許 濤，王 成，蘭 曄，李守軍

(1.北京市衛(wèi)生計(jì)生委會計(jì)核算服務(wù)中心，北京 100055；2.北京冠新醫(yī)衛(wèi)軟件科技有限公司，北京 100192)

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。積極、有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，充分發(fā)揮價格的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，既可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，又有利于維護(hù)患者合法權(quán)益，同時也是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、合理配置衛(wèi)生資源的重要基礎(chǔ)。因此加快現(xiàn)代信息技術(shù)與政府監(jiān)管的融合，利用大數(shù)據(jù)信息平臺支持行業(yè)醫(yī)療服務(wù)價格管理，其現(xiàn)實(shí)意義日益突出。本文依據(jù)北京市醫(yī)療服務(wù)價格管理平臺的建設(shè)特點(diǎn)，論述在大數(shù)據(jù)背景下，利用現(xiàn)代信息技術(shù)建立醫(yī)價管理平臺，為政府價格管理、促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營的必要性與可行性，并提出以政府為主導(dǎo)的建設(shè)工作建議。

1 建立政府管理醫(yī)價平臺的必要性

醫(yī)療服務(wù)價格(以下簡稱“醫(yī)價”)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域價值規(guī)律的具體體現(xiàn)，具有社會性，關(guān)乎人民群眾利益、國計(jì)民生以及和諧發(fā)展[1]。由于醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品和公共產(chǎn)品性質(zhì)，因此政府在醫(yī)價管理上必須發(fā)揮相應(yīng)職責(zé)。目前我國醫(yī)價管理的主體由發(fā)展和改革委員會牽頭，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營、地區(qū)經(jīng)濟(jì)和人民群眾負(fù)擔(dān)能力等因素，組織政府衛(wèi)生主管以及其他相關(guān)部門相互協(xié)調(diào)制定區(qū)域醫(yī)價管理政策。但鑒于醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性以及管理中的信息不對稱，醫(yī)價監(jiān)管效果和國家政策要求存在一定差距[2]。

1.1 國家對規(guī)范醫(yī)價管理的要求不斷提高

近年來，國家在醫(yī)價信息化建設(shè)以及精細(xì)化管理等方面，均提出制度層面的明確要求。2011年原國家衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定的通知》，強(qiáng)調(diào)要建立健全價格管理信息化制度，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性與安全性，加強(qiáng)醫(yī)藥價格電子信息檔案管理。2015年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》指出，要圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)價改革，合理調(diào)整醫(yī)價，同步強(qiáng)化價格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯?fù)擔(dān)不增加，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委等四部委再次聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)價改革意見的通知》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)推進(jìn)價格改革與監(jiān)管的工作要求?？梢婋S著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的推進(jìn)，國家已在頂層制度設(shè)計(jì)上明確通過建立健全科學(xué)的醫(yī)價管理體系，有效協(xié)調(diào)社會相關(guān)利益主體，提高衛(wèi)生資源的使用效率。因此對政府優(yōu)化管理模式，加強(qiáng)醫(yī)價監(jiān)管工作提出了更高的要求。

1.2 現(xiàn)行管理方式面臨的挑戰(zhàn)

現(xiàn)行醫(yī)價管理方式主要以行政管理為主，大多采用下發(fā)文件、專項(xiàng)檢查等傳統(tǒng)模式。由于缺少信息化、大數(shù)據(jù)挖掘手段等技術(shù)支撐，面對國家有關(guān)制度的新要求，政府在醫(yī)價管理方面面臨諸多挑戰(zhàn)[3]。一是建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價與調(diào)整機(jī)制。由于支持定價與適時調(diào)整的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完整，導(dǎo)致醫(yī)價水平不能科學(xué)反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值，比價關(guān)系不盡合理[4]；加之政府職能部門間缺少信息共享，將直接影響以科學(xué)方法為指導(dǎo)、以成本信息為基礎(chǔ)、與財(cái)政補(bǔ)償相銜接、體現(xiàn)醫(yī)改方向的醫(yī)療服務(wù)定價與調(diào)整機(jī)制的建立[5]。二是健全客觀、及時、全面的監(jiān)管體系。由于政府層面缺少網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化信息化工具，很難及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)價執(zhí)行與管理中的問題和困難，既無法實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督，又難以有的放矢地改進(jìn)工作及促進(jìn)管理[6]。

