，

臨床護(hù)理路徑是以圖表形式制定的每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為依據(jù)，為一類特殊病人所設(shè)定的住院護(hù)理圖式，它是一個(gè)具有可以預(yù)先決定起點(diǎn)及終點(diǎn)的流程，可以有序、有時(shí)間、有效地完成對(duì)病人的照顧，同時(shí)使病人清楚自己的護(hù)理目標(biāo)，有意識(shí)地參與到護(hù)理過程中的，跨學(xué)科、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式，其實(shí)施可有效控制護(hù)理質(zhì)量及經(jīng)費(fèi)、減輕病人負(fù)擔(dān)、加快病人恢復(fù)[1-2]。20世紀(jì)80年代中期，有發(fā)達(dá)國(guó)家開始將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于病人的護(hù)理活動(dòng)，結(jié)果表明：臨床護(hù)理路徑具有良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益[3]。本研究采用分組討論的形式探討臨床護(hù)理路徑在椎間盤鏡治療前后腰椎間盤突出癥病人護(hù)理中的可行性及應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年4月—2016年3月海安縣中醫(yī)院骨科收治的腰椎間盤突出癥病人90例作為研究對(duì)象，所有病人均行椎間盤鏡治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單側(cè)下肢放射痛、麻木無(wú)力，經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診為單間隙中央型突出、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚致非骨性椎管及神經(jīng)根管狹窄病人；②符合手術(shù)治療指征病人。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①嚴(yán)重腰椎管狹窄或粘連病人；②嚴(yán)重腰椎滑脫或椎管畸形病人；③合并嚴(yán)重心血管、呼吸、內(nèi)分泌等方面疾病病人。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字偶數(shù)者為觀察組，奇數(shù)者為對(duì)照組，每組45例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病人一般資料(性別、年齡、病程、突出間隙)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理手段實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，由相關(guān)護(hù)理人員對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人病情制訂護(hù)理計(jì)劃，以講解授課、黑板報(bào)等形式向病人實(shí)施宣教，宣教內(nèi)容包括病因、治療、功能鍛煉、下地時(shí)間等，康復(fù)期由護(hù)理人員指導(dǎo)病人進(jìn)行功能及生活技能訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組

采用臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 建立臨床護(hù)理路徑

①成立臨床護(hù)理路徑質(zhì)量控制小組，由責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、2年經(jīng)驗(yàn)以上的護(hù)理人員組成。②參照腰椎間盤突出癥護(hù)理常規(guī)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定出評(píng)價(jià)指標(biāo)，征詢專家意見，并結(jié)合臨床實(shí)踐建立腰椎間盤突出癥臨床護(hù)理路徑。③對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、輔助科室工作人員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑知識(shí)培訓(xùn)，確定工作人員角色和職責(zé)。④質(zhì)量控制小組人員以分工與合作相結(jié)合的模式，按臨床護(hù)理路徑表執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理程序，定期對(duì)行椎間盤鏡治療的腰椎間盤突出癥病人實(shí)施評(píng)估，對(duì)護(hù)理程序進(jìn)行修改、落實(shí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。⑤制定變異表，登記病人出臨床路徑的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.2 實(shí)施臨床護(hù)理路徑

護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)臨床護(hù)理路徑的培訓(xùn)、指導(dǎo)及成效指標(biāo)評(píng)價(jià)，主管護(hù)師擔(dān)任護(hù)理小組長(zhǎng)，分工合作實(shí)施臨床護(hù)理路徑，具體措施包括4個(gè)方面。①入院護(hù)理：對(duì)病人進(jìn)行入院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人做好次日各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的準(zhǔn)備工作；積極與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；解釋臨床護(hù)理路徑相關(guān)注意事項(xiàng)及內(nèi)容，并征得病人同意簽署此次試驗(yàn)的知情同意書。②實(shí)施前準(zhǔn)備：向病人講述臨床護(hù)理路徑的預(yù)期效果，取得病人支持和理解；由護(hù)理小組長(zhǎng)協(xié)同相關(guān)護(hù)理人員按臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化流程向病人發(fā)放住院每日護(hù)理計(jì)劃單，有條不紊地實(shí)施護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。③實(shí)施：臨床路徑表格分為2種，護(hù)理人員和病人各1種，護(hù)理人員依據(jù)臨床路徑表格嚴(yán)格遵循當(dāng)日護(hù)理內(nèi)容，每日每班次對(duì)病人進(jìn)行病情觀察、實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施、開展健康教育。病人首日臨床路徑表格由小組長(zhǎng)向病人發(fā)放并解釋，后續(xù)表格均由晚班護(hù)理人員發(fā)放并解釋，以保證病人提前了解次日的治療、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，次日再次由小組長(zhǎng)針對(duì)表格內(nèi)容向病人解釋并實(shí)施當(dāng)天護(hù)理計(jì)劃。相關(guān)護(hù)理人員依據(jù)病人病情在工作人員臨床路徑表格上進(jìn)行標(biāo)注，病人病情沿臨床護(hù)理路徑方向發(fā)展判定為“√”，否則判定為“×”。當(dāng)病人病情發(fā)展判定為“×”時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員須對(duì)病人病情變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并由責(zé)任醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及其他有關(guān)部門人員及時(shí)、有效地分析病人病情變異原因，制訂、實(shí)施相應(yīng)處理方案，防止類似情況再次發(fā)生。處理完畢由相關(guān)人員將病人的情況登記在變異表上。④心理護(hù)理：實(shí)施過程中耐心聽取病人主訴，評(píng)估病人的精神狀態(tài)及危機(jī)狀態(tài)，對(duì)于有此癥狀及征兆的病人進(jìn)行健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)[5-6]

