韋小梅，劉瑩，李京納，葉文琴

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433； 2.上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 201101)

完全性脊髓損傷(complete spinal cord injury)是指脊髓損傷后最低骶髓節(jié)段(S4-5)感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失(即沒有骶殘留)[1]。完全性脊髓損傷破壞了支配腸道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)通路的完整性，可使患者腸道蠕動(dòng)能力、肛門括約肌功能及肛門反射、直腸感覺、排便協(xié)調(diào)性等發(fā)生改變，導(dǎo)致患者發(fā)生神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)，出現(xiàn)排便困難、便秘、大便失禁等排便問題。NBD在創(chuàng)傷性脊髓損傷后慢性期的發(fā)生率為20%～90%[2-3]。雖然NBD很少直接威脅患者生命，但可能會(huì)伴隨患者一生，嚴(yán)重影響脊髓損傷患者及其家屬的生活質(zhì)量。研究[4-5]表明，有效的腸道功能干預(yù)能促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，降低其腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。但目前國內(nèi)沒有針對(duì)完全性脊髓損傷患者系統(tǒng)的腸道功能障礙干預(yù)方案。本研究旨在運(yùn)用專家會(huì)議法，對(duì)前期通過循證研究擬定的完全性脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案草案進(jìn)行論證，以完善干預(yù)方案內(nèi)容，使其更符合我國臨床實(shí)際，更具實(shí)用性和可操作性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究根據(jù)專家會(huì)議法的要求，根據(jù)所涉及的知識(shí)領(lǐng)域，按照代表性與權(quán)威性相結(jié)合的原則，確定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事骨科、康復(fù)科、肛腸科的醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育專家等；(2)具有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；(3)中級(jí)及以上職稱；(4)醫(yī)療領(lǐng)域碩士及以上學(xué)歷，護(hù)理領(lǐng)域本科及以上學(xué)歷；(5)專業(yè)知識(shí)豐富，學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。參加本次專家會(huì)議的專家共12名，其中4名男性(33.3%)、8名女性(66.7%)；年齡33～63歲，平均(47.25±11.24)歲；工作年限為10～47年，平均(26.42±13.32)年；博士3名(25.0%)、碩士4名(33.3%)、本科5名(41.7%)；高級(jí)職稱7名(58.3%)、中級(jí)職稱5名(41.7%)。專家基本情況詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 循證研究初步擬定干預(yù)方案 課題研究小組前期采用ADAPTE方法對(duì)完全性脊髓損傷患者相關(guān)的指南證據(jù)進(jìn)行匯總，根據(jù)PIPOH方法提出健康問題,即施用對(duì)象(population)、干預(yù)措施(intervention)、指南使用人群(professional)、結(jié)局指標(biāo)(outcomes)、衛(wèi)生保健場(chǎng)所(healthcare setting)[6]。以“脊髓損傷(spinal cord injury)”、“腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction)”等關(guān)鍵詞，在指南網(wǎng)站及脊髓損傷相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站檢索脊髓損傷腸道管理相關(guān)指南。根據(jù)確定的健康問題納入國內(nèi)外公開發(fā)表能夠獲得全文的中英文指南。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(the appraisal of guidelines for research&evaluation,AGREE)[7]對(duì)納入的指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過檢索和篩選最終納入腸道功能障礙相關(guān)指南12篇，納入指南的總體質(zhì)量得分為4～7分，其中8篇指南推薦建議為推薦，其余4篇為修改后推薦。研究小組對(duì)納入的指南中的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，并按照英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)表的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入證據(jù)的等級(jí)和推薦級(jí)別[8]進(jìn)行劃分，最終總結(jié)出53項(xiàng)腸道功能障礙相關(guān)證據(jù)，其中A級(jí)證據(jù)13項(xiàng)、B級(jí)證據(jù)16項(xiàng)、C級(jí)證據(jù)8項(xiàng)、D級(jí)證據(jù)16項(xiàng)。課題小組根據(jù)總結(jié)的證據(jù)及前期腸道功能障礙文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容，擬定出完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案的初稿，方案包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 組織召開專家會(huì)議

1.2.2.1 會(huì)議資料編制 在初步擬定的干預(yù)方案的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)專家會(huì)議資料，內(nèi)容包括：(1)會(huì)議說明，介紹研究背景、研究目的、填表說明及要求；(2)專家一般情況調(diào)查表，主要包括年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、領(lǐng)域及專家對(duì)內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度；(3)完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案文本；(4)其他資料，如研究小組前期循證研究匯總的證據(jù)內(nèi)容。

