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原發(fā)性進行性失語(primary progressive aphasia，PPA)是指以進行性語言功能下降為突出臨床表現，因神經系統(tǒng)變性疾病引起的一組臨床綜合征，分為進行性非流利型失語(progressive non-fluent aphasia，PNFA)、語義性癡呆(semantic dementia，SD)及l(fā)ogopenic型進行性失語(logopenic progressive aphasia，LPA)3種類型[1]。其中SD和PNFA歸類為額顳葉變性(frontotemporal lobar degeneration，FTLD)，LPA歸類為阿爾茨海默病(AD)[2]。原發(fā)性進行性失語隱襲起病，逐漸進展，起初表現為進行性語言功能下降，而無記憶或其他認知領域異常，基本不影響病人日常生活。隨著病情進展可出現其他認知領域異常，最終發(fā)展為嚴重失語和癡呆[3]。近年來，國內對PPA亞型研究較少，其臨床、相關量表、影像學檢查特點仍不明確?，F對臨床上診斷的3例原發(fā)性進行性失語進行分析，以增加臨床醫(yī)師對本病的理解。

1 資 料

例[1] 病人，男，58歲，右利手，初中文化程度，主因“反應遲鈍1年余”于2017年10月24日于我院神經內科就診。主要表現為1年前出現反應遲鈍，答非所問，反復講同一內容，與人講話會出現錯詞，上述癥狀逐漸加重，目前出現理解下降，找詞困難，性格改變，易激惹、易怒，記憶力減退，日常生活能力尚可，不伴幻覺、精神行為異常等癥狀。查體：意識清楚，言語欠流利，腦神經(-)，四肢肌力正常。神經心理學量表評估：簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分12分，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分9分，日常生活活動能力量表(ADL)評分23分。臨床記憶檢測：即刻記憶回憶總數16個，短時記憶5個，延遲記憶7個，線索回憶5個，再認0個；數字廣度測驗：順背4個，倒背0個；連線測試A 69 s，測試B 91 s；Boston命名：正常17個，命名障礙13個；ABC失語癥檢查結果提示：非流利型失語，對短語及句子聽理解障礙及復述困難；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分2分；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分4分。2017年10月27日，頭顱磁共振成像(MRI)提示：腦萎縮，以左側顳葉為主，雙側海馬萎縮，顳葉內側萎縮內側顳葉萎縮評定量表(MTA)評分2分(見圖1)；頭顱正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)提示：左側后外側裂皮質、雙側額葉、雙側顳葉、左枕葉下部不對稱代謝輕度降低(見圖2)。

圖1頭顱MRI

圖2頭顱PET/CT

例[2] 病人，男，56歲，右利手，本科學歷，病人主因“記憶力下降2年余”于2017年9月21日就診本院神經內科。主要表現為2年前自覺記性差，忘記認識人的名字，漸出現對日常物體命名差，癥狀逐漸加重，近期病人言語減少，不認識照片上不常見的家人，訴所有女性長得很像，長時間不見的同事或甚至家人也不認識，性格變得固執(zhí)，易暴躁，過度擔心意外事故發(fā)生，無幻覺、精神行為異常等癥狀。查體：神志清楚，言語流利，腦神經(-)，四肢肌力正常。神經心理學量表評估：MMSE 21分，MoCA 12分，ADL 22分；臨床記憶檢測：即刻記憶回憶總數15個，短時記憶4個，延遲記憶4個，線索回憶4個，再認1個；數字廣度測驗：順背9個，倒背0個；連線測試A 40 s，測試B 61 s；Boston命名：正常1個，命名障礙29個。頭顱MRI(2017年9月25日)：右側海馬體積輕度萎縮，雙側顳葉萎縮，以左側顳前葉為主。顳葉內側萎縮MTA評分1分(見圖3)。

