嚴(yán)莉，陳永琴，賀世春，肖仁梅

(重慶三峽中心醫(yī)院 質(zhì)控部，重慶 404000)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)機(jī)械通氣的患者病情危重、易感因素多，極易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的發(fā)生。國內(nèi)外較多研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，VAP是ICU中威脅患者生命安全的主要“殺手”。但由于目前?？苿澐值倪^分細(xì)化，僅僅依靠ICU醫(yī)務(wù)人員無法實(shí)現(xiàn)對患者的整體認(rèn)識和整體診治，需要整合醫(yī)院的資源、從生物-心理-社會(huì)的整體角度預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。2016年以來，我院對ICU輔助呼吸患者實(shí)施“西醫(yī)、中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)、心理”一體化醫(yī)療服務(wù)模式(以下簡稱“五位一體”)，在防治ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2015年1月至2016年12月在我院8個(gè)ICU(包括1個(gè)綜合ICU、7個(gè)?？艻CU，總床位103張)行機(jī)械通氣患者1359例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU超過24 h,且氣管插管或氣管切開使用呼吸機(jī)維持或控制呼吸超過48 h；機(jī)械通氣前未發(fā)生肺炎；患者及家屬知情同意。本研究為臨床對照、單盲試驗(yàn)，為減少研究過程中沾染和干擾的發(fā)生，將2015年1月至2015年12月入住ICU符合標(biāo)準(zhǔn)的597例患者設(shè)為對照組，2016年1月至2016年12月入住ICU符合標(biāo)準(zhǔn)的762例患者設(shè)為干預(yù)組。對照組中，男346例，女251例；年齡32 d至81歲，平均(63.2±15.9)歲；干預(yù)組中，男456例，女306例；年齡47 d至84歲，平均(60.5±17.8)歲。兩組患者年齡、性別、病種、人工氣道建立方式、急性生理和慢性健康評分Ⅱ[4](acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組 按照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[5]實(shí)施診療和護(hù)理，包括呼吸道管理、抬高床頭≥30°、口腔護(hù)理、預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓形成、藥物預(yù)防、治療等?；颊哂蒊CU?？漆t(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)，遇有相關(guān)問題邀請相應(yīng)?？茣?huì)診。

1.2.1.2 干預(yù)組 在實(shí)施《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》的基礎(chǔ)上開展“五位一體”模式，具體措施如下。(1)院級層面：由醫(yī)院院長牽頭負(fù)責(zé)“西醫(yī)、中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)、心理”一體化醫(yī)療服務(wù)模式的頂層設(shè)計(jì)，包括成立“五位一體”工作領(lǐng)導(dǎo)小組、制定“五位一體”工作方案、召開“五位一體”動(dòng)員大會(huì)、統(tǒng)籌調(diào)配全院資源、督導(dǎo)全院貫徹落實(shí)等；同時(shí)，要求各個(gè)ICU原則上必須實(shí)施“五位一體”醫(yī)療服務(wù)模式。(2)職能部門層面：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制訂運(yùn)行機(jī)制，明確基本要求，專業(yè)分片對接；科教部負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括中醫(yī)知識、康復(fù)知識、心理知識、營養(yǎng)知識等；財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)制訂績效分配機(jī)制，以保證“五位一體”模式的有效實(shí)施；質(zhì)控部負(fù)責(zé)考核激勵(lì)，明確獎(jiǎng)懲；信息科負(fù)責(zé)信息平臺(tái)搭建；人力資源部負(fù)責(zé)相關(guān)資質(zhì)認(rèn)定和人才引進(jìn)；宣傳部門負(fù)責(zé)宣傳，推出標(biāo)桿科室。(3)臨床科室層面：在我院的8個(gè)ICU,由中醫(yī)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、精神?？瓢才畔鄳?yīng)專科人員分片對接,和ICU的?？漆t(yī)生護(hù)士一起組成“五位一體”診療團(tuán)隊(duì)，通過集體查房、聯(lián)合病例討論、駐科診療等多種形式進(jìn)行團(tuán)隊(duì)診療。團(tuán)隊(duì)成員除了協(xié)同治療患者的基礎(chǔ)疾病，還共同預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，分工協(xié)作、各司其責(zé)。在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面，不同人員具體職責(zé)如下：ICU專科醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)從西醫(yī)角度進(jìn)行診療和護(hù)理，包括使用抗生素、呼吸道管理、抬高床頭≥30°、口腔護(hù)理、預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓形成等；中醫(yī)醫(yī)師采用中藥進(jìn)行鼻飼、霧化、注射、穴位外敷等，主要從辯證施治的角度提高患者機(jī)體免疫力、抗毒袪痰等；康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行床旁早期主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，若發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎則主要采用體位引流、手法振動(dòng)排痰、手法輔助呼吸等；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)問題，通過腸內(nèi)和腸外等多種營養(yǎng)方式為患者提供營養(yǎng)支持，避免營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩的發(fā)生；心理醫(yī)師主要對患者的心理和精神狀態(tài)進(jìn)行評估，對可能出現(xiàn)的心理障礙和精神障礙進(jìn)行預(yù)防和處理，包括抑郁、焦慮、ICU譫妄等?！拔逦灰惑w”診療團(tuán)隊(duì)并非各自為陣，而是以患者為中心、從整體觀出發(fā)進(jìn)行多學(xué)科的協(xié)作。

