張婷婷，丁良維，李晨，沈洪萍，彭瑾，蘇東迎，王琴，鄧本強(qiáng)

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 腦血管病內(nèi)科，上海 200433)

急性缺血性腦卒中(acute cerebral infarction，AIS)是常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]，具有高復(fù)發(fā)率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)[2]。腦卒中患者治療的成功與否主要取決于是否能得到及時(shí)治療[3-5]。目前,使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)是治療AIS的有效方法,但治療時(shí)間窗窄,僅4.5 h[6]。因此，有許多患者因超過時(shí)間窗而不能得到有效治療。在搶救過程中，要贏得寶貴的搶救時(shí)間,合理的分工和醫(yī)護(hù)人員的有效配合是非常重要的。此前，我院提出了“一站式”護(hù)理救護(hù)模式，有效縮短了溶栓時(shí)間[7]。但在此基礎(chǔ)上如何更加優(yōu)化縮短接診就診-應(yīng)用靜脈溶栓藥時(shí)間(door-to-needle time，DNT),提高溶栓治療率是擺在我們面前的一道難題。2016年8月，我院試行卒中專職護(hù)士救護(hù)模式，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1-7月,便利抽樣法選取某院就診的46例急性缺血性腦卒中患者為對(duì)照組，其中男27例、女19例；年齡45～80歲，平均(65.57±10.07)歲。2016年8月至2017年2月，同法選擇40例患者為觀察組，其中男22例、女18例，年齡43～78歲，平均(66.26±5.55)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80 歲;(2)卒中發(fā)病時(shí)間<3 h ;(3)有明確的肢體癱瘓, 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS) ≥4 分;(4)CT平掃無(wú)顱內(nèi)出血及無(wú)早期低密度影；(5)獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血史；(2)腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形；(3)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(4)嚴(yán)重肝腎疾病及出血傾向。兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用卒中專職護(hù)士救護(hù)模式。在預(yù)檢分診處增加卒中專職護(hù)士和卒中注射專用箱。對(duì)于卒中護(hù)士，我科要求護(hù)士必須參與腦卒中專科護(hù)士培訓(xùn)，同時(shí)具有5年以上的?？婆R床工作經(jīng)驗(yàn)；在專業(yè)方面，卒中護(hù)士要有廣泛的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，扎實(shí)的?？浦R(shí)及技能，掌握各種?？频南嚓P(guān)評(píng)估。

患者就診時(shí)，初步篩查疑似腦卒中時(shí)由卒中專職護(hù)士預(yù)檢分診，電話通知卒中小組醫(yī)生至預(yù)檢處評(píng)估。在醫(yī)生到達(dá)的同時(shí)，卒中護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)及相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量。醫(yī)生完成評(píng)估時(shí)，卒中護(hù)士建立靜脈通道及血標(biāo)本送檢。我院在2月份實(shí)施多模式CT檢查能更加準(zhǔn)確和客觀的評(píng)估患者病情，指導(dǎo)診治，卒中護(hù)士可電話預(yù)警CT室；醫(yī)護(hù)與病人一同到達(dá)CT室，CT結(jié)果由醫(yī)生直接讀片，在CT室卒中專職護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下立即給予靜脈注射。專職卒中護(hù)士參與全過程，大大減少相關(guān)指標(biāo)測(cè)量等待時(shí)間、急診CT等待時(shí)間，降低了篩查前診斷錯(cuò)誤率，改善了搶救室護(hù)士忙亂的局面，見圖1。

圖1 卒中專職護(hù)士護(hù)理救治流程

1.2.2 對(duì)照組 采用“一站式”救護(hù)模式。建立以腦血管內(nèi)外科醫(yī)生為首，急診科、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科等多部門協(xié)助，包括急診分診、急診溶栓、急診CT、搶救室、介入手術(shù)室、腦血管科等多部門全力配合的多學(xué)科協(xié)作發(fā)展團(tuán)隊(duì)[7]。同時(shí)，該團(tuán)隊(duì)缺血性腦卒中溶栓組醫(yī)護(hù)人員24 h值班，力爭(zhēng)每一個(gè)搶救環(huán)節(jié)都能實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 就診-應(yīng)用靜脈溶栓藥時(shí)間(door-to-needle time，DNT) DNT是評(píng)價(jià)溶栓過程和溶栓急救體系的重要指標(biāo)，美國(guó)2013年急性缺血性腦卒中患者早期管理指南確定DNT需在60 min內(nèi)[8]。