綜上所述，建立以成熟信息技術(shù)為支撐，具有規(guī)范性、統(tǒng)一性的信息平臺，通過大數(shù)據(jù)分析為政府管理和決策提供支撐，是貫徹落實(shí)國家有關(guān)制度要求，不斷強(qiáng)化區(qū)域性醫(yī)價管理能力的重要基礎(chǔ)。

2 北京市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格綜合管理平臺特點(diǎn)

2008年上海市通過信息化支持區(qū)域醫(yī)價調(diào)整，實(shí)現(xiàn)有升有降、分批調(diào)整、分步到位、分類指導(dǎo)的調(diào)控目標(biāo)；我國臺灣地區(qū)利用信息技術(shù)構(gòu)建全民健保系統(tǒng)，通過對患者和醫(yī)生行為的雙重監(jiān)管，為合理使用健?；鹛峁┯辛χ蝃7]。上述經(jīng)驗(yàn)表明，現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用于管理，可以有效提升監(jiān)管效率。北京市根據(jù)地區(qū)特色，結(jié)合成功經(jīng)驗(yàn)，于2012年建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格綜合管理平臺(以下簡稱“醫(yī)價平臺”)，為政府規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)、強(qiáng)化價格監(jiān)督、提高管理精細(xì)化水平提供支撐。

2.1 以頂層設(shè)計(jì)指導(dǎo)醫(yī)價平臺建設(shè)

北京市醫(yī)價平臺頂層設(shè)計(jì)以實(shí)用性、統(tǒng)一性、先進(jìn)性、可靠性、安全性為原則，綜合政府、醫(yī)院、患者三方需求，以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建上下聯(lián)動的綜合管理平臺。頂層設(shè)計(jì)總體框架見圖1。

圖 1 北京市醫(yī)價平臺頂層設(shè)計(jì)總體框架示意圖

政府層面通過對醫(yī)院采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)價的制定與動態(tài)調(diào)整、支持價格改革的影響測算、查詢管理政策以及其他輔助管理；醫(yī)院層面通過對本院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析，可強(qiáng)化內(nèi)部價格管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在線申報(bào)價格水平，提高工作效率；社會層面通過提高醫(yī)療收費(fèi)透明度，在方便患者查詢的同時，借助社會監(jiān)督提升我市醫(yī)價管理水平。

2.2 依托大數(shù)據(jù)倉庫處理基礎(chǔ)信息

北京市醫(yī)價平臺基本數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院HIS(Hospital Information System)系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)，以門診、住院患者的明細(xì)記錄為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)涉及患者疾病診斷、診療費(fèi)用、保障類型以及來源地區(qū)等多種類型，具有數(shù)據(jù)量大、來源分散、類型多樣等大數(shù)據(jù)特點(diǎn)[8]。醫(yī)價平臺通過對醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，形成數(shù)據(jù)倉庫，進(jìn)而利用成熟的信息技術(shù)對采集數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、分類、分析，提高數(shù)據(jù)的利用價值，為政府制定政策價格，實(shí)施監(jiān)管提供更加有效的支撐。醫(yī)價平臺大數(shù)據(jù)處理流程圖，詳見圖2。

圖2 北京市醫(yī)價平臺大數(shù)據(jù)處理流程示意圖

2.3 建立業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)規(guī)范

在大數(shù)據(jù)背景下，數(shù)據(jù)最終目的是分析和預(yù)測，而數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化是分析預(yù)測的基礎(chǔ)[9]。北京市醫(yī)價平臺結(jié)合國家規(guī)范及北京市管理要求，主要對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、除外耗材以及藥品進(jìn)行規(guī)范處理，形成數(shù)據(jù)編碼規(guī)范，設(shè)計(jì)規(guī)則如下。

2.3.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼

編碼規(guī)則是由字母加數(shù)字組成16位編碼，分為五段含義。第一段8位，遵循《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格規(guī)范(2012)》(以下簡稱“全國規(guī)范2012版”)或北京市已發(fā)布的“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格標(biāo)準(zhǔn)”的8位主編碼；第二段2位，為項(xiàng)目修飾符，反映醫(yī)療收費(fèi)中存在加收、拆分情況；第三段1位，代表醫(yī)保類型；第四段1位，反映工傷保險類型；第五段1位，為預(yù)留碼，可用數(shù)字和字母表示但字母不含I和O；第六段3位，反映北京市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)與病案首頁收費(fèi)分類的對應(yīng)關(guān)系[10]。例如靜脈輸血基礎(chǔ)項(xiàng)目，編碼設(shè)置為ABCD000100AA0080，對應(yīng)編碼設(shè)置規(guī)則，詳見表1。

