楊曉平 張勇 鄭偉

【摘要】 目的 觀察比較單獨(dú)西藥與中西醫(yī)結(jié)合治療幽門(mén)螺桿菌（Hp）相關(guān)性慢性萎縮性胃炎（CAG）的臨床療效并探討相關(guān)作用機(jī)理， 優(yōu)化其相關(guān)臨床治療方案， 更好的進(jìn)行胃癌一級(jí)預(yù)防。方法 74例Hp相關(guān)性CAG患者， 以住院號(hào)尾號(hào)奇偶數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組（35例）與治療組（39例）。對(duì)照組僅采用西醫(yī)治療， 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬除萎湯治療。停止服用所有藥物后2周， 對(duì)兩組患者臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分及Hp清除率進(jìn)行比較。結(jié)果 治療前， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分均較治療前明顯改善（P<0.05）， 兩組臨床癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療組病理組織學(xué)積分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后， 治療組患者Hp根除率為97.44%， 明顯高于對(duì)照組的88.57%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單獨(dú)西藥與中西醫(yī)結(jié)合治療Hp相關(guān)性CAG患者在改善臨床癥狀積分方面無(wú)明顯差別， 但在病理組織學(xué)積分及Hp清除方面中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西藥治療。

【關(guān)鍵詞】 慢性萎縮性胃炎；幽門(mén)螺桿菌；中西醫(yī)結(jié)合；自擬除萎湯

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.068

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis， CAG）是指多種病因引起的胃黏膜萎縮、固有腺體減少， 伴或不伴有腸腺化生（或）假幽門(mén)腺化生的一種病理狀態(tài)[1， 2]。CAG是常見(jiàn)病也是多發(fā)病， 更是胃癌重要的癌前疾病[3]。其發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）密切相關(guān)， 其患病率一般隨著年齡增長(zhǎng)而上升[4]， 現(xiàn)已證實(shí)Hp感染誘發(fā)慢性胃炎， 經(jīng)歷慢性胃炎>萎縮>腸化>異性增生等多個(gè)步驟最終發(fā)展為胃癌的Correa模式。可見(jiàn)， CAG在胃癌的形成過(guò)程中起著承上啟下的關(guān)鍵作用， 有效治療CAG對(duì)預(yù)防胃癌至關(guān)重要。作者近年來(lái)治療Hp相關(guān)性CAG患者74例， 其中在辨病辨證原則基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合治療Hp相關(guān)性CAG患者39例， 并追蹤隨訪， 效果尚可， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年8月～2017年7月消化內(nèi)科住院治療的74例CAG患者， 全部病例經(jīng)電子胃鏡、病理組織學(xué)確診為CAG且13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。以住院號(hào)尾號(hào)奇偶數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組（35例）與治療組（39例）， 奇數(shù)入選治療組， 偶數(shù)入選對(duì)照組。治療組中男18例， 女21例；年齡24～87歲， 平均年齡（52.95±12.26）歲；病程5個(gè)月～15年，

平均病程（6.15±3.18）年。對(duì)照組中男19例， 女16例；年齡27～74歲， 平均年齡（48.57±13.26）歲；病程2個(gè)月～14年， 平均病程（5.95±3.24）歲。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》（2017年， 上海）標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》（2017）標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1. 3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAG中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病理組織學(xué)檢查明確胃固有腺體萎縮伴有腸化或異型增生者；13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性者；簽署知情同意書(shū)并預(yù)計(jì)診療依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響治療者；合并其他消化疾病如潰瘍、出血、胃癌者；既往精神疾病預(yù)計(jì)不能順利完成治療及療程者；過(guò)敏體質(zhì)患者。

