周聰聰,徐旭娟,顧志峰

(1.南通大學附屬醫(yī)院 護理部，江蘇 南通 226001；2.南通大學附屬醫(yī)院 風濕免疫科)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及晨僵為主要臨床表現(xiàn)。隨著其病程的進展，患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴重者可致殘疾，故RA對患者來說是一個長期重大的應激事件[1]。應對方式作為應激事件與身心反應的重要中介變量，可通過調(diào)節(jié)患者的心理應激反應過程，影響患者的心理健康[2]。先前研究[3]表明，積極的應對方式有利于患者病情的康復，改善患者的生活質(zhì)量。本文旨在調(diào)查中國國情下中老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者應對方式的選擇，從個體、心理及社會因素等方面著手，探討其選擇應對方式的影響因素，為臨床護理干預措施的制定提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2016年11月至2017年4月，采用目的采樣方法選取南通市某三甲醫(yī)院的住院及門診就診的中老年RA患者172例。納入標準：年齡≥40周歲；符合2012年ACR診斷標準的RA患者；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重的其他系統(tǒng)疾病者；存在嚴重認知障礙、患有精神疾患及言語表達缺陷者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：采用自編的問卷，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、婚齡、文化程度、職業(yè)狀況、年收入情況及疾病病程等。(2)醫(yī)學應對方式問卷(medical coping style questionnaires，MCMQ)：該中文版問卷由沈曉紅等[4]引進修訂完成，共包含20個條目，分為面對、回避和屈服3 個分維度，各條目按Likert 4級評分法進行評分，各分量表得分越高，表明個體越傾向于采用這種應對方式。3個分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.69、0.60與0.76；4周重測信度分別為0.64、0.85與0.67[5]。(3)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)：該量表是一個自評量表，由14個條目組成，其中，HADS-A(焦慮)與HADS-D(抑郁)各占7個，以0～3分4級評定法來評分。1993年我國人群中焦慮亞量表的的Cronbach’s系數(shù)為0.92，抑郁亞量表的Cronbach’s系數(shù)為0.84，該量表的中文版已廣泛運用于我國人群中[6-7]。(4)羅森伯格自尊量表(Rosenberg self-esteem scale,RSES)：該量表于1993年翻譯成中文版自尊量表，用于測量被試者的整體自尊水平，包括10個條目，采用4級評分法，得分10～40分之間，得分越高，自尊水平越高。其中，<26分為低自尊，26～34分為中等自尊，≥35分為高自尊。該量表Cronbach’s系數(shù)為0.88[8]。(5)社會支持量表(the social support scale,SSRS)，該量表共有10個條目，包含客觀支持、主觀支持與對支持的利用度這3個維度[9]。社會支持評分采取4 級計分制，評分越高表明得到的社會支持越多。該量表設(shè)計合理，間隔2個月重測信度為0.92，各條目的重測信度在0.89～0.94之間。

1.2.2 資料收集 由2名經(jīng)過本研究問卷培訓的人員向研究對象解釋本研究的目的和填寫方法，在取得患者配合后，采取面對面的形式進行調(diào)查，對于年紀大或不能填寫問卷者，由資料收集者本人向患者逐條宣讀并代之填寫，當場回收問卷。共發(fā)放問卷191份，回收172份，有效問卷回收率為90%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本次受調(diào)查的172例患者，年齡40～81歲，平均(54.0±9.1)歲。其中，男28例(16.3%)，女144例(83.7%)；初中及以下128例(74.4%)，高中或以上43例(25.6%)；有工作103例(59.9%)，無工作69例(40.1%)；年收入≤15 000元109例(63.4%)，>15 000元63例(36.6%)。

2.2 醫(yī)學應對方式問卷各因子中老年RA患者與常模中的比較 中老年RA患者面對應對方式得分較常模低，而回避、屈服維度得分高于常模，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)學應對方式問卷各因子中老年RA患者與常模中的比較分)

2.3 中老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者應對方式與一般資料的單因素分析 從表2可見，不同性別及不同年齡段的中老年RA患者面對維度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；不同婚齡段的中老年RA患者回避維度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同病程的中老年RA患者屈服維度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 中老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者應對方式與心理社會因素的相關(guān)性 由表3可見，焦慮、抑郁、自尊與社會支持對面對、回避及屈服等應對方式均有不同程度的影響。

表2 中老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者應對方式與一般資料的單因素分析分)