圖3頭顱MRI

頭顱PET/CT提示：右側顳葉前下部、內測海馬區(qū)、雙側楔前葉(右側明顯)、右側額上回皮質FDG攝取減低(見圖4)。

圖4頭顱PET/CT

例[3] 病人，男，60歲，右利手，小學文化程度，病人主因“記憶力下降伴命名障礙2年，加重半年”于2017年10月17日于我院神經內科門診就診。主要表現為2年前無明顯誘因自覺記憶力下降，表現為認識日常生活用品，但是叫不出具體名稱，近半年出現不能辨別常見水果，目前出現不能說出常見人的名字，言語減少，左右失認，性格暴躁，經常與人發(fā)生沖突，缺乏主動性，不伴幻覺、精神行為異常等。查體：意識清楚，言語流利，腦神經(-)，四肢肌力正常。

神經心理學量表評估：MMSE 13分，MoCA 9分，ADL 28分；臨床記憶檢測：即刻記憶回憶總數8個，短時記憶0個，延遲記憶0個，線索回憶0個，再認8個；數字廣度測驗：順背5個，倒背4個；連線測試A 71 s，測試B 132 s；Boston命名：正常4個，命名障礙26個。HAMA評分5分；HAMD評分8分。頭顱MRI(2017年10月23日)：雙側海馬，顳葉萎縮，顳葉內側萎縮MTA評分2分(見圖5)。頭顱PET/CT提示：左側顳葉前下部、左側額上回皮質、雙側枕下小葉(以左側為主)FDG攝取降低。

圖5頭顱MRI

以上3例病人既往均無高血壓病、冠心病、腦血管疾病、嚴重軀體病史，無長期吸煙、飲酒史，無毒物接觸史及長期服用藥物史，化驗提示維生素B12、甲狀腺功能、梅毒螺旋體抗體結果均正常。

2 討 論

Mesulam于1982年首次報道了6例以進行性語言功能障礙起病而其他認知功能相對正常的病人[4]。隨后1992年Mesulam等[5]提出PPA的概念。2001年由Mesulam等[6]提出PPA的診斷標準并得到廣泛應用。2011年對PPA及其變異類型進行了分類描述，將PPA分為SD、PNFA和logopenic型失語，并制定了PPA的3個變異型診斷標準[1]。該標準提出對PPA診斷的兩步法：①首先符合2001年最初Mesulam及目前指南中基本的PPA標準；②根據是否存在顯著的言語和語言功能特征對PPA的變異進行分類。病人臨床診斷方面除了詳細臨床表現外，相關的量表測評和影像學檢查對PPA亞型診斷尤為重要。

2.1 神經心理評估 MMSE測試中，例[1]病人語言方面主要在復述、閱讀理解、書寫方面未得分，命名、記憶等基本正常。例[2]、例[3]病人測評中命名、短延遲回憶、閱讀均未得分，例[3]病人同時在計算力、書寫能力也未得分。

MoCA測試中，例[1]動物命名正確，語言功能中復述、語言流暢性未得分，延遲回憶中自行回憶及類別提示均不能回答，通過多選提示可正確回答1個詞。例[2]、例[3]病人MoCA測評中命名、語言復述、流暢性、抽象未得分，但空間執(zhí)行、記憶力、計算力尚可。Boston命名測驗：例[1]病人正確17個，例[2]、例[3]病人正確分別為1個、4個。進一步對例[1]病人行ABC失語癥檢查法提示：語言流利性差，對短語及句子聽理解障礙及復述困難、失算、失寫、復雜空間結構，但命名、記憶、簡單空間結構相對保留。

2.2 對于臨床診斷方面 logipenic型失語臨床診斷：核心特征必須全部具備，并至少具備3點支持性診斷特征。核心特征：自發(fā)語言和命名過程中有單個詞語的取詞困難；句子的復述與理解能力損害。支持性診斷特征：自發(fā)語言和命名過程中可有語音錯語；單個詞語的理解能力相對保留；運動語言能力保留；無明顯失語法。

例[1]臨床表現及量表檢測提示：病人言語欠流利，存在取詞困難，ABC失語量表提示簡短的詞可以正確復述，而對于復雜句子，不能理解及執(zhí)行，在命名檢查中提示異常，但是較語義性癡呆輕，伴有記憶力下降、失算、失寫、判斷復雜空間結構困難。其中語言欠流利，Teichmann等[7]及Rohrer等[8]認為可能與詞語理解能力及語音工作記憶受損有關，但其語言流利程度介于SD和PNFA之間[9]。LPA出現記憶力下降和視空間障礙，臨床上作為區(qū)別其他類型PPA的一個重要特征[10]。伴有易怒、激越等精神癥狀，考慮可能是累及后部皮質所致[11]。閱讀、書寫能力下降，表現在熟悉的詞語朗讀能力較好，對不熟悉詞語朗讀能力缺陷，還可表現為拼寫能力下降，但其相關機制仍不清楚[12]。因此例[1]為logopenic型失語可能性較大。

