楊伶俐，龍凊熙，李雪松，彭婷婷，普菁瑩，黃小輝

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中最重要的組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，具有醫(yī)學(xué)終生教育承上啟下的重要地位，也是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。目前世界上大多數(shù)國(guó)家已建立了管理有序、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、考核嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。我國(guó)的大部分省市也已開(kāi)展住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但目前我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大差距，尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的培養(yǎng)模式和制度，其成為歐美等許多國(guó)家不承認(rèn)我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的根本原因[1]。2013年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，關(guān)鍵在于不斷提高帶教質(zhì)量和培訓(xùn)效果。構(gòu)建全面、科學(xué)、可行的帶教質(zhì)量和培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系是各培訓(xùn)基地面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。2015年云南省衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)始推行統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核工作，統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)業(yè)綜合考核能夠有效客觀地評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。同時(shí)，結(jié)業(yè)考核結(jié)果也能反映出培訓(xùn)過(guò)程中的具體細(xì)節(jié)及存在的問(wèn)題，對(duì)改善培訓(xùn)管理也有一定的借鑒意義。目前國(guó)內(nèi)已有部分培訓(xùn)基地醫(yī)院注重根據(jù)結(jié)業(yè)考核結(jié)果來(lái)加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程管理[2]。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在加強(qiáng)培訓(xùn)基地和專業(yè)基地建設(shè)、努力做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的同時(shí)，承擔(dān)了云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)部分專業(yè)臨床技能結(jié)業(yè)考核工作。本文分析和總結(jié)了2016-2017年該院培訓(xùn)學(xué)員參加云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核情況，探討進(jìn)一步加強(qiáng)臨床帶教和培訓(xùn)的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理平臺(tái)公布的云南省2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核結(jié)果。

1.2 方法

將云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理平臺(tái)中公布的昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核的結(jié)果錄入Excel，按照考試站點(diǎn)各專業(yè)考核情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

共統(tǒng)計(jì)485人，包括2016-2017年完成培訓(xùn)年限且符合報(bào)名審核要求的住培學(xué)員、上一年度參加結(jié)業(yè)考核未通過(guò)的住培學(xué)員以及昆明醫(yī)科大學(xué)2013-2014年招錄的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(學(xué)位銜接)。涉及專業(yè)：超聲醫(yī)學(xué)科、耳鼻咽喉科、放射科、骨科、急診科、麻醉科、全科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、外科(泌尿外科方向)、外科(神經(jīng)外科方向)、外科(胸心外科方向)、眼科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、精神科、放射腫瘤科、臨床病理科、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科。

2.1 各站點(diǎn)考核情況

云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核分2個(gè)階段，8個(gè)站點(diǎn)。每站滿分100分，60分為合格，實(shí)行單項(xiàng)淘汰制，即任何一個(gè)站點(diǎn)未合格均視為該階段不合格，須整個(gè)階段補(bǔ)考。各個(gè)考站均采用云南省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一評(píng)分表，評(píng)分表由昆醫(yī)附一院科教部現(xiàn)場(chǎng)收取封存后上交省醫(yī)師協(xié)會(huì)，見(jiàn)表1。

2.1.1 結(jié)業(yè)綜合考核第一階段

結(jié)業(yè)綜合考核第一階段分為綜合知識(shí)和輔助檢查判讀2個(gè)部分。共有485人參加考試，407人通過(guò)，合格率為83.92%。其中，綜合知識(shí)部分合格率為95.26%，輔助檢查部分合格率為88.23%。

2.1.2 結(jié)業(yè)綜合考核第二階段

結(jié)業(yè)綜合考核第二階段分為病史采集、體格檢查、病例分析、臨床操作、門(mén)診病例書(shū)寫(xiě)和醫(yī)患溝通6個(gè)部分。共有466人參加考試，421人通過(guò)，合格率為90.34%。其中，病史采集部分合格率為97.64%，體格檢查部分合格率為96.14%，病例分析部分合格率為97.21%，臨床操作部分合格率為94.21%，門(mén)診病例書(shū)寫(xiě)部分合格率為97.42%，醫(yī)患溝通部分合格率為98.07%，見(jiàn)表1。

表1 昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核各站點(diǎn)考試情況

2.2 各專業(yè)考核情況

第一階段的綜合知識(shí)和輔助檢查部分主要不合格考生集中在外科和婦產(chǎn)科學(xué)；第二階段的6站不合格考生集中在內(nèi)科、婦產(chǎn)和急診專業(yè)。但由于各專業(yè)的考試人數(shù)基數(shù)不同。所以，應(yīng)結(jié)合該專業(yè)的不合格率來(lái)綜合評(píng)價(jià)專業(yè)的考核情況，見(jiàn)表2、3。

表2 昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核第一階段各專業(yè)考試不合格情況

表3 昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核二階段各專業(yè)考試不合格情況

3 討論

3.1 輔助檢查判讀考核合格率較低

從調(diào)查顯示，本次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核除輔助檢查站點(diǎn)外，其余站點(diǎn)的合格率均在90%以上。究其原因，此次參加考核的住院醫(yī)師主要來(lái)自于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，一方面，院校學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)輔助檢查的學(xué)習(xí)及見(jiàn)習(xí)相對(duì)較少；另外，在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)輔助檢查判讀培訓(xùn)不夠重視，認(rèn)為輔助檢查主要由輔助科室專業(yè)人員出具檢查報(bào)告作為其診療依據(jù)之一即可。輔助檢查判讀站點(diǎn)合格率低，也是大都數(shù)考生不能通過(guò)結(jié)業(yè)考核的主要因素。