1.2.2 評價(jià)方法 觀察比較兩組患者VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間、VAP患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間、住院費(fèi)用、VAP相關(guān)病死率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為使用機(jī)械通氣48 h以上或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影；同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)：體溫>38℃或<36℃；外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。VAP相關(guān)病死的確定：明確診斷VAP后，肺部感染嚴(yán)重致呼吸衰竭死亡，排除其他原因死亡的病例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較 對照組機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)為5900 dVAP發(fā)生率為13.38‰(例/千機(jī)械通氣日)；干預(yù)組機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)為6254 d，VAP發(fā)生率為8.31‰。干預(yù)組的VAP發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組VAP患者相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，干預(yù)組VAP發(fā)生時(shí)間晚于對照組，干預(yù)組VAP患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間短于對照組，干預(yù)組VAP患者住院費(fèi)用低于對照組，干預(yù)組VAP相關(guān)病死率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較

VAP發(fā)生率為：發(fā)生例數(shù)/千機(jī)構(gòu)通氣日

3 討論

3.1 “五位一體”模式防治VAP的效果分析

3.1.1 預(yù)防VAP的效果分析 目前,VAP是ICU最常見的院內(nèi)感染，被認(rèn)為是ICU患者的一個(gè)重要安全問題，也成為衡量ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[6]。患者一旦發(fā)生VAP,會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，ICU留置時(shí)間延長及醫(yī)療花費(fèi)增加，病死率增加[7]。國外報(bào)道[2]VAP的發(fā)病率為1.6‰～52.7‰(例/千機(jī)械通氣日)，我國VAP發(fā)生率為8.4‰～49.3‰(例/千機(jī)械通氣日),國內(nèi)外研究調(diào)查顯示VAP發(fā)生率各不相同、差異較大。但對于具體的一家醫(yī)院而言，重點(diǎn)在于通過有效的措施減少VAP的發(fā)生。本研究中，通過對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施“五位一體”模式，將VAP的發(fā)生率從實(shí)施前的13.38‰下降到實(shí)施后的8.31‰，達(dá)到了我國VAP的低發(fā)生水平，提高了ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平，進(jìn)一步保證了ICU患者的安全；同時(shí)，將VAP的發(fā)生時(shí)間從機(jī)械通氣后的4.77 d延長到7.40 d，延長了2.63 d，這為ICU醫(yī)務(wù)人員在患者發(fā)生VAP前盡快為患者脫機(jī)爭取了寶貴的時(shí)間。

