秦玉玲，張巍，宋兵，米來(lái)，李雷，周越塑

(1.解放軍第302醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)中心急診科，北京100039； 2.解放軍第302醫(yī)院 感染性疾病與診療研究中心三科)

銳器傷是醫(yī)護(hù)人員感染艾滋病、乙型肝炎、埃博拉出血熱等血源傳播性疾病的重要途徑之一。西非作為多種烈性傳染病的自然疫源地，存在諸多血源性病原體，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。如埃塞俄比亞針對(duì)19所醫(yī)院的調(diào)查[1]表明， 醫(yī)護(hù)人員報(bào)告的銳器傷害每年為29.1%。塞利昂位于西非的中心，2014-2016年爆發(fā)的埃博拉出血熱疫情導(dǎo)致該國(guó)199名醫(yī)護(hù)人員感染。雖然疫情之后，該國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的防控意識(shí)有所提供，措施逐漸改善，然而困境依舊。如避免醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷是人們一直關(guān)注的問題。為此，本研究結(jié)合首批塞拉利昂軍事醫(yī)學(xué)專家組常態(tài)化的援助任務(wù)，選擇塞拉利昂軍隊(duì)(以下簡(jiǎn)稱塞軍)第34醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，針對(duì)銳器傷的發(fā)生情況開展了專題調(diào)查，以加強(qiáng)對(duì)塞軍醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全教育，提高其職業(yè)防護(hù)意識(shí)，確保醫(yī)院工作人員職業(yè)安全,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年12月，便利抽樣法選擇塞軍第34醫(yī)院臨床診療工作中可能接觸到血源性職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員190名為研究對(duì)象。其中男114名、女76名；年齡21～60歲，平均(38.0±8.8)歲；醫(yī)生8名(占4.1%)、軍人護(hù)士108名(占56.8%)、合同護(hù)士 48名(占25.3%)、志愿者護(hù)士15名(占7.9%)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員15名(占7.9%)。工作年限1～42年,中位工作年限為10.6年。 僅2.6%的醫(yī)護(hù)人員接受過高等教育。所有對(duì)象均知悉本研究目的并自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì) 本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)并在有關(guān)專家的指導(dǎo)下，結(jié)合塞軍第34醫(yī)院實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。先開展小范圍的預(yù)調(diào)查，然后根據(jù)反饋信息和經(jīng)專家驗(yàn)證后定稿。調(diào)查問卷包括：(1)調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括年齡、學(xué)歷、工作年限、職業(yè)、所屬科室等；(2)是否參加過銳器處理職業(yè)培訓(xùn)；(3)銳器傷發(fā)生次數(shù)、時(shí)機(jī)、銳器類型、處理情況；(4)導(dǎo)致銳器傷的原因等。

1.2.2 資料的收集 問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的3名調(diào)查組成員親自到各臨床診療護(hù)理等相關(guān)科室逐一發(fā)放，向調(diào)查對(duì)象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷190份，問卷的有效回收率為86.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epi Info7.0錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所調(diào)查據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用多重應(yīng)答處理方法(multiple response)進(jìn)行頻次分析、χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用非條件Logistic回歸分析方法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 塞軍醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷的整體情況 190名醫(yī)院工作人員中，有97名(51.1%)醫(yī)護(hù)人員在過去的一年診療、護(hù)理、手術(shù)或相關(guān)的工作期間受到過銳器傷害。不同年齡、科室、是否參加過銳器處理方法專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，其銳器傷發(fā)生情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中年齡>45歲人員發(fā)生率為65.2%；五歲以下兒童健康中心、檢驗(yàn)科、病理科和軍人醫(yī)務(wù)室人員的銳器傷發(fā)生率均在80%以上。接受過銳器處理專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生比例為39.8%，未接受過培訓(xùn)的為64.4%，見表1。

表1 塞軍34醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生整體情況[N=190,n(%)]