輔助檢查判讀是醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。臨床思維指的是在診治疾病的過(guò)程中，醫(yī)生將獲得的病史、體征和輔助檢查等感性資料，結(jié)合專業(yè)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，用一定思維方法分析和綜合，最終達(dá)到正確診治疾病的理性過(guò)程[3]。常連芳等[4]分析內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床技能考核分析的單項(xiàng)考核成績(jī)中輔助檢查判讀的成績(jī)也是相對(duì)偏低；解麗華等[5]對(duì)內(nèi)科臨床碩士研究生臨床能力考核的結(jié)果分析中，輔助檢查中X線片的考核成績(jī)也較偏低。因此，輔助檢查判讀是大多數(shù)考生的薄弱環(huán)節(jié)。各專業(yè)基地在對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)該環(huán)節(jié)的講解與實(shí)踐，增加學(xué)員該環(huán)節(jié)的專題訓(xùn)練，以達(dá)到提高學(xué)員整體臨床思維能力的目的。

3.2 對(duì)進(jìn)一步提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的思考

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是青年醫(yī)師成長(zhǎng)為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要途徑。實(shí)踐證明，要培訓(xùn)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，必須抓好住院醫(yī)師培訓(xùn)[6]。國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)從經(jīng)費(fèi)保障、管理機(jī)構(gòu)、機(jī)會(huì)質(zhì)量、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)出口等方面形成了完善的規(guī)章政策[7]。而目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，仍無(wú)法滿足社會(huì)及行業(yè)的巨大需求。針對(duì)培訓(xùn)及此次考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足，培訓(xùn)基地應(yīng)著力加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)，完善具體的培訓(xùn)方式，提升管理和培訓(xùn)水平，確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.2.1 強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)培訓(xùn)

針對(duì)昆醫(yī)附一院住院醫(yī)師臨床思維能力有待提高，輔助檢查判讀部分較弱的實(shí)際，在今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，培訓(xùn)科室應(yīng)加強(qiáng)臨床思維能力的訓(xùn)練，出科考核采取現(xiàn)場(chǎng)病例分析與相關(guān)操作相結(jié)合的形式，既考核住院醫(yī)師臨床思維和疾病診療處置能力，又考核住院醫(yī)師實(shí)際動(dòng)手操作能力。組織影像科、檢驗(yàn)科開(kāi)展輔助檢查結(jié)果判讀專題訓(xùn)練，提高學(xué)員對(duì)輔助檢查結(jié)果判讀的能力。

3.2.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

帶教老師不僅承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，還肩負(fù)著重要的科研任務(wù)[8]。但教學(xué)工作卻又不同于前兩者，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員最終能否順利完成培訓(xùn)計(jì)劃，很大程度上取決于帶教老師的帶教水平，因此帶教師資的培訓(xùn)工作刻不容緩。昆醫(yī)附一院現(xiàn)已按照省衛(wèi)計(jì)委的安排先后派送多批師資赴上海進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)積極參加省衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的師資培訓(xùn)班。目前，參加過(guò)帶教師資培訓(xùn)的人數(shù)有400多人(含碩士研究生導(dǎo)師)。但是由于帶教老師臨床和科研工作任務(wù)重，該院的帶教師資培訓(xùn)合格率還不能滿足培訓(xùn)量的需求，醫(yī)院正積極與省衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)系，擬在該院舉行住培工作帶教師資專場(chǎng)培訓(xùn)班，積極推進(jìn)該院帶教師資培訓(xùn)工作。

3.2.3 構(gòu)建科學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如果沒(méi)有科學(xué)、有效的質(zhì)量監(jiān)控體系，培訓(xùn)質(zhì)量將得不到保障，難以達(dá)到培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的目的。面對(duì)新形勢(shì)下如何保障培訓(xùn)質(zhì)量，醫(yī)院在多次組織院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和帶教老師到華西醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等地考察，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和做法的基礎(chǔ)上，計(jì)劃立足于專業(yè)基地、培訓(xùn)科室、帶教老師和培訓(xùn)學(xué)員四個(gè)主體，建立包括帶教質(zhì)量與培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系、學(xué)員管理體系、考核體系、激勵(lì)體系、師資培訓(xùn)體系和師資管理體系在內(nèi)的信息化管理平臺(tái)，充分調(diào)動(dòng)“教”與“學(xué)”的積極性，改進(jìn)管理方式并建立起科學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量控制與反饋體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作必須在相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，各培訓(xùn)單位積極參與，結(jié)合自身的實(shí)際情況，積極探索并逐步完善適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)、細(xì)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化培訓(xùn)流程、完善培訓(xùn)內(nèi)容、制訂個(gè)性化的培訓(xùn)方案、建立有效可行的考核體系、保證培訓(xùn)質(zhì)量穩(wěn)步提升[9]，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步[10]。

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