3.1.2 治療VAP的效果分析 患者一旦發(fā)生VAP，其病死率高達(dá)20%～70%[8];即便存活，也伴隨著機(jī)械通氣時(shí)間及住院日的延長，并大幅增加醫(yī)療成本。同時(shí)，有研究[9]顯示：ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，VAP的發(fā)生率就增加10%～30%；ICU留治時(shí)間每增加4 d，VAP相關(guān)病死率就增加20%～30%。VAP、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間，三者之間存在互為促進(jìn)的作用。表1顯示，通過實(shí)施“五位一體”模式可以將VAP患者的機(jī)械通氣時(shí)間縮短3.36 d、在ICU的留治時(shí)間縮短6.8 d，最終患者的住院費(fèi)用減少4.2萬元,VAP相關(guān)病死率下降20個(gè)百分點(diǎn)。通過實(shí)施“五位一體”模式，減少了VAP患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留治時(shí)間，而機(jī)械通氣和ICU留治時(shí)間的減少又促進(jìn)了VAP患者的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者進(jìn)入康復(fù)的良性循環(huán)，最終降低了VAP患者的病死率和住院費(fèi)用。

3.2 “五位一體”模式防治VAP的機(jī)理分析 在傳統(tǒng)的ICU運(yùn)行模式中，盡管ICU的醫(yī)務(wù)人員按各種指南和規(guī)范積極防治VAP，但單一的?？企w制難以形成對患者、疾病的整體認(rèn)識和整體診療。既往研究[10]表明，ICU的人員組成、運(yùn)行模式、工作程序及科室間的合作對患者的診療效果有著重大的影響。2013年第42屆美國重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)提出了“整合學(xué)科、提高質(zhì)量”的主題[11]，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)根本的整體觀念，倡導(dǎo)多學(xué)科合作診療ICU患者。傳統(tǒng)的多科會(huì)診，往往缺乏相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制等，難以形成高效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。我院在8個(gè)ICU開展的“五位一體”醫(yī)療服務(wù)模式，從院級層面、職能部門層面、臨床科室層面等頂層設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制上保證“五位一體”模式的有效實(shí)施，充分整合醫(yī)療資源，使多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠高效運(yùn)行，對ICU患者提供生物-心理-社會(huì)的全人管理，取得了顯著的效果。中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)、心理配合常規(guī)的西醫(yī)方法既發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，又顯示了“1+1>2”的效果。

3.2.1 中醫(yī)的作用 既往研究[12-14]表明，中西醫(yī)結(jié)合能夠有效提高防治VAP的療效。中醫(yī)認(rèn)為，VAP的病機(jī)是正虛邪實(shí)，由于患者建立人工氣道，導(dǎo)致人體防御機(jī)制受損，肺衛(wèi)功能不全，邪毒乘虛而入，需要固衛(wèi)托毒、清熱化痰[15]。中醫(yī)在調(diào)理機(jī)體內(nèi)環(huán)境、增加機(jī)體免疫力等方面有西醫(yī)無法比擬的效果。同時(shí)，由于VAP以多重耐藥菌感染為主，抗生素治療效果欠佳，中醫(yī)藥在感染性疾病中發(fā)揮著越來越重要的作用。有研究[16]報(bào)道，金銀花、忍冬藤、丁香、五倍子等中草藥對金黃色葡萄球菌、變形桿菌、肺炎球菌等有不同程度的抑菌作用。我院的中醫(yī)醫(yī)師采用口服、灌腸、針灸、穴位外敷等方式，調(diào)理ICU機(jī)械通氣患者的內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)患者自身免疫力，同時(shí)配合西醫(yī)抗炎抗病毒，取得了較好的療效。

3.2.2 康復(fù)治療的作用 有研究[17]表明，早期康復(fù)治療是VAP的保護(hù)性因素。我院康復(fù)師采用的主要的康復(fù)方法包括床旁早期主/被動(dòng)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、中頻電治療、振動(dòng)排痰、推拿按摩等。機(jī)械通氣患者早期及時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練以及肌力和耐力訓(xùn)練，不僅對患者全身體力恢復(fù)有好處，而且有利于減少呼吸肌疲勞的發(fā)生[18]。對于體力較差的患者，利用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和電刺激的方法可以促進(jìn)呼吸肌肌力的恢復(fù)，從而改善肺的通氣功能，為早日脫機(jī)做好準(zhǔn)備。排痰訓(xùn)練可以幫助患者保持呼吸道通暢，減少VAP的發(fā)生。我院康復(fù)醫(yī)師不僅對使用呼吸機(jī)的患者早期康復(fù)訓(xùn)練，對于擇期手術(shù)、預(yù)期可能會(huì)使用呼吸機(jī)的患者也提前進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。康復(fù)醫(yī)師的介入使ICU機(jī)械通氣患者的康復(fù)治療更加科學(xué)、規(guī)范、前瞻、個(gè)性化。