續(xù)表1

項(xiàng) 目人數(shù)未發(fā)生針刺傷發(fā)生針刺傷χ2P科室 五歲以下診室13(6．8)2(15．4)11(84．6) 康復(fù)病房11(5．8)4(36．4)7(63．6) 檢驗(yàn)科15(7．9)3(20．0)12(80．0) 軍人醫(yī)療檢查室7(3．7)1(14．3)6(85．7) 婦科6(3．2)4(66．7)2(33．3) 病理科5(2．6)1(20．0)4(80．0) 其他科室?22(11．7)11(50．0)11(50．0)銳器處理培訓(xùn) 否87(45．1)31(35．6)56(64．4)11．3860．001 是103(54．2)62(60．2)41(39．8)

*為來(lái)自埃博拉出血熱幸存者診所、牙科，X射線科、胸科診所、眼科、手術(shù)室、傳染病控制科，參與人數(shù)均在4人以下。

2.2 銳器傷發(fā)生次數(shù)、時(shí)機(jī)、銳器類型、原因以及處理情況 190名醫(yī)護(hù)人員中發(fā)生銳器傷者97名，共計(jì)發(fā)生176次。其中發(fā)生過1次者55名，占28.9%；2次者24名，占12.6%；3次者6名，占3.2%；4次者5名，占2.6%；5次及以上者7名，占3.7%。總體醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生頻次為1.81次(176/97)。塞軍醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為銳器傷多發(fā)生在重套針帽時(shí)、掰安瓿瓶碎裂之時(shí)以及在取下注射器或輸液器上的針頭時(shí)，前兩者分別占56.8%和52.1%。頭皮針(42.1%)、安瓿(52.6%)和刀片(35.3%)是造成銳器傷的主要涉及的醫(yī)療用品。銳器傷受傷的原因多為操作倉(cāng)促(40.2%)、不熟練或不規(guī)范(31.6%)、工作場(chǎng)所照明不足(23.7%)，甚至銳器質(zhì)量不佳(9.5%)引起。關(guān)于“如果不小心受了醫(yī)療銳器傷后的處理”一項(xiàng)，4.2%的醫(yī)護(hù)人員回答會(huì)立即報(bào)告，有4.7%的醫(yī)護(hù)人員不知道如何正確處理傷口。醫(yī)院沒有足夠的銳器盒，因此使用過的注射器需要重新套回針帽內(nèi)，但只有17.4% 的醫(yī)護(hù)人員能正確地用單手將使用過的注射器針頭套回針帽內(nèi)。尚有13.7%的醫(yī)護(hù)人員不能夠?qū)⑹褂眠^的針頭和注射器放到指定的銳器盒中，僅34.7%的人員知道如何正確使用銳器盒，具體情況見表2。

表2 塞軍醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷的相關(guān)情況[N=197，n(%)]

續(xù)表2

項(xiàng) 目人數(shù)造成銳器傷的主要醫(yī)療用品是什么？ 靜脈輸液連接器42(22．1) 一次性注射器39(20．5) 頭皮針82(42．1) 留置針14(7．4) 安瓿100(52．6) 刀片67(35．3) 縫針21(11．1) 其他8(4．2)如果你不小心受了醫(yī)療銳器傷，受傷的原因是什么？(多選題) 注意力不集中41(21．6) 操作過于倉(cāng)促76(40．0) 與他人碰撞12(6．3) 操作光線不足45(23．7) 操作不熟練或不規(guī)范60(31．6) 銳器質(zhì)量引起18(9．5)如果不小心受了銳器傷，你如何如理傷口？ 用消毒液沖洗傷口64(33．7) 立即用流水邊沖洗邊將血液近心端擠向遠(yuǎn)心端138(72．6) 沖洗用肥皂水活流水60(31．6) 根據(jù)需要注射高效價(jià)免疫球蛋白101(53．2)如果你不小心受了醫(yī)療銳器傷，你什么時(shí)候給你的上級(jí)報(bào)告？ 立即8(4．2) <1h2(1．1) 24h內(nèi)164(86．3) 不需要報(bào)告7(3．7) 不知道是否需要報(bào)告9(4．7)如何處理使用過的針頭和注射器？ 雙手將針頭套回針帽內(nèi)23(13．1) 單手將針頭套回針帽內(nèi)33(17．4) 用手去掉針頭后扔到銳器盒內(nèi)131(68．9)操作后，您如何處理醫(yī)療銳器？ 直接丟掉垃圾桶7(3．7) 放到指定的銳器盒164(86．3) 先扔到治療車下層，回辦公室再扔到銳器盒內(nèi)19(10．0)什么時(shí)候應(yīng)該處理使用的銳器盒？ 銳器盒裝滿時(shí)72(37．9) 銳器盒1/2滿時(shí)52(27．4) 銳器盒3/4滿時(shí)66(34．7)

