張 文, 徐國旭

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院 眼科中心, 江蘇 蘇州, 215004)

淚道阻塞是眼科門診常見疾病之一，而淚道沖洗和淚道探通是眼科治療室針對該類患者普遍護理工作[1]。淚道再通管植入手術是淚道阻塞疾病的主流治療方式[2-4], 該術式雖取得良好的治療效果，但日常護理過程中仍有相當部分患者的治療效果不理想。經(jīng)過對中心治療室處置過的110例(128眼)經(jīng)淚道再通管植入術的淚總管阻塞患者回顧，探討圍術期護理對淚道再通管植入手術成功率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本中心淚總管阻塞患者110例(128眼)，男42例(44眼)，女68例(84眼)。年齡31～67歲，平均(48.7±16.5)歲，病程0.7～6.3年，中位數(shù)3.2年。按術前淚道探通次數(shù)將患者分為0次組、4次以下組(1～4次)、8次以下組(5～8次)、8次以上組; 按術后淚道沖洗次數(shù)將患者分為每月沖洗4次以上組、每月沖洗4次以下組(1～4次)、每月沖洗1次以下組; 按術后是否規(guī)律用藥(0.1%氟米龍+0.3%可樂必妥滴眼液, 4次/d, 持續(xù)用藥1個月)將患者分為規(guī)律用藥組與非規(guī)律用藥組(回顧性問卷調(diào)查)。

1.2 方法

1.2.1 應用材料及器械: 醫(yī)用硅橡膠淚道再通管(山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格: 外徑0.6 mm, 內(nèi)徑0.3 mm)。YAG淚道激光機: 脈沖HD-110C型Nd: YAG淚道激光治療儀，激光設定波長1 064 nm, 輸出最大功率350 MJ, 光纖直徑0.5 mm。

1.2.2 護理方法: ⑴ 手術前護理: 詢問病史，包括性別、年齡、是否有流膿史，既往淚道探通次數(shù)詳細分級，根據(jù)術前淚道探通次數(shù)分為探通0次組、1～4次組、5～8次組及大于8次組。常規(guī)淚道沖洗(不探通)，了解淚道阻塞部位，本研究僅選取單純淚總管阻塞患者納入研究。完善術前常規(guī)檢查，排除手術禁忌。術前0.3%鹽酸左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥，參天制藥中國有限公司)規(guī)律抗炎3 d, 每天4次。⑵ 手術后護理: ① 術后短期護理: 常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，口服抗生素1周，術后3 d常規(guī)行淚道沖洗。② 術后長期護理: 0.1%氟米龍+0.3%可樂必妥滴眼液, 4次/d, 持續(xù)用藥1個月。囑患者術后每周行2次淚道沖洗，回顧性分析患者術后沖洗情況，根據(jù)術后淚道沖洗依從性及沖洗次數(shù)將患者分為每月沖洗4次以上組、每月沖洗4次以下組(1～4次)、每月沖洗1次以下組。所有患者均術后3月拔管，拔管后追蹤觀察1個月，以拔管后1個月時的治療效果記錄為最終手術效果。以問卷調(diào)查的方式回顧性調(diào)查患者是否遵循醫(yī)囑規(guī)律用藥(堅持0.1%氟米龍+0.3%可樂必妥滴眼液, 4次/d, 持續(xù)用藥1個月為規(guī)律用藥組，次數(shù)不夠或時間不夠為非規(guī)律用藥組)，根據(jù)是否規(guī)律用藥，將患者分為規(guī)律用藥組與非規(guī)律用藥組。

1.2.3 手術方法: 5%地卡因+麻黃素1: 1混合棉片填塞鼻腔，鹽酸奧布卡因滴眼液結膜囊表面麻醉3次, YAG淚道激光淚總管阻塞處行淚道成型: 上下淚點擴張后，將帶針芯的9號淚道激光光纖引導針從淚點(優(yōu)先選擇上淚點)插入，引導針進入至淚總管阻塞部位后拔出針芯，激光導光纖維經(jīng)空心引導針插入至阻塞部位，激光阻塞部位直至有落空感時停止發(fā)射，抽出激光光導，生理鹽水淚道沖洗若鼻咽部有水表示淚道激光成型成功。淚道再通管植入: 頭盔式鼻鏡下將鼻腔填塞棉片全部取出，淚道再通管一端從下淚小點進入，通過淚小管、淚總管、淚囊及鼻淚管進入鼻腔，淚道牽引鉤將進入鼻腔的再通管自鼻腔取出，淚道再通管的另一端采用相同的方法自上淚小點進入從鼻腔勾出，再通管兩端鼻腔內(nèi)打結，術眼涂抗生素眼膏，鼻腔棉片填塞止血，手術結束。