3.2.3 營養(yǎng)的作用 國內(nèi)外觀點(diǎn)認(rèn)為，VAP的發(fā)生不僅與呼吸道、消化道定植菌的侵襲及污染的分泌物從口咽誤吸有關(guān)，機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能低下也是重要的危險(xiǎn)因素[19]。營養(yǎng)不良容易導(dǎo)致患者身體虛弱、康復(fù)延時(shí)、感染增加、機(jī)械通氣時(shí)間延長[20]，而營養(yǎng)過剩同樣會(huì)給患者帶來危害，其危害甚至高于營養(yǎng)不良[21]。多項(xiàng)研究[22-24]表明，合理的營養(yǎng)支持與呼吸機(jī)輔助呼吸的預(yù)后存在著一定的關(guān)系。因此，ICU機(jī)械通氣患者需要有專門的營養(yǎng)師根據(jù)患者的具體情況提供正確、合理的營養(yǎng)支持。我院的營養(yǎng)師主要從以下三方面保證患者合理的營養(yǎng)：(1)保證適宜的熱量和營養(yǎng)，防止患者免疫力下降；(2)保證腸道益生菌的數(shù)量，防止腸道致病菌快速繁殖導(dǎo)致菌群移位，加重肺部炎癥；(3)根據(jù)患者情況適當(dāng)加大脂肪的能量比，減輕肺部負(fù)擔(dān)，為早日脫機(jī)做好準(zhǔn)備。

3.2.4 心理治療的作用 ICU輔助呼吸患者因?yàn)椴∏槲Ｖ?、身體疼痛、與家人隔離等面臨許多心理應(yīng)激，同時(shí)藥物的作用、疾病的發(fā)展以及環(huán)境的改變都極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙，甚至發(fā)生ICU譫妄等精神障礙。國內(nèi)外研究[25-27]發(fā)現(xiàn)，ICU機(jī)械通氣患者的心理狀態(tài)對VAP的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸具有較大的影響。而這些僅僅依靠ICU醫(yī)務(wù)人員對患者的關(guān)懷和心理照護(hù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要心理醫(yī)生進(jìn)行?？圃u估、預(yù)防和處理。我院的心理醫(yī)生對ICU機(jī)械通氣患者的評估與治療分為三個(gè)層面：(1)正常的心理應(yīng)激，措施主要為關(guān)心安慰患者、作好診療的解釋工作、適當(dāng)增加家屬的陪伴等；(2)心理障礙，措施主要為認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練、支持治療等；(3)精神障礙，措施主要為精神專科藥物治療等。

3.3 “五位一體”模式中護(hù)士的作用 在“五位一體”團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士是與患者接觸最緊密的人，患者的病情護(hù)士最清楚，許多的診療護(hù)理措施也由護(hù)士完成?！拔逦灰惑w”團(tuán)隊(duì)中非ICU醫(yī)務(wù)人員在行政上隸屬于其他科室，并非隨時(shí)都在ICU患者身邊。因此，相關(guān)專業(yè)的病情變化或落實(shí)過程中的具體問題均需要由護(hù)士進(jìn)行聯(lián)系和協(xié)調(diào)，護(hù)士在該團(tuán)隊(duì)中起著非常重要的作用。同時(shí)，“五位一體”診療服務(wù)模式也對ICU專科護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)提出了更高的要求。“五位一體”的開展迫使ICU?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)、心理等方面的知識，?？菩耘c綜合性相結(jié)合的“T型”知識結(jié)構(gòu)促使ICU護(hù)士成為各個(gè)?？漆t(yī)師的得力助手和伙伴。

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