2.3 銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將年齡、科室、是否接受專業(yè)培訓(xùn)等因素納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，不同科室(P=0.013)以及是否參加過銳器處理培訓(xùn)(P=0.015)是醫(yī)護(hù)人員針刺傷發(fā)生與否的重要影響因素。工作科室為五歲以下兒童健康中心(P=0.013，OR=9.874)是銳器傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素；參加過銳器處理職業(yè)培訓(xùn)(P=0.015，OR=0.422)是銳器傷發(fā)生的保護(hù)因素，見表3。

表3 塞軍34醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 塞軍醫(yī)護(hù)人員銳器傷的現(xiàn)狀分析 塞軍第34醫(yī)院位于塞拉利昂首都弗里墩，是塞軍唯一的一所綜合性醫(yī)院，也是塞國(guó)武裝力量醫(yī)療服務(wù)的樞紐，臨床診療護(hù)理相關(guān)工作人員約200余人，主要為塞國(guó)軍人及其家屬以及部分平民提供醫(yī)療服務(wù)，并為塞軍20幾個(gè)醫(yī)療分支檢查室提供后勤支持和監(jiān)督。所以，本研究選擇這樣一所醫(yī)院，對(duì)于了解塞國(guó)醫(yī)護(hù)人員銳器傷的情況，具有很好的代表性。

在大量的診療和日常護(hù)理工作中，不管是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，銳器傷是造成職業(yè)暴露是主要原因[2-4]，能引發(fā)血源性感染。護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血傳播疾病的高危群體之一[4-5]。本研究調(diào)查的190名醫(yī)院工作人員中，51.1%的醫(yī)護(hù)人員在過去的一年診療、護(hù)理、手術(shù)或相關(guān)工作期間受到過銳器傷害，其整體銳器傷發(fā)生率顯著高于衛(wèi)生水平條件相似的鄰國(guó)埃塞俄比亞報(bào)告的銳器傷害率(29.1%)[1]和印度的銳器傷害率(27.5%)[6]。該發(fā)生率亦高于我國(guó)基層醫(yī)院水平[7]以及綜合性醫(yī)院中銳器操作頻次較高科室所報(bào)道的發(fā)生率[8]。這足以說明塞軍的銳器傷現(xiàn)狀堪憂。同時(shí)，97名醫(yī)護(hù)人員共發(fā)生176次銳器傷，總體發(fā)生頻次為1.81次，高于我們國(guó)內(nèi)的一些綜合醫(yī)院[8-9]。這提示塞軍醫(yī)護(hù)人員對(duì)于銳器傷防護(hù)意識(shí)淡薄，相關(guān)部門應(yīng)該引起重視，并加強(qiáng)對(duì)其培訓(xùn)，盡快提高其職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)。

3.2 塞軍醫(yī)護(hù)人員銳器傷的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)五歲以下兒童健康中心、檢驗(yàn)科、病理科和軍人醫(yī)務(wù)室人員的銳器傷發(fā)生率高于其他的科室。五歲以下兒童健康中心是美國(guó)政府出資單獨(dú)在該醫(yī)院資助的專門項(xiàng)目，主要針對(duì)五歲以下兒童的疾病治療、免疫接種和孕婦的檢查治療等，條件相對(duì)較好，開展的診療項(xiàng)目比較齊全，加之兒童的依從性差，故銳器傷較高。檢驗(yàn)科人員負(fù)責(zé)門診、病房患者的采血工作以及相應(yīng)的檢測(cè)工作，銳器操作相對(duì)其他科室也更加頻繁。病理科包含了相關(guān)的病理標(biāo)本采集等業(yè)務(wù)，銳器操作相對(duì)也較為頻繁。上述情況與國(guó)內(nèi)以及西方發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道的有差異，國(guó)內(nèi)以及西方發(fā)達(dá)國(guó)家銳器傷主要發(fā)生在ICU、急診科、手術(shù)室、內(nèi)科或外科普通病房等[2，10-12]。分析其原因可能與各地醫(yī)院的科室工作強(qiáng)度、治療方法、侵襲性操作多少不同有關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)未接受銳器處理專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生率為64.4%，顯著高于接受過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生率。所以，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員普及性預(yù)防教育，尤其是提高有效處理銳器的能力，是降低職業(yè)感染的關(guān)鍵。

