形成果

全體圈員活動結束后，圈員9人進行評分，強5分、中3分，弱1分，圈能力上升至84.1%。用雷達圖（見圖1）進行分析，結果顯示圈員在這8個方面均有明顯提升。

2.3 標準化

將科室的泌尿系疾病置雙J管患者疾病管理流程標準化，制定標準化流程。

3 討論

該次活動為課題達成型品管圈在該院的首次嘗試，疾病管理模式在該院也是剛開始起步，在活動實施的過程中遇到了很多的困難，例如如何改變科室醫(yī)生、護士對疾病管理的錯誤思想，理解接受疾病管理模式對置雙J患者的疾病管理；還有如何結合本地區(qū)特點及科室人力資源特點設計合適的疾病管理流程，最終解決了過程中的難題。該次品管圈活動，不僅降低了置雙J管患者并發(fā)癥的發(fā)生率，也得到了醫(yī)患滿意度提升的有形成果；同時收獲了許多無形成果，極大地鼓舞了圈員的責任心、自信心和工作積極性，提升了個人素質修養(yǎng)。

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（收稿日期：2018-06-03）