表1 靜脈輸血基礎(chǔ)項(xiàng)目編碼規(guī)則示意表

2.3.2 除外耗材編碼

除外耗材是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過程中按照規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生耗材。為保持滿足與全國規(guī)范編碼的一致，兼顧歷史數(shù)據(jù)的銜接，衛(wèi)生編碼規(guī)則也采用16位編碼，分為三段含義。第一段 8位，反映醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用對應(yīng)衛(wèi)生耗材的內(nèi)容，編碼按對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的8位主編碼；第二段 6位，反映衛(wèi)生耗材的分類，遵循全國規(guī)范2012版的編碼規(guī)則中的一次性醫(yī)用耗材分類編碼；第三段2位，反映對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中衛(wèi)生耗材分類下的順序碼，若屬于同一分類的耗材有多種，則順次01、02、03、04，依此類推。例如留置針，編碼設(shè)置為ABCD0001AAAF1101，對應(yīng)編碼設(shè)置規(guī)則，詳見表2。

表2 留置針編碼規(guī)則示意表

2.3.3 藥品編碼規(guī)則

藥品編碼規(guī)則按照北京市藥品招標(biāo)采購平臺規(guī)則。以化學(xué)藥品(生物制品)編碼為例，設(shè)置規(guī)則，詳見表3。

表3 化學(xué)藥品(生物制品)編碼樣式與結(jié)構(gòu)

2.4 構(gòu)建統(tǒng)計(jì)分析輔助管理應(yīng)用功能模塊

只有對醫(yī)價平臺采集的大數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分析，發(fā)現(xiàn)異常、觀察變化、了解趨勢，才能真正發(fā)揮大數(shù)據(jù)對政策的支撐作用。因此基于醫(yī)價平臺設(shè)計(jì)基礎(chǔ)信息，形成專項(xiàng)分析功能，具體展示數(shù)據(jù)所揭示的醫(yī)療服務(wù)價格對政府、醫(yī)院、患者的影響。分別結(jié)合政府監(jiān)管以及醫(yī)院管理要求，分為政府和醫(yī)院兩個層次。政府分析主要有3個角度：日常統(tǒng)計(jì)分析是對醫(yī)院和患者的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析；專題分析是針對醫(yī)價的改革提供準(zhǔn)確的決策依據(jù)；自定義統(tǒng)計(jì)查詢是用戶可自行選擇關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行查看，詳見圖3。醫(yī)院分析也有3個角度：日常統(tǒng)計(jì)分析是對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和類型的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析；專題分析是針對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)保支付及患者負(fù)擔(dān)進(jìn)行深度研究；以及自定義統(tǒng)計(jì)查詢，詳見圖4。

圖3 政府層面分析功能示意圖

圖4 醫(yī)院層面分析功能示意圖

3 階段性建設(shè)成效

目前北京市醫(yī)價平臺共有市區(qū)兩級，二級及以上公立醫(yī)院40家，采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共1.8 TB(rillionbyte)，包括患者類別、醫(yī)療收費(fèi)、疾病種類等內(nèi)容約25億條信息。對大數(shù)據(jù)的分析利用，為深化北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、平穩(wěn)推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革、合理配置衛(wèi)生資源，提供了基礎(chǔ)性支撐。

3.1 為京津冀協(xié)同發(fā)展布局衛(wèi)生資源提供參考

通過醫(yī)價平臺患者詳細(xì)信息分類情況分析，可反映出外省主要來京就醫(yī)患者及疾病分布情況。為政府在京津冀協(xié)同發(fā)展合理布局衛(wèi)生資源提供支持。例如，根據(jù)2016年全年醫(yī)價平臺系統(tǒng)采集按地區(qū)分類費(fèi)用數(shù)據(jù)反映，津冀來京就醫(yī)占北京就醫(yī)總服務(wù)量的5.6%，遠(yuǎn)高于其他省市地區(qū)，津冀地區(qū)更多的利用了首都的醫(yī)療服務(wù)資源。另外通過對津冀地區(qū)住院服務(wù)量分析顯示腫瘤類疾病人數(shù)最多，心臟類疾病次均費(fèi)用最高，見圖5。根據(jù)津冀患者病種和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可以為政府緩解首都的醫(yī)療資源壓力，合理配置資源，滿足公眾不斷增長的就醫(yī)、健康需求，實(shí)現(xiàn)京、津、冀三地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及群眾健康水平同質(zhì)化提供參考。