1.3 療效評價標準

治愈，淚道沖洗通暢，溢淚消失; 好轉，淚道沖洗通暢，有溢淚但較術前減輕; 無效，淚道沖洗不通暢，溢淚無改善，或出現(xiàn)淚道肉芽腫等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

各組有效率比較采用pearson卡方檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前淚道探通次數(shù)與手術預后

本研究所有患者均行YAG激光淚道成型+淚道再通管植入術，手術總有效率為87.5%。YAG激光淚道成型+淚道再通管植入術手術有效率與圍術期護理有密切關系。手術有效率與術前淚道探通次數(shù)有密切關系，術前淚道探通次數(shù)越多，手術有效率越低(P<0.05), 見表1。

表1 術前淚道探通次數(shù)對手術預后的影響[n(%)]

2.2 術后淚道沖洗次數(shù)與手術預后

手術有效率與術后淚道沖洗數(shù)量有關，其中以術后每月沖洗4次及以下組(1～4次組)手術有效率最高，見表2。

2.3 是否規(guī)律抗炎對手術預后的影響

術后規(guī)律抗炎對義管植入術手術有效率亦有重要影響，規(guī)律抗炎組手術有效率高于非規(guī)律抗炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

3 討 論

淚總管阻塞是淚道阻塞疾病的常見類型，因阻塞部位位于淚囊前部淚道，故患者以流淚不適為主要癥狀，很少伴有膿性分泌物[5]。因患者淚囊下部淚道通暢，故很少伴發(fā)淚囊炎的表現(xiàn)[6]。對于該類患者，治療的最佳方法及為YAG淚道激光聯(lián)合淚道再通管植入術[7]。在對淚道阻塞患者的日常護理工作中發(fā)現(xiàn)，雖然YAG淚道激光聯(lián)合淚道再通管植入術對于大部分淚道阻塞患者取得良好的療效，但仍然有相當部分患者治療效果不佳，其中術前既往淚道不規(guī)范治療是一個重要因素; 同時，術后患者的依從性不同，手術效果也大不相同。為此，本研究回顧性分析了資料齊全的部分淚道阻塞患者，為了統(tǒng)一患者術前條件，僅選取了單純淚總管阻塞患者進行分析。

表2 術后淚道沖洗次數(shù)對手術預后的影響[n(%)]

在對中心淚總管阻塞患者110例(128眼) 的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，淚總管阻塞女性多于男性, YAG淚道激光聯(lián)合淚道再通管植入術手術總有效率為87.5%。YAG激光淚道成型+淚道再通管植入術手術有效率與圍術期護理有密切關系: 手術有效率與術前淚道探通次數(shù)有密切關系，術前淚道探通次數(shù)越多，手術有效率越低; 手術有效率與術后淚道沖洗頻次有關，其中以術后每月沖洗1～4次手術有效率最高，過多或過少均對手術有效率有負面影響; 術后是否規(guī)律抗炎對YAG激光淚道成型+淚道再通管植入術手術有效率亦有重要影響，規(guī)律抗炎可有效提高手術有效率。分析出現(xiàn)上述結果的原因，歸納如下: 淚總管阻塞多見于女性，考慮與女性鼻部管道一般較男性狹窄、淚小管與淚總管長度在淚道排出管道所占比例較大且較易受眼表炎癥下行感染等因素有關[8]; 目前各級醫(yī)院均開展淚道疾病的診療，但方法及技術水平參差不齊，淚道探通術還是一些基層醫(yī)院常用的淚道阻塞治療方法，寄望于反復的淚道探通達到治愈目的，而結果卻適得其反[9]。本項研究顯示，術前淚道探通次數(shù)越多，手術有效率越低，考慮原因為重復探通使原有的淚道粘膜炎癥加重、使原本健康的淚道黏膜遭受損傷，而且增加了淚小點和近端淚小管撕裂的機率及出現(xiàn)“假道”的可能。一旦出現(xiàn)上述情況，后續(xù)手術成功率下降，甚至喪失手術機會[10-12]。關于“術后每月沖洗1～4次手術有效率最高，大于每月4次再通管植入手術成功率反而下降，小于每月1次手術有效率也較低”的原因，分析其可能與下列因素有關: 過量淚道沖洗有使醫(yī)源性淚道引流系統(tǒng)粘膜損傷的可能性顯著增加，從而影響手術效果; 硅膠再通管植入期間淚道引流系統(tǒng)處于暫關閉狀態(tài)，下端淚道特別是淚囊易繼發(fā)微生物大量繁殖，如不進行干預，淚道黏膜因此被慢性炎癥長期困擾，如拔管時淚道粘膜還處于炎癥期，再次粘連在所難免[13-14]。如在術后炎癥期給予連續(xù)的抗炎治療，淚道的炎癥狀態(tài)可能會得到很好的改善，這也解釋了術后規(guī)律抗炎可提高淚道再通管植入手術有效率的原因。氟米龍為弱效激素，術后對于淚道粘膜炎癥的控制有顯著效果，經(jīng)常用于內(nèi)、外眼手術術后的抗炎，具有良好的效果[15-17]。當然，雖然氟米龍滴眼液激素的含量很低，對眼壓的影響很小，但也不能排除引起激素性青光眼的可能，故術后抗炎期間需定期復查眼壓[18-19]。

