張婷婷，丁良維，李晨，沈洪萍，彭瑾，蘇東迎，王琴，鄧本強

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 腦血管病內(nèi)科，上海 200433)

急性缺血性腦卒中(acute cerebral infarction，AIS)是常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]，具有高復(fù)發(fā)率、高病死率、高致殘率的特點[2]。腦卒中患者治療的成功與否主要取決于是否能得到及時治療[3-5]。目前,使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)是治療AIS的有效方法,但治療時間窗窄,僅4.5 h[6]。因此，有許多患者因超過時間窗而不能得到有效治療。在搶救過程中，要贏得寶貴的搶救時間,合理的分工和醫(yī)護人員的有效配合是非常重要的。此前，我院提出了“一站式”護理救護模式，有效縮短了溶栓時間[7]。但在此基礎(chǔ)上如何更加優(yōu)化縮短接診就診-應(yīng)用靜脈溶栓藥時間(door-to-needle time，DNT),提高溶栓治療率是擺在我們面前的一道難題。2016年8月，我院試行卒中專職護士救護模式，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2016年1-7月,便利抽樣法選取某院就診的46例急性缺血性腦卒中患者為對照組，其中男27例、女19例；年齡45～80歲，平均(65.57±10.07)歲。2016年8月至2017年2月，同法選擇40例患者為觀察組，其中男22例、女18例，年齡43～78歲，平均(66.26±5.55)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80 歲;(2)卒中發(fā)病時間<3 h ;(3)有明確的肢體癱瘓, 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS) ≥4 分;(4)CT平掃無顱內(nèi)出血及無早期低密度影；(5)獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血史；(2)腦腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形；(3)血小板計數(shù)<100×109/L；(4)嚴(yán)重肝腎疾病及出血傾向。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用卒中專職護士救護模式。在預(yù)檢分診處增加卒中專職護士和卒中注射專用箱。對于卒中護士，我科要求護士必須參與腦卒中?？谱o士培訓(xùn)，同時具有5年以上的?？婆R床工作經(jīng)驗；在專業(yè)方面，卒中護士要有廣泛的護理基礎(chǔ)知識，扎實的專科知識及技能，掌握各種專科的相關(guān)評估。

患者就診時，初步篩查疑似腦卒中時由卒中專職護士預(yù)檢分診，電話通知卒中小組醫(yī)生至預(yù)檢處評估。在醫(yī)生到達的同時，卒中護士對患者進行生命體征的監(jiān)測及相關(guān)指標(biāo)的測量。醫(yī)生完成評估時，卒中護士建立靜脈通道及血標(biāo)本送檢。我院在2月份實施多模式CT檢查能更加準(zhǔn)確和客觀的評估患者病情，指導(dǎo)診治，卒中護士可電話預(yù)警CT室；醫(yī)護與病人一同到達CT室，CT結(jié)果由醫(yī)生直接讀片，在CT室卒中專職護士在醫(yī)生指導(dǎo)下立即給予靜脈注射。專職卒中護士參與全過程，大大減少相關(guān)指標(biāo)測量等待時間、急診CT等待時間，降低了篩查前診斷錯誤率，改善了搶救室護士忙亂的局面，見圖1。

圖1 卒中專職護士護理救治流程

1.2.2 對照組 采用“一站式”救護模式。建立以腦血管內(nèi)外科醫(yī)生為首，急診科、放射科、超聲科、檢驗科等多部門協(xié)助，包括急診分診、急診溶栓、急診CT、搶救室、介入手術(shù)室、腦血管科等多部門全力配合的多學(xué)科協(xié)作發(fā)展團隊[7]。同時，該團隊缺血性腦卒中溶栓組醫(yī)護人員24 h值班，力爭每一個搶救環(huán)節(jié)都能實現(xiàn)無縫銜接。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 就診-應(yīng)用靜脈溶栓藥時間(door-to-needle time，DNT) DNT是評價溶栓過程和溶栓急救體系的重要指標(biāo)，美國2013年急性缺血性腦卒中患者早期管理指南確定DNT需在60 min內(nèi)[8]。

1.3.2 NIHSS評分 NIHSS評分已被廣泛用于卒中患者的臨床預(yù)后評估中[9]。搜集患者就診至靜脈溶栓前、2周后NIHSS評分。

1.3.3 改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[10]評分 mRS通常用來評估卒中患者在日?；顒又械臍埣渤潭然颡毩⒛芰Φ?。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計,計量資料以±s表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以中位數(shù)(P25，P75)描述，采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診-開始溶栓各時間點的比較 兩組患者在就診-CT檢查、CT檢查-溶栓、DNT時間上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組就診-開始溶栓時間點比較

2.2 兩組患者療效的比較 兩組患者在溶栓前、2周后NIHSS、mRS評分上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS和mRS評分的比較(±s，分)

表2 兩組患者NIHSS和mRS評分的比較(±s，分)

項 目觀察組對照組tP溶栓前NIHSS評分6．15±2．4110．06±3．343．6900．045兩周后NIHSS評分5．59±1．919．20±2．024．8200．036mRS 2．01±0．913．85±0．993．4400．042

3 體會

采用卒中專職護士救護模式，能大大縮短DNT時間，特別是大大縮短了CT檢查到藥物的時間，為患者提供了有效的治療。分析其原因主要有以下幾個方面：(1)專職腦卒中護士進行預(yù)檢診斷，對疑似腦卒中患者進行預(yù)篩查，立即通知醫(yī)生。(2)生命體征測量前移。在電話通知醫(yī)生后，在醫(yī)生達到前，卒中專職護士完成患者生命體征的測量、相關(guān)指標(biāo)的測量。(3)調(diào)整CT檢查至用藥流程。從2016年2月開始我院改變?nèi)芩鞒?，由既往單一的頭顱CT平掃，改用了多模式CT檢查方法，此法能更準(zhǔn)確、客觀的評價患者病情，指導(dǎo)診斷和治療，預(yù)測疾病的預(yù)后。在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，專職護士護理模式中充分界定了專職護士的職責(zé)和崗位，使護士在溶栓過程中有明確的流程和明確的職責(zé)；充分熟練、有序的協(xié)調(diào)，提高了醫(yī)生對護士的滿意度，促進了醫(yī)務(wù)人員的團隊合作；同時，由專職卒中護士對患者進行全程護理，能夠更好地評估和觀察其病情，保證患者的各種治療措施及時到位。

目前，卒中專職護士救護模式溶栓治療AIS在國內(nèi)外應(yīng)用較少，隨著急性卒中團隊建設(shè)的發(fā)展，護士的作用越來越受到重視。在卒中護士培訓(xùn)后，實際護士在AIS中治療的各個階段都能起到積極的作用。以卒中專職護士為協(xié)調(diào)者，能有效、安全地完成對AIS患者的常規(guī)治療，在診斷和轉(zhuǎn)診到卒中單元中護士的作用得到更充分的發(fā)揮。護士可以在患者急診就診時進行初步判斷和篩查，并提前通知醫(yī)生，協(xié)助患者進行影像檢查、實驗室檢查，以電話的形式告知醫(yī)生及時反饋結(jié)果，提前打開靜脈通路進行rt-PA溶栓。急救溶栓過程及溶栓團隊管理是一個系統(tǒng)[11]，近年來，各國都積極探索，并建立了不同模式。對于卒中專職護士，國內(nèi)外還沒有一致的認(rèn)定，目前，在這方面的研究還很缺乏，需要更大規(guī)模、更高質(zhì)量的研究支持。

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