3.3 塞軍醫(yī)護(hù)人員銳器傷的預(yù)防對(duì)策 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，銳器傷常發(fā)生在重套針帽、掰安瓿瓶碎裂之時(shí)以及在取下注射器或輸液器上的針頭時(shí)。頭皮針、安瓿和刀片是造成銳器傷的主要用品，這與非洲尼日利亞的一項(xiàng)多中心研究[13]的結(jié)果類似，也與國(guó)內(nèi)針刺傷以及徒手掰安瓿是發(fā)生銳器傷的最常見原因的結(jié)果[14-15]相一致。因此，其防范措施具有共性，如提示醫(yī)院工作人員在工作中掰安瓿時(shí)，可以用紗布包裹安瓿后或借助醫(yī)療器具再折斷，避免用手直接接觸安瓿。本研究發(fā)現(xiàn)，銳器傷受傷的原因多為操作倉(cāng)促、不熟練或不規(guī)范、工作場(chǎng)所照明不足，甚至是銳器質(zhì)量不佳引起。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日常銳器操作中，只有17.4% 的醫(yī)護(hù)人員能正確地用單手將使用過的針頭和注射器套回針帽內(nèi)，這表明80%以上的員工在正確處理針頭和注射器方面的訓(xùn)練不足。尚有13.7%的人員不能夠?qū)⑹褂眠^的針頭和注射器放到指定的銳器盒中，僅34.7%的人員知道正確處理使用的銳器盒。而且更令人擔(dān)憂的是，各個(gè)科室很難見到規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)銳器盒，已有的也是自制簡(jiǎn)單的紙盒或者塑料袋。該院醫(yī)護(hù)人員“把每一個(gè)針頭等銳器都視為感染性針頭來(lái)對(duì)待”的意識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。這些足以說明醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的潛在風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，相關(guān)部門除了加大針對(duì)性規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)外，還要加強(qiáng)硬件設(shè)施的支持，制定管理對(duì)策和相關(guān)政策，提供具有安全針裝置的產(chǎn)品等[16]，這些對(duì)于降低銳器傷的職業(yè)暴露也至關(guān)重要。雖然本研究中醫(yī)護(hù)人員銳器傷暴露很常見，但發(fā)生銳器傷后，仍有33.7%的人員不知如何處理傷口。有4.2%的醫(yī)護(hù)人員回答說，如果發(fā)生銳器傷，他們會(huì)立即向上級(jí)報(bào)告。這個(gè)比例低于埃塞俄比亞的42.3%[17]和尼日利亞的37%[13]。

4 小結(jié)

塞軍醫(yī)護(hù)人員的銳器傷職業(yè)防護(hù)意識(shí)和水平均較低，發(fā)生情況較為嚴(yán)重，不容樂觀，其原因影響因素也是多方面的。我援塞軍事醫(yī)學(xué)專家組應(yīng)對(duì)塞軍醫(yī)護(hù)人員開展針對(duì)性的干預(yù)措施，尤其是銳器處理安全教育和針對(duì)性培訓(xùn)，督促醫(yī)院加強(qiáng)日常監(jiān)督、健全銳器傷防護(hù)的硬、軟件設(shè)施建設(shè)，健全監(jiān)測(cè)報(bào)告跟蹤制度，以減少職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，從而確保醫(yī)院工作人員的職業(yè)安全。

志謝：塞拉利昂軍隊(duì)第34醫(yī)院Henry S Bangura少校和首批塞拉利昂軍事醫(yī)學(xué)專家組給本次調(diào)查提供了大力支持和幫助, 在此深表謝忱!

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