總之，淚總管阻塞患者淚道再通管植入圍術期護理對手術成功率有重要影響，減少術前淚道探通、適量的術后淚道沖洗及規(guī)律的術后抗炎對手術成功與否至關重要。作為眼科治療室的一線操作護士，要有輔助醫(yī)生提高手術療效的意識，注重對患者術后依從性的心理輔導，以提高其術后按時淚道沖洗及規(guī)律術后抗炎的意識，努力提高手術效果。

[1] 黃杰慧, 熊道元, 葉榮花, 等. 提高高頻淚道再通聯(lián)合義管植入術后患者舒適度的護理[J]. 醫(yī)學信息, 2015, 12(30): 176-177.

[2] Chang Y H, Chiu T J, Hsu W C. Endoscopic surgery for inverted papilloma with carcinoma change of lacrimal drainage apparatus and nasal cavity[J]. International Journal of Ophthalmology, 2014, 7(3): 582-584.

[3] Emmerich K H, Emmerich G M, Steinkogler F J. How did lacrimal endoscopy influence lacrimal surgery[J]. Klinische Monatsbltter Für Augenheilkunde, 2010, 227(7): 559-63.

[4] 謝楊楊, 杜歡, 張昌琴, 等. Medpor淚道義管植入術治療難治性淚道阻塞的臨床分析[J]. 中國實用眼科雜志, 2016, 31(4): 73-77.

[5] 黃勝. 淚道阻塞性疾病臨床與實驗研究進展及發(fā)展趨勢[J]. 中國實用眼科雜志, 2012, 30(5): 504-509.

[6] 包永琴, 董白霞, 任彥新, 等. 人工鼻淚管植入術與淚道插管術療效分析[J]. 中國實用眼科雜志, 2015, 33(2): 160-162.

[7] 徐永根, 陳偉, 李海東. 內(nèi)窺鏡輔助下硅膠管雙路置入淚小管斷裂吻合術體會[J]. 中國實用眼科雜志, 2013, 31(7): 921-923.

[8] El-Essawy R. Effect of timing of silicone tube removal on the result of duct intubation in children with congenital nasolacrimal duct obstruction[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2013, 29(1): 48-50.

[9] 熊海波 代喻兵 易泰松. 一次性淚道再通管植入術治療淚道阻塞療效觀察[J]. 中國實用眼科雜志, 2015, 33(6): 670-672.

[10] Dima A, Hossein M. A comparison between monocanalicular and pushed monocanalicular silicone intubation in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction[J]. Int J Ophthalmol, 2014, 7(6): 1039-1042.

[11] Chastain J B, Sindwani R. Anatomy of the Orbit, Lacrimal Apparatus, and Lateral Nasal Wall[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006, 39(5): 855-864.

[12] Unlu H H, Goktan C, Aslan A, et al. Injury to the lacrimal apparatus after endoscopic sinus surgery: surgical implications from active transport dacryocystography[J]. Otolaryngology-head and neck surgery: officia, 2001, 124(3): 308-312.

[13] 陳星如, 高衛(wèi)萍. 氟米龍滴眼液治療干眼的國內(nèi)外研究進展[J]. 國際眼科雜志, 2016, 16(8): 1474-1476.

[14] 唐建明, 陸豪, 楊蕾. 激素誘發(fā)青光眼或高眼壓的臨床分析[J]. 國際眼科雜志, 2009, 9(3): 566-567.

[15] 王繼志. 玻璃酸鈉聯(lián)合氟米龍治療干眼癥的回顧性分析總結[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 10(23): 171-172.

[16] 寧建華, 范春雷, 郭作鋒, 等. 人工淚液聯(lián)合臨時性淚道栓對翼狀胬肉術后預防干眼癥的療效觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學, 2013, 15(2): 33-35.

[17] 秦建麗. 新型淚道擴張引流管逆行置入治療慢性淚囊炎的圍術期護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(2): 97-99.

[18] 時建平, 王偉霞, 張樹洪. 逆行淚道再通管在淚道阻塞中的應用觀察[J]. 中華全科醫(yī)學, 2011, 9(4): 553-554.

[19] 方梅英, 吳旭. 門診淚道探通治療新生兒淚囊炎的護理效果[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(22): 191-192.