魏亞卿，李銀山，王曉茹，李育民，李 季，李林貴

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共管理研究中心，寧夏 銀川 750000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

法人治理概念最早源自于公司、企業(yè)管理之中，就是擁有者、管理者和高級(jí)經(jīng)理人員三者組成的一系列制衡關(guān)系[1]。公立醫(yī)院法人治理是關(guān)于政府、醫(yī)院以及管理者三者之間責(zé)任、權(quán)力、利益如何分配，是平衡所有者、經(jīng)營(yíng)者以及利益相關(guān)者的若干制度安排。醫(yī)院建立法人治理，增強(qiáng)了醫(yī)院管理者的經(jīng)營(yíng)管理能力，患者看病程序由復(fù)雜、管理雜亂轉(zhuǎn)向簡(jiǎn)明、科學(xué)與合理化發(fā)展；醫(yī)務(wù)人員工作服務(wù)態(tài)度積極向上，醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平不斷加強(qiáng)[2]。法人治理是否能夠達(dá)到上述優(yōu)勢(shì)，還需要進(jìn)一步深入研究。本文選取12項(xiàng)反映醫(yī)院工作效率和工作質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，分析法人治理實(shí)施前后某醫(yī)院各年度醫(yī)療質(zhì)量變化情況，為醫(yī)院管理決策及政府醫(yī)療衛(wèi)生改革提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取寧夏實(shí)行法人治理政策的某公立醫(yī)院信息科2012-2016年關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量方面的數(shù)據(jù)。根據(jù)指標(biāo)的可選擇性及綜合評(píng)價(jià)的原則，選擇門(mén)診就診量、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者平均住院日、患者治愈率等12項(xiàng)有代表性的指標(biāo)建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[3，4]。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行主成分分析，找出影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要影響因素，并分析該醫(yī)院實(shí)施法人治理前后醫(yī)療質(zhì)量的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析

某醫(yī)院于2014年實(shí)施法人治理政策。由表1可以看出，醫(yī)院實(shí)行法人治理后工作強(qiáng)度指標(biāo)均不斷增長(zhǎng)；工作效率指標(biāo)方面，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年增加，但是增加幅度較?。会t(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)方面，患者治愈率由50.00%提高到90.07%，病死率在逐年下降，患者出入院診斷符合率為100.00%；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)方面，門(mén)診及住院患者人均費(fèi)用均逐年上升。說(shuō)明法人治理政策在控制患者人均費(fèi)用方面的效果不太明顯，值得注意。

2.2 原始指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化及相關(guān)矩陣

根據(jù)表1基本情況先將出院患者平均住院日(X4)、患者的病死率(X8)、住院患者人均費(fèi)用(X10)、門(mén)診次均醫(yī)藥費(fèi)用(X11)、藥品費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比(X12)等5個(gè)低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化成高優(yōu)指標(biāo)。對(duì)X4采用倒數(shù)法，X8、X10、X11、X12采用差值法進(jìn)行轉(zhuǎn)化[5，6]，標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果見(jiàn)表2。通過(guò)計(jì)算各指標(biāo)間的相關(guān)矩陣，發(fā)現(xiàn)所有指標(biāo)之間都存在相關(guān)性。因此，數(shù)據(jù)資料完全符合主成分分析法的要求。

表1 2012-2016年某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量基本情況

表2 2012-2016年某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值

2.3 方差分解確定主成分條目

確定主成分?jǐn)?shù)目時(shí)，首先要根據(jù)考察指標(biāo)的累計(jì)貢獻(xiàn)率大于85.000%，其次特征值大于1的可以考慮保留[6]。由表3發(fā)現(xiàn)，成分1、成分2的特征值均大于1，并且它們的累計(jì)貢獻(xiàn)率為97.931%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于70.000%，因此提取F1、F2兩個(gè)因子。

表3 解釋的總方差

根據(jù)表3提取的兩個(gè)主成分列出這兩個(gè)主成分的載荷矩陣，見(jiàn)表4。特征值用于解釋主成分與原變量之間的關(guān)系，特征值的絕對(duì)值越大，則說(shuō)明主成分和原變量之間的關(guān)系越大。

