王 冬, 曲 鑫

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 急診科, 遼寧 沈陽, 110022)

急診留觀室是留觀患者的聚集地，收治的患者病情復雜、不確定因素多、時限短，護患糾紛高發(fā)[1]。急診原有的護理流程存在一定的隨機性，盲目性，護理人員對留觀患者知識客觀的記錄生命體征及意識的變化，不能很好量化患者的病情，當患者再次發(fā)病時應對性策略制訂往往不及時。護理流程優(yōu)化是對原有護理工作流程的薄弱、隱患、不切合實際的環(huán)節(jié)改進，以提高護理質(zhì)量和效率，改善患者的護理體驗[2]。為了降低急診留觀患者的護理風險，減少或遏制護患糾紛的發(fā)生，作者對急診留觀的老年患者優(yōu)化搶救護理流程，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

135例急診科留觀室于2016年1—4月收治的老年患者為對照組，其中男75例，女60例，年齡60～85歲，平均(67.33±7.12)歲。內(nèi)科103例，病危、危重28例。142例急診留觀室于2016年5—9月收治的老年患者為觀察組，其中男78例，女64例，年齡60～82歲，平均(68.12±7.45)歲。內(nèi)科108例，病危、危重34例。納入標準: 年齡60歲以上; 均簽署知情同意書; 留觀時間>3 d。排除標準: 精神病史; 轉(zhuǎn)院治療; 拒絕參與研究的患者。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)急診護理流程，護理人員定時巡視，發(fā)現(xiàn)患者病情變化時按照醫(yī)囑進行搶救護理工作，包括吸氧、心電監(jiān)護、測量生命體征、建立靜脈通道等。觀察組結合MEWS評分制定急診留觀患者護理評估表，根據(jù)評分情況實施按照優(yōu)化的護理流程實施相應的護理搶救工作。

1.2.1 急診留觀護理評估表: 該評估表包括呼吸(9～<15次/min、15～<20次/min、<9或20～<30次/min、≥30次/min)、收縮壓(100～<200mmHg、80～<100 mmHg、70～<80 mmHg或≥200 mmHg、<70 mmHg)、體溫(35.0～38.4 ℃為0分, <35.0 ℃或≥38.5 ℃為2分)、意識(清楚、對聲音有反射、對疼痛有反射、無反射)、心率(51～<101次/min、41～<51次/min或101～<111次/min、<41次/min或111～<130次/min、≥130次/min)、疼痛(無疼痛、輕微可忍受的疼痛、劇烈不可忍受的疼痛、疼痛時間>3 h不能緩解)以及危急值(無為0分，有為3分)共7項內(nèi)容，每個項目評分0、1、2、3分(體溫和危急值除外)，分數(shù)越高表明病情越嚴重。按照評分的不同實行分級護理: <5分者需要嚴密觀察治療; ≥5分者危險性增大，有潛在危重癥風險，需要急診重癥室治療; >9分時病死率顯著增加，需要搶救。急診護理小組按照護理路徑的形式對評分>9分的患者開展護理工作。

1.2.2 護理流程的優(yōu)化: ① 將急診留觀患者的護理單要求為打鉤病例，單獨列出重點內(nèi)容，以方便記錄，節(jié)約時間。② 針對高危環(huán)節(jié)優(yōu)化設計護理流程，通過對急診糾紛事件及安全隱患的分析，結合科室工作經(jīng)驗、其他醫(yī)院或本院其他科室的臨床護理安全隱患報告，重新設計護理流程輸液、輸血、無名氏處理、留觀、轉(zhuǎn)科5個容易發(fā)生安全隱患和糾紛事件的環(huán)節(jié)，做到簡明扼要、條理清晰、責任明確、措施適用。將打印成冊的護理流程工作資料發(fā)放每一個護理人員，在科室的質(zhì)量控制例會上進行講解答疑，明確急診留觀患者可能出現(xiàn)的危險因素，提高護理人員對工作流程的掌握以及對護理風險的預防能力[3]。將各大護理流程掛于科室的明顯位置。③ 為減輕低年資護理人員的護理壓力，降低護理風險，增加1名二級護士，設置夜間崗組長(16: 00～00: 00), 負責夜間留觀室床旁指導及質(zhì)量控制。④ 為了促進促進、方便護理人員掌握藥品知識，使患者的用藥符合客觀實際，制定急診科藥品使用簡表(涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)等各大系統(tǒng))，人手1份，并上墻。⑤ 科室成立質(zhì)控小組，嚴格按照流程監(jiān)督檢查工作，實行責任追究制。要求護理人員各負其責，嚴格按照流程開展護理工作，為急診留觀患者提供人性化護理[4]。每次急救后及時反饋搶救護理情況并總結經(jīng)驗，搶救完成后由組長組織成員進行討論和交流，將搶救過程中存在問題和經(jīng)驗進行集中梳理并記錄。定期組織護理人員開展病例交流，對重癥患者從病情觀察、?？谱o理、基礎護理3個層面開展評價，對護理工作落實情況進行評估，總結工作中的亮點與需要改進的措施，將需要改進的護理中問題納入到下一個工作循環(huán)中去。