1. 4 治療方法 對(duì)照組給予泮托拉唑[雙鶴藥業(yè)（海南）有限責(zé)任公司， 規(guī)格：20 mg×14粒]， 40 mg/次， b.i.d.， 口服；阿莫西林膠囊（重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司， 規(guī)格：0.25 g×50粒）1.0 g， b.i.d.， 口服；左氧氟沙星片（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司， 規(guī)格：0.2 g×12片）0.2 g， b.i.d.， 口服；奧硝唑膠囊（四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司， 規(guī)格：0.25 g×12粒）0.5 g， q.d.， 口服；上述藥物治療2周， 同時(shí)口服葉酸片（天津力生制藥股份有限公司， 規(guī)格：5 mg×100片）10 mg， t.i.d.，療程3個(gè)月。治療組在對(duì)照組所用藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬專(zhuān)方除萎湯治療， 其藥物組成如下：黃芪15 g， 黨參10 g， 白術(shù)10 g， 茯苓15 g， 陳皮6 g， 木香6 g， 丹參15 g， 莪術(shù)10 g， 三七3 g（研粉沖服）， 赤芍15 g， 黃連5 g， 薏苡仁30 g， 白花蛇舌草30 g，甘草6 g。1劑/d， 由本院門(mén)診中藥房熬藥室統(tǒng)一熬制成300 ml， 裝入150 ml袋中， 150 ml/次， 早晚分次空腹溫服， 療程3個(gè)月。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 停止服用所有藥物后2周， 對(duì)兩組患者臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分及Hp清除率進(jìn)行比較。臨床癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)；病理組織學(xué)積分參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年， 上海）》[5]中組織學(xué)分級(jí)結(jié)合直觀模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。Hp清除標(biāo)準(zhǔn)采用13C呼氣試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分比較 治療前， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學(xué)積分均較治療前明顯改善（P<0.05）， 兩組臨床癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療組病理組織學(xué)積分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療后Hp根除率比較 治療后， 治療組患者Hp根除率為97.44%， 明顯高于對(duì)照組的88.57%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

CAG隨著電子內(nèi)鏡的普及及病理組織活檢的廣泛開(kāi)展， 臨床診斷病例愈來(lái)愈多， 其在慢性胃炎中約占10%～20%[8]， 且CAG常合并腸上皮化生甚至異型增生， 雖然CAG預(yù)后絕大部分良好， 但少數(shù)患者仍可癌變且其癌變率年約0.5%～1.0%[3]。CAG現(xiàn)已被公認(rèn)為是胃癌前狀態(tài)中最常見(jiàn)的一種。故積極治療CAG對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生有著十分重要的臨床意義。而Hp是導(dǎo)致CAG的重要病因之一， 世界衛(wèi)生組織1994年已將Hp列為一類(lèi)致癌原， 而Hp感染是目前預(yù)防胃癌最重要且可控的危險(xiǎn)因素， 根除Hp理應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施[9]， 因此， Hp相關(guān)性CAG的防治近年來(lái)已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。Hp相關(guān)性CAG的治療作者認(rèn)為有近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)且兩者密不可分。近期目標(biāo)為清除Hp， 緩解癥狀提高治療依從性， 從而為遠(yuǎn)期目標(biāo)即胃癌一級(jí)預(yù)防奠定良好的基礎(chǔ)。

西醫(yī)方面， 雖然已有《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年， 上海）》發(fā)布， 但針對(duì)Hp相關(guān)性CAG仍強(qiáng)調(diào)病因治療及常見(jiàn)生物活性物質(zhì)的應(yīng)用， 即Hp的清除治療及葉酸、維生素E、大蒜素等生物活性物質(zhì)的補(bǔ)充， 僅僅更新了清除Hp的相關(guān)方案。上述方案可在一定程度上改善病理組織學(xué)積分， 預(yù)防胃黏膜萎縮及腸化的發(fā)生、發(fā)展， 至于是否能夠逆轉(zhuǎn)腸化生或異型增生， 各家報(bào)道不一， 尚需更多更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料。同時(shí)考慮到葉酸具有糾正胃黏膜病變細(xì)胞DNA甲基化紊亂及促進(jìn)DNA修復(fù)的功能， 改善CAG患者病理學(xué)狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生[10]， 故結(jié)合本院實(shí)際在對(duì)照組治療方案選擇上以包含質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及3種抗生素在內(nèi)的四聯(lián)伴同療法清除Hp， 療程2周， 同時(shí)全程補(bǔ)充葉酸3個(gè)月。