1.2.2.2 會(huì)議過程 研究小組負(fù)責(zé)人向與會(huì)專家介紹課題背景，明確本次會(huì)議主要討論內(nèi)容為以下2個(gè)方面：(1)確定腸道功能障礙干預(yù)方案的結(jié)構(gòu)是否合適；(2)確定方案的各項(xiàng)內(nèi)容是否合適，是否需要?jiǎng)h減。在專家閱讀完相關(guān)材料后，負(fù)責(zé)人組織專家對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行討論，認(rèn)真聽取并記錄專家意見，對(duì)模糊的地方及時(shí)與專家澄清確認(rèn)，確保專家意見的準(zhǔn)確性。在會(huì)議最后由課題組人員現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)專家意見結(jié)果，之后公布處理結(jié)果，再由專家討論、發(fā)表意見，最后專家舉手表決通過，確定本課題干預(yù)方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)錄入Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分率對(duì)專家的一般情況進(jìn)行描述性分析，采用權(quán)威系數(shù)(Cr)來表示專家的權(quán)威程度。

2 結(jié)果

2.1 專家的權(quán)威程度 使用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家的權(quán)威程度，由專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)與熟悉程度(Cs)決定,計(jì)算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為專家的權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受信度，>0.8表示專家權(quán)威程度高。專家判斷依據(jù)及熟悉程度結(jié)果見表2、表3。經(jīng)計(jì)算得出Ca為0.95，Cs為0.9，Cr為0.925，說明專家在本研究領(lǐng)域的權(quán)威程度高。

表2 專家判斷依據(jù)自評(píng)結(jié)果[n(%)]

表3 專家熟悉程度自評(píng)結(jié)果[n(%)]

2.2 專家對(duì)腸道功能障礙干預(yù)方案的意見結(jié)果

2.2.1 關(guān)于干預(yù)方案的結(jié)構(gòu) 由于脊髓損傷功能恢復(fù)在損傷后不同階段有不同特點(diǎn)，因此專家建議將原本干預(yù)方案結(jié)構(gòu)改為以時(shí)間為主線，分為早期(脊髓休克期)、中期(脊髓休克期結(jié)束-傷后3個(gè)月)、康復(fù)期(傷后3個(gè)月-長(zhǎng)期)[9]。具體內(nèi)容應(yīng)包括每個(gè)時(shí)期干預(yù)目標(biāo)、評(píng)估內(nèi)容、干預(yù)措施、健康教育等。由于脊髓損傷患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，專家建議在康復(fù)期內(nèi)容中增加隨訪相關(guān)內(nèi)容，以期為患者在出院后提供連續(xù)的跟蹤指導(dǎo)。同時(shí)，為了增加干預(yù)方案的臨床適用性，專家建議將方案中的評(píng)估、記錄表和護(hù)理操作流程制成表格，與方案配套使用，以保證評(píng)估、記錄和操作流程的標(biāo)準(zhǔn)化。課題組經(jīng)討論后采納專家意見。

2.3.2 關(guān)于干預(yù)方案的各項(xiàng)內(nèi)容 專家指出干預(yù)方案評(píng)估內(nèi)容中，不僅有護(hù)士的評(píng)估，部分評(píng)估還涉及醫(yī)生，建議在每條評(píng)估內(nèi)容中清楚地說明評(píng)估者，以明確二者在此干預(yù)方案中的具體職責(zé)。對(duì)于健康教育的內(nèi)容部分，專家認(rèn)為完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙在不同階段有不同的干預(yù)重點(diǎn)，需要了解和掌握的知識(shí)和技能也不同，因此每個(gè)時(shí)期的健康教育內(nèi)容應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)，早期應(yīng)主要注重疾病相關(guān)知識(shí)的宣教；中期應(yīng)注重提高患者對(duì)腸道功能障礙干預(yù)的認(rèn)識(shí)，以明確干預(yù)的重要性，并掌握必要的干預(yù)技術(shù)；康復(fù)期應(yīng)側(cè)重于讓患者或家屬自己進(jìn)行腸道功能障礙干預(yù)，為患者回歸家庭作好準(zhǔn)備，同時(shí)還應(yīng)注重對(duì)藥物使用、并發(fā)癥的識(shí)別和處理的宣教。對(duì)于以上評(píng)估和健康教育方面內(nèi)容的建議課題組進(jìn)行采納。

