許 濤,王 成,蘭 曄,李守軍
(1.北京市衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)計(jì)核算服務(wù)中心,北京 100055;2.北京冠新醫(yī)衛(wèi)軟件科技有限公司,北京 100192)
規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。積極、有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,充分發(fā)揮價(jià)格的經(jīng)濟(jì)杠桿作用,既可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,又有利于維護(hù)患者合法權(quán)益,同時(shí)也是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、合理配置衛(wèi)生資源的重要基礎(chǔ)。因此加快現(xiàn)代信息技術(shù)與政府監(jiān)管的融合,利用大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)支持行業(yè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理,其現(xiàn)實(shí)意義日益突出。本文依據(jù)北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理平臺(tái)的建設(shè)特點(diǎn),論述在大數(shù)據(jù)背景下,利用現(xiàn)代信息技術(shù)建立醫(yī)價(jià)管理平臺(tái),為政府價(jià)格管理、促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的必要性與可行性,并提出以政府為主導(dǎo)的建設(shè)工作建議。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)價(jià)”)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域價(jià)值規(guī)律的具體體現(xiàn),具有社會(huì)性,關(guān)乎人民群眾利益、國(guó)計(jì)民生以及和諧發(fā)展[1]。由于醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品和公共產(chǎn)品性質(zhì),因此政府在醫(yī)價(jià)管理上必須發(fā)揮相應(yīng)職責(zé)。目前我國(guó)醫(yī)價(jià)管理的主體由發(fā)展和改革委員會(huì)牽頭,綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、地區(qū)經(jīng)濟(jì)和人民群眾負(fù)擔(dān)能力等因素,組織政府衛(wèi)生主管以及其他相關(guān)部門相互協(xié)調(diào)制定區(qū)域醫(yī)價(jià)管理政策。但鑒于醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性以及管理中的信息不對(duì)稱,醫(yī)價(jià)監(jiān)管效果和國(guó)家政策要求存在一定差距[2]。
近年來(lái),國(guó)家在醫(yī)價(jià)信息化建設(shè)以及精細(xì)化管理等方面,均提出制度層面的明確要求。2011年原國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理暫行規(guī)定的通知》,強(qiáng)調(diào)要建立健全價(jià)格管理信息化制度,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性與安全性,加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格電子信息檔案管理。2015年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》指出,要圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo),按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則,積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)價(jià)改革,合理調(diào)整醫(yī)價(jià),同步強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?;鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)不增加,建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等四部委再次聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)價(jià)改革意見(jiàn)的通知》,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)推進(jìn)價(jià)格改革與監(jiān)管的工作要求。可見(jiàn)隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的推進(jìn),國(guó)家已在頂層制度設(shè)計(jì)上明確通過(guò)建立健全科學(xué)的醫(yī)價(jià)管理體系,有效協(xié)調(diào)社會(huì)相關(guān)利益主體,提高衛(wèi)生資源的使用效率。因此對(duì)政府優(yōu)化管理模式,加強(qiáng)醫(yī)價(jià)監(jiān)管工作提出了更高的要求。