圖5津冀地區(qū)住院服務(wù)量前十疾病住院人次及次均費(fèi)用

3.2 為優(yōu)化社會服務(wù)提供參考

通過對不同保障類型患者對醫(yī)療資源的利用情況分析，可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制費(fèi)用提供支撐。例如，2016年北京醫(yī)價平臺患者數(shù)據(jù)分析顯示，不同保障類型患者對門診和住院服務(wù)使用情況存在差異，見圖6。其中北京市城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合患者對門診和住院服務(wù)使用相對均衡，但全自費(fèi)和貧困救助患者則更多地使用了住院資源。政府可根據(jù)上述分析情況有針對性地制定調(diào)控政策，在引導(dǎo)患者有序就醫(yī)的同時，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)方式從而使用較少的資源為患者提供更有效的服務(wù)。

圖6北京市門診、住院各醫(yī)療保障類型次均、例均費(fèi)用占比

3.3 為北京市醫(yī)藥分開綜合改革測算提供支持

基于北京市十多年未調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的現(xiàn)狀，為穩(wěn)健有序推進(jìn)北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革，北京市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)市委、市政府部署，與政府相關(guān)部門共同設(shè)計(jì)醫(yī)改測算方案。方案以醫(yī)價平臺大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，遵循全國價格規(guī)范2012版規(guī)則，根據(jù)首批需要調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行帶量測算，以全面估計(jì)綜合改革的整體影響，支持風(fēng)險評估，為制定配套改革政策做好儲備。改革實(shí)施后，北京市衛(wèi)生計(jì)生委公開發(fā)布的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示大型設(shè)備、藥占比等主要改革指標(biāo)變化趨勢與前期靜態(tài)測算結(jié)果基本相符，綜合醫(yī)改總體平穩(wěn)有序，變化情況符合預(yù)期，見圖7?？梢娊⒃诖髷?shù)據(jù)基礎(chǔ)上細(xì)致周密的測算，對發(fā)現(xiàn)改革風(fēng)險，制定應(yīng)對預(yù)案，保障改平穩(wěn)推進(jìn)，發(fā)揮了較好的輔助支撐作用。

圖7醫(yī)改前測算變化與醫(yī)改實(shí)際執(zhí)行的影響情況對比圖

4 總結(jié)及建議

北京市醫(yī)價平臺從構(gòu)建以來，匯集了各樣本點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)海量數(shù)據(jù)，必須要依托大數(shù)據(jù)、編碼規(guī)范為前提，才能為政府提供真實(shí)可靠的決策數(shù)據(jù)，為價格監(jiān)測、推進(jìn)價格改革政策的落地提供支持。根據(jù)平臺建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，建議著重考慮以下4個方面：(1)醫(yī)價平臺要考慮滿足政府管理要求，提高醫(yī)價管理效率及運(yùn)營水平，拓展醫(yī)療服務(wù)價格和社會監(jiān)督途徑，結(jié)合信息化安全性及拓展性要求，做好頂層設(shè)計(jì)和整體規(guī)劃；(2)建立統(tǒng)一醫(yī)價數(shù)據(jù)規(guī)范，主要涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材和藥品等，為后續(xù)數(shù)據(jù)分析打下基礎(chǔ)；(3)針對頂層設(shè)計(jì)，結(jié)合政府情況及地區(qū)特色，開展分階段調(diào)研、需求確認(rèn)并制定相應(yīng)方案；(4)醫(yī)價平臺要以政府為主導(dǎo)，建立統(tǒng)一管理辦法、制定全面實(shí)施方案，通過實(shí)施發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在問題，進(jìn)而逐步改進(jìn)及完善。

總之，北京市醫(yī)價平臺的建設(shè)是信息化管理的探索，結(jié)合北京市政府特色，依托大數(shù)據(jù)處理、設(shè)立統(tǒng)一編碼規(guī)范、達(dá)到分析管理功能。當(dāng)然，醫(yī)價平臺還需要隨著政策管控要求的提高而不斷完善、深化系統(tǒng)功能，這樣可以更好為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理奠定基礎(chǔ)，為深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革貢獻(xiàn)力量。

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