肖力華

（武警云南邊防總隊(duì)醫(yī)院 云南 昆明 650032）

肺磨玻璃結(jié)節(jié)指的是肺內(nèi)局灶結(jié)節(jié)樣密度增高影，但其密度又不能完全掩蓋其中走行的細(xì)支氣管及血管束。隨著低劑量CT檢查廣泛應(yīng)用于臨床，人群中肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(Ground-Grass nodule，GGN)愈來愈多被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分的有無將GGN分為，混合磨玻璃結(jié)節(jié)（Mixed Ground-Grass nodule mGGN）、純磨玻璃結(jié)節(jié)（Pure Ground-Grass nodule pGGN）。目前治療方法以手術(shù)切除為主，切除范圍以行肺葉、亞肺葉切除為主[1]。以GGN為主要表現(xiàn)的早期肺癌患者術(shù)后預(yù)后理想，五年生存率甚至能達(dá)到100%[2]。多層螺旋CT對(duì)肺內(nèi)GGN的判斷具有明顯優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)其CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)可以更有效地服務(wù)于臨床對(duì)患者的治療，從而改善磨玻璃結(jié)節(jié)肺腺癌患者的預(yù)后。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2017年12月我院收治并經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的肺部孤立磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺腺癌患者63例，其中男性24例，女性39例，年齡35～79歲,平均年齡52.6，右肺36例，左側(cè)27例，全部為孤立磨玻璃結(jié)節(jié)病灶。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、氣悶等等癥狀，12位患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

63例均行多層螺旋CT掃描，采用西門子Emotion16層螺旋CT掃描儀。患者采用仰臥位，頭先進(jìn)，一次閉氣下完成掃描，掃描范圍從下頸部至上腹部水平，螺旋無間隔掃描，層厚5.0mm，均行0.75cm高分辨率重建及MPR多平面重建。

1.3 圖像分析

所有病例均勻通過2名從事胸部影像診斷10年以上醫(yī)生共同閱片，并達(dá)成一致診斷意見。通過評(píng)估病變部位、形態(tài)、大小、邊緣、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并與病理結(jié)果對(duì)照吻合。

2.結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

63例病灶均為位于肺野中外帶孤立磨玻璃結(jié)節(jié)。（1）部位：16例位于右肺上葉、9例位于右肺中葉、11例位于右肺下葉、15例位于左肺上葉、12例位于左肺下葉。（2）大?。航Y(jié)節(jié)最大徑0.73～2.84cm，平均1.86cm。（3）形態(tài)：病灶呈不規(guī)則形12例，圓形、類圓形51例。（4）邊緣：深分葉8例，淺分葉42例，13例邊緣規(guī)則；毛刺征45例，18例表面光滑。（5）邊界：瘤－肺界面清晰43例，不清晰20例。（6）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：混合磨玻璃結(jié)節(jié)40例，純磨玻璃結(jié)節(jié)23例，見斑點(diǎn)狀密度減低影23例，“空泡征”33例，細(xì)支氣管充氣征15例。（7）與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系：支氣管連續(xù)性中斷12例，支氣管扭曲、走行僵硬43例，8例未見確切支氣管影；血管穿行病灶18例，5例血管繞行，血管集束征19例；胸膜及葉間胸膜凹陷28例。

2.2 病理表現(xiàn)

腫瘤外形呈類圓形、卵圓形，質(zhì)地為中等硬度，切面呈灰白色，大多無完整包膜。瘤細(xì)胞呈明顯異型性，結(jié)構(gòu)不一，有的呈實(shí)性團(tuán)塊、小條索狀排列，有的排列成管狀、腺樣結(jié)構(gòu)，有的可見腺腔形成，見圖。

圖 左肺上葉尖后段見磨玻璃結(jié)節(jié)影，最大徑1.72cm，邊界較清晰，密度不均勻，中心見實(shí)性成分及空泡樣透亮影，病變呈深分葉，邊緣毛刺，見血管穿行及集聚，鄰近胸膜受牽連凹陷。

3.討論

肺腺癌好發(fā)于不抽煙女性。病變起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。人群發(fā)病率較鱗癌、未分化癌低，發(fā)病年齡相對(duì)較小。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，生長較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。