現(xiàn)行醫(yī)價(jià)管理方式主要以行政管理為主,大多采用下發(fā)文件、專項(xiàng)檢查等傳統(tǒng)模式。由于缺少信息化、大數(shù)據(jù)挖掘手段等技術(shù)支撐,面對(duì)國(guó)家有關(guān)制度的新要求,政府在醫(yī)價(jià)管理方面面臨諸多挑戰(zhàn)[3]。一是建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與調(diào)整機(jī)制。由于支持定價(jià)與適時(shí)調(diào)整的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完整,導(dǎo)致醫(yī)價(jià)水平不能科學(xué)反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值,比價(jià)關(guān)系不盡合理[4];加之政府職能部門間缺少信息共享,將直接影響以科學(xué)方法為指導(dǎo)、以成本信息為基礎(chǔ)、與財(cái)政補(bǔ)償相銜接、體現(xiàn)醫(yī)改方向的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與調(diào)整機(jī)制的建立[5]。二是健全客觀、及時(shí)、全面的監(jiān)管體系。由于政府層面缺少網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化信息化工具,很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)價(jià)執(zhí)行與管理中的問(wèn)題和困難,既無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督,又難以有的放矢地改進(jìn)工作及促進(jìn)管理[6]。
綜上所述,建立以成熟信息技術(shù)為支撐,具有規(guī)范性、統(tǒng)一性的信息平臺(tái),通過(guò)大數(shù)據(jù)分析為政府管理和決策提供支撐,是貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)制度要求,不斷強(qiáng)化區(qū)域性醫(yī)價(jià)管理能力的重要基礎(chǔ)。
2008年上海市通過(guò)信息化支持區(qū)域醫(yī)價(jià)調(diào)整,實(shí)現(xiàn)有升有降、分批調(diào)整、分步到位、分類指導(dǎo)的調(diào)控目標(biāo);我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)利用信息技術(shù)構(gòu)建全民健保系統(tǒng),通過(guò)對(duì)患者和醫(yī)生行為的雙重監(jiān)管,為合理使用健?;鹛峁┯辛χ蝃7]。上述經(jīng)驗(yàn)表明,現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用于管理,可以有效提升監(jiān)管效率。北京市根據(jù)地區(qū)特色,結(jié)合成功經(jīng)驗(yàn),于2012年建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格綜合管理平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)價(jià)平臺(tái)”),為政府規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)、強(qiáng)化價(jià)格監(jiān)督、提高管理精細(xì)化水平提供支撐。
北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)頂層設(shè)計(jì)以實(shí)用性、統(tǒng)一性、先進(jìn)性、可靠性、安全性為原則,綜合政府、醫(yī)院、患者三方需求,以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ),構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的綜合管理平臺(tái)。頂層設(shè)計(jì)總體框架見(jiàn)圖1。
圖 1 北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)頂層設(shè)計(jì)總體框架示意圖
政府層面通過(guò)對(duì)醫(yī)院采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析,實(shí)現(xiàn)醫(yī)價(jià)的制定與動(dòng)態(tài)調(diào)整、支持價(jià)格改革的影響測(cè)算、查詢管理政策以及其他輔助管理;醫(yī)院層面通過(guò)對(duì)本院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析,可強(qiáng)化內(nèi)部?jī)r(jià)格管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在線申報(bào)價(jià)格水平,提高工作效率;社會(huì)層面通過(guò)提高醫(yī)療收費(fèi)透明度,在方便患者查詢的同時(shí),借助社會(huì)監(jiān)督提升我市醫(yī)價(jià)管理水平。
北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)基本數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)院HIS(Hospital Information System)系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng),以門診、住院患者的明細(xì)記錄為基礎(chǔ),數(shù)據(jù)涉及患者疾病診斷、診療費(fèi)用、保障類型以及來(lái)源地區(qū)等多種類型,具有數(shù)據(jù)量大、來(lái)源分散、類型多樣等大數(shù)據(jù)特點(diǎn)[8]。醫(yī)價(jià)平臺(tái)通過(guò)對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集,形成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),進(jìn)而利用成熟的信息技術(shù)對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、分類、分析,提高數(shù)據(jù)的利用價(jià)值,為政府制定政策價(jià)格,實(shí)施監(jiān)管提供更加有效的支撐。醫(yī)價(jià)平臺(tái)大數(shù)據(jù)處理流程圖,詳見(jiàn)圖2。
圖2 北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)大數(shù)據(jù)處理流程示意圖
在大數(shù)據(jù)背景下,數(shù)據(jù)最終目的是分析和預(yù)測(cè),而數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化是分析預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)[9]。北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)結(jié)合國(guó)家規(guī)范及北京市管理要求,主要對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、除外耗材以及藥品進(jìn)行規(guī)范處理,形成數(shù)據(jù)編碼規(guī)范,設(shè)計(jì)規(guī)則如下。