專家對(duì)于方案中針對(duì)不同類型腸道功能障礙患者分類進(jìn)行干預(yù)的內(nèi)容給予肯定，因?yàn)榧顾钃p傷后部分患者會(huì)存在排便反射，部分患者排便反射會(huì)喪失，針對(duì)這兩類患者腸道功能障礙的干預(yù)方法應(yīng)有所不同。部分專家指出，腸道功能障礙的類型很多，包括便秘、大便失禁等。不同腸道功能障礙類型干預(yù)的方法不同，涉及內(nèi)容較多。脊髓損傷后患者較常出現(xiàn)便秘問題，專家建議課題組將干預(yù)重點(diǎn)放在便秘這一腸道功能障礙問題的處理上，但課題組考慮到本干預(yù)方案的目的是通過對(duì)完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙進(jìn)行干預(yù)，減少患者便秘、大便失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者建立良好的排便習(xí)慣， 故課題組未采納專家的此條建議，而是在方案中增加常見并發(fā)癥及處理的內(nèi)容模塊，當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥之后按照并發(fā)癥處理方法中的內(nèi)容進(jìn)行對(duì)癥處理。修改后的干預(yù)方案見表3。

表3 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案

續(xù)表3

項(xiàng) 目具 體 內(nèi) 容中期(脊髓休克期結(jié)束?傷后干預(yù)目標(biāo)幫助患者重新建立排便規(guī)律。3個(gè)月)腸道功能障礙干預(yù)評(píng)估內(nèi)容腸道功能障礙類型評(píng)估干預(yù)措施(1)反射性腸道：排便功能訓(xùn)練，每天或隔天干預(yù)1次。(2)無反射性腸道：排便功能訓(xùn)練，每天干預(yù)1～2次。健康教育(1)兩種腸道障礙類型相關(guān)病理生理知識(shí)(2)兩種腸道障礙干預(yù)方法和干預(yù)技術(shù)(3)出院康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)期(傷后3個(gè)月?長(zhǎng)期)腸道干預(yù)目標(biāo)(1)患者能在社會(huì)可接受的時(shí)間和地點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)規(guī)律、可預(yù)見的排便，無非計(jì)劃排便發(fā)生。功能障礙干預(yù)(2)無便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥的發(fā)生。(3)每次排便時(shí)間盡量控制在30min內(nèi)，最長(zhǎng)不超過60min。(4)在保證規(guī)律排便的情況下，盡可能減少藥物使用的頻率和劑量。(5)患者出院時(shí)，C8以上脊髓損傷患者能口頭指導(dǎo)他人進(jìn)行腸道管理，C8及以下脊髓損傷患者能獨(dú)立進(jìn)行腸道管理。評(píng)估內(nèi)容(1)神經(jīng)學(xué)分類評(píng)估(2)腸道功能障礙嚴(yán)重程度(3)生活習(xí)慣(4)功能評(píng)定(認(rèn)知功能、其他功能)干預(yù)措施(1)反射性腸道：飲食、液體、行為、藥物、排便干預(yù)(2)無反射性腸道：飲食、液體、行為、藥物、排便干預(yù)健康教育(1)SCI腸道功能障礙相關(guān)知識(shí)(2)SCI腸道功能障礙干預(yù)技術(shù)(3)出院康復(fù)指導(dǎo)隨訪 (1)隨訪人員(2)隨訪時(shí)間(3)隨訪內(nèi)容常見并發(fā)癥及處理自主神經(jīng)反射異常、腹瀉、便秘、糞便嵌塞、大便失禁、腹脹或氣體過多、痔瘡等常見并發(fā)癥及其處理。