①住院情況。根據(jù)臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)確定，包括平均住院時(shí)間和平均醫(yī)療費(fèi)用。②病人首次功能鍛煉時(shí)間。③生存質(zhì)量。病人出院后1周對(duì)其進(jìn)行電話回訪，采用由美國(guó)波士頓健康研究發(fā)展而來(lái)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯整理的生存質(zhì)量評(píng)定量表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)對(duì)病人預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表內(nèi)容包括軀體健康和精神健康2個(gè)方面，8個(gè)維度，35個(gè)條目，其中，軀體健康包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4個(gè)維度，精神健康包括社會(huì)功能、精神健康、情感職能、活力4個(gè)維度。每個(gè)條目賦予相應(yīng)權(quán)重，分值換算后各維度滿分均為100分，分值越高表示生存質(zhì)量越好。④護(hù)理質(zhì)量滿意度。于病人出院時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表對(duì)兩組病人綜合護(hù)理質(zhì)量滿意度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、治療效果及健康教育等10個(gè)問題，滿分100分，>95分為滿意，91分～95分為較滿意，≤90分為不滿意。總滿意度為評(píng)分≥91分的例數(shù)占總例數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人住院情況及首次功能鍛煉時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組病人住院情況及首次功能鍛煉時(shí)間比較

2.2 兩組病人生存質(zhì)量比較(見表3)

表3 兩組病人生存質(zhì)量比較 分

2.3 兩組病人護(hù)理質(zhì)量滿意度比較(見表4)

表4 兩組病人護(hù)理質(zhì)量滿意度比較 例(%)

3 討論

本研究制定的腰椎間盤突出癥病人椎間盤鏡治療前后臨床護(hù)理路徑是臨床一線工作人員在充分交流合作的基礎(chǔ)上通過系統(tǒng)檢索、查詢文獻(xiàn)[7-9]，尋求研究領(lǐng)域?qū)嵶C，對(duì)實(shí)證的有效性及實(shí)用性慎重評(píng)審，將實(shí)證與專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐及病人需求相結(jié)合得出的護(hù)理工作模式。該模式是循證醫(yī)學(xué)理念的體現(xiàn)，可以將臨床實(shí)踐中的問題特定化、結(jié)構(gòu)化。將臨床護(hù)理路徑方案應(yīng)用于行椎間盤鏡治療的腰椎間盤突出癥病人有利于護(hù)理程序合理化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及程序化，減少工作中的盲目和隨意[8]。Riches等[3]研究結(jié)果顯示：臨床護(hù)理路徑既可以避免不必要的中間環(huán)節(jié)，明顯增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間的信息交流與傳遞，提高工作效率，還可以避免醫(yī)院資源的浪費(fèi)，有效降低病人治療費(fèi)用，加快病人恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示：參與臨床護(hù)理路徑的腰椎間盤突出癥病人生活質(zhì)量高于未參與臨床護(hù)理路徑的病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)病人住院情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察組病人住院時(shí)間減少、平均醫(yī)療費(fèi)用降低、首次功能鍛煉時(shí)間提前(均P<0.05)，表明正確、有效地實(shí)施臨床護(hù)理路徑是促進(jìn)腰椎間盤突出癥病人術(shù)后康復(fù)的有效手段。

臨床護(hù)理路徑方案的實(shí)施有助于指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)時(shí)間框架及病人病情發(fā)展?fàn)顩r及時(shí)、有效地向病人解釋護(hù)理方向、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理工作進(jìn)展；有助于加強(qiáng)病人治療期間的健康教育、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)，提高病人生活質(zhì)量；有助于提高病人對(duì)護(hù)理人員的工作信心，增強(qiáng)病人對(duì)護(hù)理人員的信任。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人綜合護(hù)理質(zhì)量總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，與磨琨等[9]研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎谂R床護(hù)理路徑執(zhí)行過程中，護(hù)理人員具有高度責(zé)任心，對(duì)病人的護(hù)理和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，巡視工作更為到位，病人出現(xiàn)病情變化時(shí)能及時(shí)向責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)，護(hù)理治療方案落實(shí)及時(shí)，充分體現(xiàn)了“以人為本”的服務(wù)宗旨，保證了病人臨床治療的順利進(jìn)行[10]。同時(shí)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可以有效提高護(hù)理人員工作的滿足感[11-12]，可能是由于在對(duì)病人病情進(jìn)行記錄的過程中，護(hù)理人員可以明確護(hù)理工作方向，增加與病人的接觸時(shí)間，減少錯(cuò)誤的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

臨床護(hù)理路徑是一種新型質(zhì)量管理模式，將其應(yīng)用于椎間盤鏡治療前后腰椎間盤突出癥病人，可以明顯提高病人的恢復(fù)速度，降低病人治療成本，改善病人生活質(zhì)量，增加病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

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