表3 中老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者應對方式與心理社會因素的相關(guān)性(r)

a:P<0.05,b:P<0.01

3 討論

3.1 中老年RA患者應對方式的選擇 應對方式是典型的習慣性的解決問題方式的傾向，也可以被認為是應對一系列廣泛的應激源過程中人們通常使用的策略(或方法)，它包括面對、回避與屈服三類應對策略[10]。不同的應對方式會產(chǎn)生不等的應激反應水平，進而對身心健康造成不同的影響[11]。其中，面對通常被認為是一種積極的應對方式，在醫(yī)學應對量表中表現(xiàn)為患者積極地通過各種途徑了解關(guān)于疾病的知識及治療，而回避與屈服作為消極的應對方式會增加應激反應的負性作用，對患者的康復產(chǎn)生不利影響[3]。本研究中，中老年RA患者與常模相比傾向于采用的應對方式是屈服和回避，而面對應對方式的選擇明顯比常模低。這可能是與中老年RA患者認識到RA是一種不能根治的疾病這一殘酷現(xiàn)實有關(guān)，從而對疾病產(chǎn)生了一種無能為力感。

3.2 中老年RA患者的應對方式及其影響因素

目前，我國的緩和醫(yī)療尚處于起步階段，且缺少政策支持和醫(yī)學教育指南。但隨著我國人口深度老齡化，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，故社會及公眾對緩和醫(yī)療的需求極大。而我國傳統(tǒng)醫(yī)學“以人為本”的整體觀治病理念與緩和醫(yī)療重視病患個體、整體施醫(yī)的特點不謀而合；針灸立足于患者整體功能的調(diào)節(jié)，具有操作簡便、成本低廉、作用迅速、療效可靠、無不良反應等特點，理應作為緩和醫(yī)療的重要組成部分。相信未來在我國緩和醫(yī)療的發(fā)展中，中醫(yī)藥包括針灸療法能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢，成為緩和醫(yī)療體系中不可缺少的重要治療手段。

3.2.1 面對應對方式 本研究結(jié)果提示，中年女性RA患者傾向于選擇面對的應對方式；面對應對方式與抑郁、自尊及患者得到的社會支持相關(guān)。既往研究[12-13]顯示，良好的社會支持與患者積極應對方式的選擇呈正相關(guān)，這是由于家庭作為RA患者主要的活動場所，家庭的支持激勵患者更有力量的去面對疾病。而中年女性RA患者相對于老年RA女性患者疾病知識的掌握情況更好，自身的文化素養(yǎng)更高，故傾向于選擇面對的應對方式。采取面對的RA患者具有積極樂觀的心態(tài)和較強的自尊，因此抑郁等消極的心理狀態(tài)與面對應對方式呈負相關(guān)。這一研究結(jié)果提示,應重視男性、年齡更高的RA患者應對方式的選擇。醫(yī)護人員可通過加強疾病宣教知識及鼓勵家庭成員支持患者等方法加強此類RA患者治療疾病的信心，避免其選擇消極的應對方式。

3.2.2 回避應對方式 單因素研究發(fā)現(xiàn)，婚齡低的中老年RA患者傾向于選擇回避的應對方式。分析兩者的關(guān)系，可能是由于婚齡低的RA患者人生經(jīng)歷尚不豐富，面對RA這樣尚不能根治的全身性終生性疾病，易產(chǎn)生較強的自尊、焦慮等心理反應，故大多數(shù)此類患者趨于選擇回避的應對方式。既往研究[14]顯示，患者采取回避或否認等防御機制，會影響其及時獲得所需治療，甚至會造成醫(yī)療資源的浪費，增加家庭與社會的負擔。因此，醫(yī)護人員應積極鼓勵患者思考疾病對于自身的意義，幫助患者選擇積極的應對方式。

3.3.3 屈服應對方式 本研究顯示，中老年RA患者屈服應對方式的影響因素眾多，包括病程、焦慮、抑郁、自尊與得到的社會支持。但這里的社會支持與屈服應對方式與既往研究[15]一致，均呈負相關(guān)。家庭成員與朋友作為患者接觸的常見人群，缺乏此類人群的照顧與支持，會影響患者治療疾病的信心，進而產(chǎn)生“無能為力、聽天由命”的屈服認知，不利于病情的康復。病程時間長的中老年RA患者在病情反復遷延，不能治愈的焦慮心情下，對疾病治愈的信心日漸下降，故更傾向于選擇屈服應對方式。研究結(jié)果提示，醫(yī)護人員應重點關(guān)注具有上述特征的中老年RA患者，引導其采取積極的應對方式，以促進其病情的康復。

4 小結(jié)

醫(yī)護人員應盡早識別中老年RA患者應對疾病方式的選擇，通過積極的健康教育與良好的社會支持，幫助患者減少選擇回避與屈服的應對方式，鼓勵其采取面對的積極應對方式，改善負面心理狀態(tài)，提高總體生活質(zhì)量。

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