表4 特征值

主成分表達(dá)式：

F1=0.050X1+0.121X2+0.113X3-0.121X4-0.049X5+0.121X6+0.115X7-0.119X8+0122X9+0.061X10+0.117X11-0.041X12

F2=0.319X1+0.013X2-0.079X3+0.034X4-0.023X5+0.013X6-0.098X7+0.008X8-0.039X9+0.281X10-0.039X11+0.039X12

由主成分表達(dá)式可以看出：第一主成分(F1)與出院患者診斷符合率、出院患者數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日的關(guān)系比較密切；第二主成分(F2)與門(mén)診就診量、手術(shù)例數(shù)、住院患者人均費(fèi)用和藥占比的關(guān)系較密切。說(shuō)明該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要受工作強(qiáng)度、技術(shù)質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的影響。

2.4 醫(yī)療質(zhì)量效果評(píng)價(jià)

以F1、F2兩個(gè)主成分對(duì)應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)數(shù)來(lái)計(jì)算2012-2016年該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)值。如表5所示，該醫(yī)院2012-2016年綜合得分分別為-1.011、-0.485、0.464、0.435、0.786。根據(jù)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，除了2015年有所波動(dòng)，法人治理實(shí)施后該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈逐年上升趨勢(shì)。

表5 2012年-2016年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合排名

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療質(zhì)量基本情況

工作強(qiáng)度指標(biāo)總體呈增長(zhǎng)趨向：該醫(yī)院2012-2016年除門(mén)急診人次有略微減少外，住院手術(shù)例數(shù)、出院人數(shù)等均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且2014年后增長(zhǎng)速度加快，究其原因是由于該醫(yī)院實(shí)施法人治理改革后，其醫(yī)療技術(shù)水平提高，增加先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，收費(fèi)價(jià)格趨于合理，服務(wù)內(nèi)涵優(yōu)化，吸引了本市及周邊地區(qū)患者前來(lái)就診。工作效率指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)性變化：出院患者平均住院日(標(biāo)準(zhǔn)≤14 d)整體呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明該醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平等綜合能力在不斷提升。病床使用率在70.00%左右波動(dòng)，低于標(biāo)準(zhǔn)值93.00%，說(shuō)明醫(yī)院資源沒(méi)有充分整合利用，床位利用效率低。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)趨于平穩(wěn)狀態(tài)：該院患者出入院診斷符合率沒(méi)有較大的變動(dòng)幅度，病死率與治愈率呈良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。這一成果的取得說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高，同時(shí)也暴露出醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展能力不足[7]。在這種情況下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)是強(qiáng)化基礎(chǔ)技能、提高技術(shù)創(chuàng)新能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用三項(xiàng)具體指標(biāo)，2016年較2012年住院患者人均費(fèi)用、平均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用都在持續(xù)增加，較高的醫(yī)療費(fèi)用依然會(huì)給患者帶來(lái)難題，百姓看病貴依舊沒(méi)有得到有效解決。

3.2 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要影響因素

與第一主成分(F1)關(guān)系較為密切的三項(xiàng)分別為出院患者數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者出入院診斷符合率，第二主成分(F2)與門(mén)診就診量、住院患者人均費(fèi)用、藥占比的關(guān)系較密切，說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與工作強(qiáng)度類(lèi)指標(biāo)關(guān)系最密切。由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由多方面因素結(jié)合決定的，所以要想提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就需要從多方面做起。首先，醫(yī)院的每一位成員要有質(zhì)量第一的意識(shí)，完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)察結(jié)構(gòu)，對(duì)各項(xiàng)影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。其次，要加強(qiáng)醫(yī)院人文環(huán)境建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院樹(shù)立良好的形象。最后，要加強(qiáng)特色科室建設(shè)、樹(shù)立良好醫(yī)院品牌，吸引患者前來(lái)就診。

3.3 法人治理實(shí)施后醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量效果

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率是公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)主成分分析結(jié)果可以看出：該院2016年的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)排名第一，2014年的排名第二，2012年的排名第五，這與梁學(xué)柱、黃麗娟的研究結(jié)果一致[8]。2015年總體醫(yī)療質(zhì)量較2014年有所下滑，主要與2015年第二主成分的得分較小有關(guān)系，是門(mén)診就診量、住院患者人均費(fèi)用的下滑影響了2015年的總體醫(yī)療質(zhì)量，提示該院今后應(yīng)優(yōu)化法人治理政策從而降低門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)。整體來(lái)看2014年之前醫(yī)療質(zhì)量綜合值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2015年后，法人治理實(shí)施以來(lái)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量大幅度提高。

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