根據(jù)2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類，將肺腺癌分為以下幾類：浸潤前病變、微浸潤腺癌及浸潤性腺癌；浸潤前病變又分為不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)。薄層多排螺旋CT上多表現(xiàn)為GGN，按其內(nèi)部成分的不同將GGN分為mGGN及pGGN[3]。本組通過回顧性分析63經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的肺部孤立磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺腺癌CT表現(xiàn)，部位以上葉多見，最小0.73cm，最大2.84cm，平均1.86cm，與國內(nèi)其他統(tǒng)計(jì)直徑小于5cm者多為良性結(jié)節(jié)相符合，病變大小與惡性度呈正相關(guān)，本組研究發(fā)現(xiàn)病變CT影像所測(cè)量體積大于病理所測(cè)量體積。病癥的形狀、邊緣、瘤－肺界面反應(yīng)了病變的病理特征，浸潤前病變、微浸潤腺癌多為圓形、類圓形，病理上呈伏壁式生長，無浸潤或浸潤小，瘤－肺界面顯示欠清晰；浸潤性腺癌因細(xì)胞分化不一，腫瘤局部肺泡壁塌陷，細(xì)支氣管狹窄，各向生長差異，內(nèi)部纖維瘢痕收縮，導(dǎo)致形態(tài)不規(guī)則，分葉、毛刺，瘤-肺界面顯示清晰。當(dāng)腫瘤細(xì)胞只是沿肺泡壁、細(xì)支氣管壁呈伏壁式生長，僅表現(xiàn)為肺泡壁、及細(xì)支氣管壁增厚，肺泡腔少量脫離腫瘤細(xì)胞、粘液，而無肺泡壁的塌陷，則CT圖像表現(xiàn)為pGGN；當(dāng)并含肺泡壁的塌陷，腫瘤細(xì)胞堆積式的生長，刺激性的纖維瘢痕增生，CT圖像則表現(xiàn)為mGGN。當(dāng)磨玻璃密度越高，CT值大于-600HU，惡性的可能性越大；結(jié)節(jié)內(nèi)斑點(diǎn)狀密度減低影結(jié)合病理圖片一致認(rèn)為為軟組織壞死、液化；“空泡征”指結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的透亮影，時(shí)腫瘤細(xì)胞在伏壁生長的過程中，周圍有些含氣的肺泡組織未被破壞以及病變局部的壞死組織排出所致，“細(xì)支氣管充氣征”表現(xiàn)為病灶內(nèi)細(xì)管狀或條狀氣體樣低密度，條狀或管狀直徑小于1mm，形成機(jī)制是由于CT掃描層面和充氣支氣管所在平面相平行所致?！翱张菡鳌?、“細(xì)支氣管充氣征”與腫瘤早期的細(xì)胞高分化、生長慢有關(guān)，國內(nèi)學(xué)者一致認(rèn)為該征象是磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性征象。病變與支氣管的關(guān)系通常分為支氣管的截?cái)?、扭曲、擴(kuò)張、支氣管走形的改變，mGGN在病變的襯托下支氣管顯示較理想，當(dāng)腫瘤細(xì)胞的增殖、堆積、推壓以及纖維增生、瘢痕收縮，是導(dǎo)致支氣管截?cái)唷⒔┲?、扭曲、擴(kuò)張的主要原因，因此支氣管的改變可以很好的反應(yīng)病變的性質(zhì)，對(duì)浸潤性病變有定性作業(yè)。浸潤性病變常導(dǎo)致腫瘤內(nèi)穿行行的血管扁窄、扭曲、截?cái)?，因腫瘤生長旺盛，耗氧量增加，導(dǎo)致周圍血管像病變集聚，表現(xiàn)為“血管集束征”，因此腫瘤內(nèi)血管的改變對(duì)病變性質(zhì)的判斷具有一定的診斷意義?！靶啬ぐ枷菡鳌笔怯捎谀[瘤內(nèi)反應(yīng)性的纖維增生、瘢痕形成收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳遞到游離的臟層胸膜引起凹陷所致，mGGN較pGGN顯示率明顯高，是因?yàn)閙GGN內(nèi)實(shí)性部分較多，含有不同程度的膠原纖維，靠近胸膜下的病變發(fā)生率明顯增加，由于部分良性病變亦可見該征象，“胸膜凹陷征”對(duì)惡性病變的定性價(jià)值有限。

綜合分析磨玻璃結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等CT征象，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)樣病變性質(zhì)的早期判斷，指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

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