3 討論

3.1 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案構(gòu)建的意義 完全性脊髓損傷患者由于自主排便機(jī)制喪失，排便時(shí)不能產(chǎn)生足夠的直腸收縮強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，導(dǎo)致排空不全、排便時(shí)間延長(zhǎng)，而反復(fù)的排空不全會(huì)使大便長(zhǎng)期滯留在直腸中，使得排便反射更加遲鈍[10]。此外，脊髓損傷患者腸道蠕動(dòng)減慢，糞便通過結(jié)腸時(shí)間延長(zhǎng)，使得糞便長(zhǎng)時(shí)間滯留在腸道內(nèi)導(dǎo)致水分過度吸收而干結(jié)，使得患者排便困難程度更加嚴(yán)重，從而導(dǎo)致便秘、腹脹等一系列問題[11]。目前，臨床上對(duì)脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)功能、膀胱功能恢復(fù)的關(guān)注較多，而忽視了患者的腸道功能障礙問題[12]。本研究制定的完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案，其內(nèi)容包括不同時(shí)期患者腸道功能恢復(fù)目標(biāo)、腸道功能障礙評(píng)估、腸道功能障礙干預(yù)措施、健康教育等內(nèi)容。其中干預(yù)措施包括飲食干預(yù)、液體攝入、行為干預(yù)、藥物干預(yù)、排便干預(yù)、干預(yù)記錄等內(nèi)容，并根據(jù)患者損傷后排便反射是否存在將患者分為反射性腸道和無反射性腸道，結(jié)合兩類患者損傷后腸道功能特點(diǎn)選擇合適的干預(yù)方法，具有針對(duì)性、可操作性和實(shí)用性。對(duì)于完全性脊髓損傷患者，通過腸道功能障礙干預(yù)可幫助其建立規(guī)律排便習(xí)慣，降低腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者能更好地進(jìn)行自身腸道管理，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案構(gòu)建的可靠性 本課題小組前期按照循證護(hù)理的研究方法，查閱脊髓損傷腸道功能障礙相關(guān)指南，匯總指南相關(guān)證據(jù)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐，初步擬定出干預(yù)方案。通過召開專家會(huì)議對(duì)初步擬定的方案進(jìn)行論證，以提高干預(yù)方案的科學(xué)性和可操作性。參加本次專家會(huì)議的專家在學(xué)歷、工作年限、職稱、專業(yè)方向等方面均具有一定的代表性，涉及骨科、肛腸外科、康復(fù)科、護(hù)理、管理、教育等各個(gè)領(lǐng)域，對(duì)脊髓損傷腸道功能干預(yù)內(nèi)容的熟悉程度高，專家的權(quán)威系數(shù)為0.925，說明本次與會(huì)專家的權(quán)威程度也較高，能夠?qū)Ρ靖深A(yù)方案的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行判斷和提出有價(jià)值的建議。課題小組根據(jù)專家提出的意見對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行修改，最后由專家舉手表決通過，最終形成此干預(yù)方案。

3.3 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)方案的臨床實(shí)施 本方案在臨床的實(shí)施需要醫(yī)療、護(hù)理、患者的協(xié)同配合，在方案實(shí)施中醫(yī)生和護(hù)士要明確各自職責(zé)，而醫(yī)院相關(guān)部門要結(jié)合本院對(duì)完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預(yù)現(xiàn)狀，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解本干預(yù)方案的內(nèi)容及使用方法，掌握標(biāo)準(zhǔn)化的流程，保證方案在臨床的實(shí)施質(zhì)量，最大限度地促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)。在方案實(shí)施過程中，患者和家屬的積極參與亦是必不可少的。因?yàn)榛颊吣c道功能障礙可能會(huì)持續(xù)一生，患者和家屬需要對(duì)自己的腸道功能情況十分了解，掌握腸道功能障礙的干預(yù)方法，能夠獨(dú)立或指導(dǎo)他人進(jìn)行腸道功能干預(yù)。因此在方案實(shí)施前，護(hù)士需對(duì)患者溝通能力、認(rèn)知功能、肢體功能以及患者的社會(huì)支持情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，以保證干預(yù)方案的能達(dá)到較好的長(zhǎng)期效果。

4 小結(jié)

完全性脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案是在循證研究的基礎(chǔ)上，通過專家會(huì)議論證構(gòu)建。干預(yù)方案內(nèi)容主要包括早期腸道功能障礙干預(yù)、中期腸道功能障礙干預(yù)、康復(fù)期腸道功能障礙干預(yù)和常見并發(fā)癥及處理等4大方面內(nèi)容，涵蓋了脊髓損傷后的所有階段，能為護(hù)士對(duì)完全性脊髓損傷患者進(jìn)行腸道功能障礙干預(yù)提供較為科學(xué)的參考依據(jù)。但由于時(shí)間、研究水平等限制，在指南的檢索和證據(jù)總結(jié)方面可能有所疏漏，對(duì)部分內(nèi)容的討論和分析可能還存在一定偏差，可能對(duì)干預(yù)方案的內(nèi)容造成影響。未來課題小組將進(jìn)一步開展臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，以驗(yàn)證干預(yù)方案的臨床效果，并結(jié)合臨床具體情況對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以使方案更具可操作性和實(shí)用性。

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