1.3 觀察指標

搶救時間。轉(zhuǎn)歸去向: 分為好轉(zhuǎn)出院、離院、搶救ICU和死亡。護理滿意度: 采用急診護理滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，內(nèi)容包括搶救效率、救護技術、溝通協(xié)調(diào)、服務意識、搶救效果5個方面的內(nèi)容，每個方面分為很不滿意(1分)、不滿意(2分)、一般(3分)、滿意(4分)、很滿意(5分)5種答案，得分越高，患者的滿意度越高。護患糾紛。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 搶救時間、轉(zhuǎn)歸去向比較

觀察組的搶救時間短于對照組，好轉(zhuǎn)出院率高于對照組，入住ICU及病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 護理滿意度及護患糾紛比較

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組的護患糾紛率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表1 搶救時間、轉(zhuǎn)歸去向比較

表2 護理滿意度及護患糾紛比較

3 討 論

急診留觀患者是指不符合住院條件，但根據(jù)患者的病情尚需急診觀察的患者。急診留觀老年患者大多合并有多重基礎疾病，病情復雜，變化快，在院期間的風險發(fā)生率較高[5-6]。這不僅對急診護理人員的專業(yè)技能要求較高，而且還需要快速、高效的護理流程。近年來，隨著人民生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化步伐的加快，急診留觀室內(nèi)的老年患者越來越多。急診護理人員如果對留觀室的患者進行搶救時思想上、組織上、治療上缺乏充足的準備，可能造成搶救程序混亂，不僅影響患者的救治，而且會造成留觀室其他患者的不安。但急診患者的搶救過程中的未知因素多，且搶救護士低年資護士多，常常造成處理患者的最初搶救階段處于一個忙亂狀態(tài)，既浪費了護理人員的時間，又耽誤了患者的救治[7]。如何建立完善有效的急救護理流程及各項工作的分配，與醫(yī)生的配合等工作模式，提高搶救的時效性是值得研究的課題。

急診護理流程優(yōu)化是指通過規(guī)范化、程序化、標準化護理流程，能夠提高急救?？谱o理水平。研究[8]報道，設計急診留觀室的高風險環(huán)節(jié)和優(yōu)化工作流程，能夠提高患者的護理安全和護理滿意度。本研究結果顯示，與常規(guī)護理流程相比，優(yōu)化的護理流程能顯著縮短急診留觀老年患者的搶救時間，改善轉(zhuǎn)歸去向，提高護理滿意度，降低護患糾紛的發(fā)生率。這提示優(yōu)化后的護理流程具有很好的效果，能夠幫助護理人員快速評估患者的病情，使危重患者得到關注。為了更好的識別急診留觀老年患者中的危重患者，根據(jù)MEWS評分制定急診留觀患者護理評估表，將患者的病情嚴重程度進行分值化。MEWS評分是根據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、意識、體溫、心率進行綜合評分，對預測心肺急性功能障礙、ICU轉(zhuǎn)入、院內(nèi)病死率的應用價值較高。研究[9-11]報道, MEWS評分可用于急診留觀患者的病情觀察及預測患者的預后和轉(zhuǎn)歸，縮短留觀時間，改善預后。急診留觀患者護理評估表為留觀室的護士病情觀察提供了科學的依據(jù)，護理人員可根據(jù)評分給予患者分級護理。同時在應用護理評估表的基礎上針對急診留觀室容易出現(xiàn)護理風險和護患糾紛的環(huán)節(jié)對護理流程進行了設計和優(yōu)化，制定急診搶救流程圖，要求護士嚴格按照流程圖的搶救程序?qū)嵤┳o理工作，根據(jù)各自的工作職責完成相關救治內(nèi)容，形成一套規(guī)范的操作及救治程序[12-14]。急診護理流程優(yōu)化后，當急診室留觀老年患者需要搶救時，護士知曉先做什么，后做什么，規(guī)范了救治重癥患者的操作程序，使整個搶救過程忙而不亂，贏得了寶貴的搶救時間。研究[15]報道，優(yōu)化急診護理流程，進一步提高宮外孕患者的搶救成功率，縮短患者等待手術的時間。此外，夜間加強人力資源是提高留觀工作高峰時間段的護理質(zhì)量，減少護理風險

的有效手段[16]。優(yōu)化后的急救護理流程讓整個急救過程井然有序，條理清楚，程序明確，增加了患者及家屬的安全感，護理滿意度顯著提高。

綜上所述，急診留觀老年患者的護理流程優(yōu)化有利于提高患者的搶救效果，改善護理滿意度。

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