2.3.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼
編碼規(guī)則是由字母加數(shù)字組成16位編碼,分為五段含義。第一段8位,遵循《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范(2012)》(以下簡(jiǎn)稱“全國(guó)規(guī)范2012版”)或北京市已發(fā)布的“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)”的8位主編碼;第二段2位,為項(xiàng)目修飾符,反映醫(yī)療收費(fèi)中存在加收、拆分情況;第三段1位,代表醫(yī)保類型;第四段1位,反映工傷保險(xiǎn)類型;第五段1位,為預(yù)留碼,可用數(shù)字和字母表示但字母不含I和O;第六段3位,反映北京市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)與病案首頁(yè)收費(fèi)分類的對(duì)應(yīng)關(guān)系[10]。例如靜脈輸血基礎(chǔ)項(xiàng)目,編碼設(shè)置為ABCD000100AA0080,對(duì)應(yīng)編碼設(shè)置規(guī)則,詳見(jiàn)表1。
表1 靜脈輸血基礎(chǔ)項(xiàng)目編碼規(guī)則示意表
2.3.2 除外耗材編碼
除外耗材是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中按照規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生耗材。為保持滿足與全國(guó)規(guī)范編碼的一致,兼顧歷史數(shù)據(jù)的銜接,衛(wèi)生編碼規(guī)則也采用16位編碼,分為三段含義。第一段 8位,反映醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用對(duì)應(yīng)衛(wèi)生耗材的內(nèi)容,編碼按對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的8位主編碼;第二段 6位,反映衛(wèi)生耗材的分類,遵循全國(guó)規(guī)范2012版的編碼規(guī)則中的一次性醫(yī)用耗材分類編碼;第三段2位,反映對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中衛(wèi)生耗材分類下的順序碼,若屬于同一分類的耗材有多種,則順次01、02、03、04,依此類推。例如留置針,編碼設(shè)置為ABCD0001AAAF1101,對(duì)應(yīng)編碼設(shè)置規(guī)則,詳見(jiàn)表2。
表2 留置針編碼規(guī)則示意表
2.3.3 藥品編碼規(guī)則
藥品編碼規(guī)則按照北京市藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)規(guī)則。以化學(xué)藥品(生物制品)編碼為例,設(shè)置規(guī)則,詳見(jiàn)表3。
表3 化學(xué)藥品(生物制品)編碼樣式與結(jié)構(gòu)
只有對(duì)醫(yī)價(jià)平臺(tái)采集的大數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分析,發(fā)現(xiàn)異常、觀察變化、了解趨勢(shì),才能真正發(fā)揮大數(shù)據(jù)對(duì)政策的支撐作用。因此基于醫(yī)價(jià)平臺(tái)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)信息,形成專項(xiàng)分析功能,具體展示數(shù)據(jù)所揭示的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)政府、醫(yī)院、患者的影響。分別結(jié)合政府監(jiān)管以及醫(yī)院管理要求,分為政府和醫(yī)院兩個(gè)層次。政府分析主要有3個(gè)角度:日常統(tǒng)計(jì)分析是對(duì)醫(yī)院和患者的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析;專題分析是針對(duì)醫(yī)價(jià)的改革提供準(zhǔn)確的決策依據(jù);自定義統(tǒng)計(jì)查詢是用戶可自行選擇關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行查看,詳見(jiàn)圖3。醫(yī)院分析也有3個(gè)角度:日常統(tǒng)計(jì)分析是對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和類型的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析;專題分析是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)保支付及患者負(fù)擔(dān)進(jìn)行深度研究;以及自定義統(tǒng)計(jì)查詢,詳見(jiàn)圖4。
圖3 政府層面分析功能示意圖
圖4 醫(yī)院層面分析功能示意圖
目前北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)共有市區(qū)兩級(jí),二級(jí)及以上公立醫(yī)院40家,采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共1.8 TB(rillionbyte),包括患者類別、醫(yī)療收費(fèi)、疾病種類等內(nèi)容約25億條信息。對(duì)大數(shù)據(jù)的分析利用,為深化北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、平穩(wěn)推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革、合理配置衛(wèi)生資源,提供了基礎(chǔ)性支撐。