1.3.2 NIHSS評(píng)分 NIHSS評(píng)分已被廣泛用于卒中患者的臨床預(yù)后評(píng)估中[9]。搜集患者就診至靜脈溶栓前、2周后NIHSS評(píng)分。

1.3.3 改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[10]評(píng)分 mRS通常用來(lái)評(píng)估卒中患者在日常活動(dòng)中的殘疾程度或獨(dú)立能力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)(P25，P75)描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診-開始溶栓各時(shí)間點(diǎn)的比較 兩組患者在就診-CT檢查、CT檢查-溶栓、DNT時(shí)間上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組就診-開始溶栓時(shí)間點(diǎn)比較

2.2 兩組患者療效的比較 兩組患者在溶栓前、2周后NIHSS、mRS評(píng)分上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS和mRS評(píng)分的比較(±s，分)

表2 兩組患者NIHSS和mRS評(píng)分的比較(±s，分)

項(xiàng) 目觀察組對(duì)照組tP溶栓前NIHSS評(píng)分6．15±2．4110．06±3．343．6900．045兩周后NIHSS評(píng)分5．59±1．919．20±2．024．8200．036mRS 2．01±0．913．85±0．993．4400．042

3 體會(huì)

采用卒中專職護(hù)士救護(hù)模式，能大大縮短DNT時(shí)間，特別是大大縮短了CT檢查到藥物的時(shí)間，為患者提供了有效的治療。分析其原因主要有以下幾個(gè)方面：(1)專職腦卒中護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢診斷，對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行預(yù)篩查，立即通知醫(yī)生。(2)生命體征測(cè)量前移。在電話通知醫(yī)生后，在醫(yī)生達(dá)到前，卒中專職護(hù)士完成患者生命體征的測(cè)量、相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量。(3)調(diào)整CT檢查至用藥流程。從2016年2月開始我院改變?nèi)芩鞒?，由既往單一的頭顱CT平掃，改用了多模式CT檢查方法，此法能更準(zhǔn)確、客觀的評(píng)價(jià)患者病情，指導(dǎo)診斷和治療，預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，專職護(hù)士護(hù)理模式中充分界定了專職護(hù)士的職責(zé)和崗位，使護(hù)士在溶栓過程中有明確的流程和明確的職責(zé)；充分熟練、有序的協(xié)調(diào)，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)合作；同時(shí)，由專職卒中護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理，能夠更好地評(píng)估和觀察其病情，保證患者的各種治療措施及時(shí)到位。

目前，卒中專職護(hù)士救護(hù)模式溶栓治療AIS在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較少，隨著急性卒中團(tuán)隊(duì)建設(shè)的發(fā)展，護(hù)士的作用越來(lái)越受到重視。在卒中護(hù)士培訓(xùn)后，實(shí)際護(hù)士在AIS中治療的各個(gè)階段都能起到積極的作用。以卒中專職護(hù)士為協(xié)調(diào)者，能有效、安全地完成對(duì)AIS患者的常規(guī)治療，在診斷和轉(zhuǎn)診到卒中單元中護(hù)士的作用得到更充分的發(fā)揮。護(hù)士可以在患者急診就診時(shí)進(jìn)行初步判斷和篩查，并提前通知醫(yī)生，協(xié)助患者進(jìn)行影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，以電話的形式告知醫(yī)生及時(shí)反饋結(jié)果，提前打開靜脈通路進(jìn)行rt-PA溶栓。急救溶栓過程及溶栓團(tuán)隊(duì)管理是一個(gè)系統(tǒng)[11]，近年來(lái)，各國(guó)都積極探索，并建立了不同模式。對(duì)于卒中專職護(hù)士，國(guó)內(nèi)外還沒有一致的認(rèn)定，目前，在這方面的研究還很缺乏，需要更大規(guī)模、更高質(zhì)量的研究支持。

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