Hp相關(guān)性CAG的治療難點(diǎn)在于胃黏膜萎縮、腸化甚至異型增生的逆轉(zhuǎn)， 無(wú)疑病變胃黏膜完全恢復(fù)正常能夠改善患者的潛在不良預(yù)后， 故病變胃黏膜的復(fù)常為其優(yōu)先目標(biāo)；其次目標(biāo)是穩(wěn)定病情， 防止進(jìn)一步加重或延緩進(jìn)展。而中醫(yī)中藥在治療Hp相關(guān)性CAG方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本病在中醫(yī)中沒(méi)有確切病名， 一般歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇， 多由于飲食不節(jié)、脾胃虛弱、情志失調(diào)、外邪（Hp感染）等多種因素綜合導(dǎo)致。其基本病機(jī)在于脾虛、氣滯、濕熱、血瘀4方面， 其中脾虛、氣滯是本病的初始病機(jī)， 外邪在此基礎(chǔ)上入侵不能及時(shí)祛除而發(fā)生濕熱；血瘀是久病的重要病機(jī)， 在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過(guò)程中起著重要作用。故治療上針對(duì)上述核心病機(jī)自擬除萎湯， 其中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)中健脾益氣， 現(xiàn)代研究結(jié)果表明上述藥物能夠增強(qiáng)胃黏膜修復(fù)再生能力和屏障作用， 改善胃組織細(xì)胞環(huán)核苷酸（cAMP/cGMP）的調(diào)節(jié)機(jī)制[11]；加入少量陳皮、木香使其補(bǔ)而不滯， 同時(shí)行氣導(dǎo)滯， 具有緩解黏膜下血管痙攣， 改善黏膜微循環(huán)， 促進(jìn)黏膜修復(fù)等作用；丹參、莪術(shù)、三七、赤芍均具有活血化瘀作用， 能夠破血祛瘀、行氣止痛， 起到增加胃黏膜血流量， 改善局部血液循環(huán)， 加快炎癥消散， 促進(jìn)病變胃黏膜固有腺體的再生， 同時(shí)還具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫， 調(diào)節(jié)體液免疫的作用；黃連、薏苡仁、白花蛇舌草能夠清熱除濕， 具有減輕病變黏膜的充血、水腫， 殺滅Hp、抑制胃酸分泌及調(diào)節(jié)免疫作用， 同時(shí)尚具有抗腫瘤的作用[11]。故諸藥合用， 能夠起到健脾益氣、行氣導(dǎo)滯、清除濕熱、活血化瘀的作用， 最終達(dá)到清除Hp、促進(jìn)黏膜修復(fù)、改善預(yù)后的作用。

本臨床試驗(yàn)結(jié)果表明， 針對(duì)Hp相關(guān)性CAG， 上述兩種方案都能夠起到清除Hp， 改善消化不良相關(guān)癥狀， 改善胃黏膜病理組織學(xué)變化， 穩(wěn)定病情， 延緩進(jìn)展的治療目標(biāo)， 但綜合來(lái)看， 中西醫(yī)結(jié)合在改善胃黏膜病理組織學(xué)變化、促進(jìn)黏膜修復(fù)、腸化逆轉(zhuǎn)等方面更具有優(yōu)勢(shì)， 今后將以此為基礎(chǔ)開(kāi)展更進(jìn)一步的研究及隨訪觀察。

作者總結(jié)幾點(diǎn)體會(huì)：①鑒于抗Hp的重要性及時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 治療時(shí)可借鑒抗結(jié)核的治療原則即早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程督導(dǎo)來(lái)規(guī)范用藥， 順利完成Hp清除治療， 對(duì)胃癌的一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要， 故建議患者住院治療2周， 同時(shí)有利于不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及加強(qiáng)衛(wèi)生宣教；②治療過(guò)程中， 西藥清除Hp中有著更多的優(yōu)勢(shì)， 不可偏廢， 同時(shí)針對(duì)患者濕熱病機(jī)變化的處理， 即上述清熱藥黃連、薏苡仁、白花蛇舌草在Hp清除之后是否繼續(xù)應(yīng)用或減量應(yīng)用尚需后續(xù)更多的臨床觀察及研究；③積極檢索相關(guān)文獻(xiàn)， 研究各中藥治療Hp相關(guān)性CAG的出現(xiàn)頻率及作用機(jī)制， 制定出更快更有效更精簡(jiǎn)的中藥組合及劑量。

綜上所述， Hp相關(guān)性CAG尚有更多的難點(diǎn)需要克服， 尤其是腸化或異型增生的逆轉(zhuǎn)， 在一定時(shí)間內(nèi)仍舊是消化領(lǐng)域內(nèi)研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療雖然有大量的臨床研究資料發(fā)表， 但缺乏多中心、大樣本的臨床研究證據(jù)， 在這方面， 中西醫(yī)結(jié)合治療依舊大有可為。

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[收稿日期：2018-01-18]