通過(guò)醫(yī)價(jià)平臺(tái)患者詳細(xì)信息分類情況分析,可反映出外省主要來(lái)京就醫(yī)患者及疾病分布情況。為政府在京津冀協(xié)同發(fā)展合理布局衛(wèi)生資源提供支持。例如,根據(jù)2016年全年醫(yī)價(jià)平臺(tái)系統(tǒng)采集按地區(qū)分類費(fèi)用數(shù)據(jù)反映,津冀來(lái)京就醫(yī)占北京就醫(yī)總服務(wù)量的5.6%,遠(yuǎn)高于其他省市地區(qū),津冀地區(qū)更多的利用了首都的醫(yī)療服務(wù)資源。另外通過(guò)對(duì)津冀地區(qū)住院服務(wù)量分析顯示腫瘤類疾病人數(shù)最多,心臟類疾病次均費(fèi)用最高,見(jiàn)圖5。根據(jù)津冀患者病種和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),可以為政府緩解首都的醫(yī)療資源壓力,合理配置資源,滿足公眾不斷增長(zhǎng)的就醫(yī)、健康需求,實(shí)現(xiàn)京、津、冀三地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及群眾健康水平同質(zhì)化提供參考。
圖5津冀地區(qū)住院服務(wù)量前十疾病住院人次及次均費(fèi)用
通過(guò)對(duì)不同保障類型患者對(duì)醫(yī)療資源的利用情況分析,可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制費(fèi)用提供支撐。例如,2016年北京醫(yī)價(jià)平臺(tái)患者數(shù)據(jù)分析顯示,不同保障類型患者對(duì)門診和住院服務(wù)使用情況存在差異,見(jiàn)圖6。其中北京市城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合患者對(duì)門診和住院服務(wù)使用相對(duì)均衡,但全自費(fèi)和貧困救助患者則更多地使用了住院資源。政府可根據(jù)上述分析情況有針對(duì)性地制定調(diào)控政策,在引導(dǎo)患者有序就醫(yī)的同時(shí),促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)方式從而使用較少的資源為患者提供更有效的服務(wù)。
圖6北京市門診、住院各醫(yī)療保障類型次均、例均費(fèi)用占比
基于北京市十多年未調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)狀,為穩(wěn)健有序推進(jìn)北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革,北京市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)市委、市政府部署,與政府相關(guān)部門共同設(shè)計(jì)醫(yī)改測(cè)算方案。方案以醫(yī)價(jià)平臺(tái)大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求,遵循全國(guó)價(jià)格規(guī)范2012版規(guī)則,根據(jù)首批需要調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行帶量測(cè)算,以全面估計(jì)綜合改革的整體影響,支持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,為制定配套改革政策做好儲(chǔ)備。改革實(shí)施后,北京市衛(wèi)生計(jì)生委公開(kāi)發(fā)布的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示大型設(shè)備、藥占比等主要改革指標(biāo)變化趨勢(shì)與前期靜態(tài)測(cè)算結(jié)果基本相符,綜合醫(yī)改總體平穩(wěn)有序,變化情況符合預(yù)期,見(jiàn)圖7??梢?jiàn)建立在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上細(xì)致周密的測(cè)算,對(duì)發(fā)現(xiàn)改革風(fēng)險(xiǎn),制定應(yīng)對(duì)預(yù)案,保障改平穩(wěn)推進(jìn),發(fā)揮了較好的輔助支撐作用。
圖7醫(yī)改前測(cè)算變化與醫(yī)改實(shí)際執(zhí)行的影響情況對(duì)比圖
北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)從構(gòu)建以來(lái),匯集了各樣本點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)海量數(shù)據(jù),必須要依托大數(shù)據(jù)、編碼規(guī)范為前提,才能為政府提供真實(shí)可靠的決策數(shù)據(jù),為價(jià)格監(jiān)測(cè)、推進(jìn)價(jià)格改革政策的落地提供支持。根據(jù)平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn),建議著重考慮以下4個(gè)方面:(1)醫(yī)價(jià)平臺(tái)要考慮滿足政府管理要求,提高醫(yī)價(jià)管理效率及運(yùn)營(yíng)水平,拓展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和社會(huì)監(jiān)督途徑,結(jié)合信息化安全性及拓展性要求,做好頂層設(shè)計(jì)和整體規(guī)劃;(2)建立統(tǒng)一醫(yī)價(jià)數(shù)據(jù)規(guī)范,主要涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材和藥品等,為后續(xù)數(shù)據(jù)分析打下基礎(chǔ);(3)針對(duì)頂層設(shè)計(jì),結(jié)合政府情況及地區(qū)特色,開(kāi)展分階段調(diào)研、需求確認(rèn)并制定相應(yīng)方案;(4)醫(yī)價(jià)平臺(tái)要以政府為主導(dǎo),建立統(tǒng)一管理辦法、制定全面實(shí)施方案,通過(guò)實(shí)施發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在問(wèn)題,進(jìn)而逐步改進(jìn)及完善。
總之,北京市醫(yī)價(jià)平臺(tái)的建設(shè)是信息化管理的探索,結(jié)合北京市政府特色,依托大數(shù)據(jù)處理、設(shè)立統(tǒng)一編碼規(guī)范、達(dá)到分析管理功能。當(dāng)然,醫(yī)價(jià)平臺(tái)還需要隨著政策管控要求的提高而不斷完善、深化系統(tǒng)功能,這樣可以更好為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理奠定基礎(chǔ),為深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革貢獻(xiàn)力量。
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