語義性癡呆臨床診斷必須同時具有下列核心特征：①命名障礙；②詞匯的理解障礙[必須具有下列其他診斷特征中的至少3項：①客體的語義知識障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；②表層失讀或失寫；③復述功能保留；④言語生成(語法或口語)功能保留][13]。

例[2]、例[3]病人均主訴記憶力下降，但是主要表現為對人名及物體命名能力下降，在命名測驗中看見動物就說是狗、貓；列舉動物時起始說貓、狗，后面說的是熱情、關心、百姓等，同時量表檢查中涉及對于名詞理解方面指導語，病人均不能理解，導致即刻記憶、命名均未得分，即命名障礙、對單個名詞理解下降，閱讀檢查提示存在錯詞，但復述、言語流暢性、空間能力及執(zhí)行能力尚可，考慮為SD。SD常見特征表現是人物知識受損，首先出現人物命名能力下降，然后分辨人面孔或名字受影響，最終無法辨認某人是否熟悉[14]。 例[2]、例[3]病人都出現人物知識受損，但例[2]病人早期以人物識別障礙較重，而例[3]早期在物體識別上較重，目前均出現嚴重命名障礙、詞語理解障礙、語義知識喪失。因此例[2]、例[3]均為SD的可能性大。

2.3 影像學檢查 對于影像學支持診斷，必須滿足PPA的臨床診斷標準，具備頭顱MRI或單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)/PECT其中之一。因為臨床語言障礙癥狀和解剖損害的部位之間存在直接關聯。腦內語言中樞的不同領域受損可以分別導致流利性、言語產生、命名、單詞及句子理解、復述、閱讀及書寫障礙等。一般認為額葉部分與流利性和語法聯系的更緊密，而顳葉部分則與詞匯語義和物體命名更密切相關[14]。PPA病人優(yōu)勢大腦半球額顳葉萎縮及海馬萎縮有重要診斷價值并具有特征性，故影像學檢查對PPA病人診斷有重要意義。

LPA病人頭顱MRI主要是左側后外側裂區(qū)或頂葉皮質顯著萎縮；頭顱SPECT或PET顯示明顯左側外側裂后部和頂葉低灌注或代謝減低。上述部位被認為與AD有關，通過影像學提示LPA病人出現AD病理改變，而不是FTLD病理改變[15]，故將其歸類為非典型AD。LPA病人語言工作記憶下降，詞語提取和句子復述障礙的原因，考慮與左側外側裂區(qū)及左側顳頂交界區(qū)受累相關[16]；病人出現計算力下降表現，可能與左側顳頂區(qū)皮質萎縮累相關[17]；萎縮主要以左側顳葉下部為主，這些區(qū)域與語言復述和語音錯誤有關。例[1]病人左側后外側裂皮質、雙側額葉、雙側顳葉、左枕葉下部不對稱代謝輕度降低，進一步支持LPA診斷。

SD病人頭顱MRI提示：顯著的前顳葉萎縮；頭顱SPECT或PET 顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。前顳葉萎縮引起介導詞匯表達及他們所連接的物體描述的重要語言功能受損[18]。研究表明SD也存在海馬萎縮，萎縮的半球偏側性和前后不對稱性更明顯，但SD病人的情景記憶相對保留，Ralph 等[19]和Ranganath等[20]最近研究可以解釋這個現象，認為存在2個重要的記憶系統(tǒng)：前顳葉系統(tǒng)和后內側系統(tǒng)。前顳葉系統(tǒng)主要涉及語義知識表征、社會認知和情感加工，后內側系統(tǒng)主要涉及情景記憶，海馬前部與前顳葉系統(tǒng)連接，海馬后部與后內側系統(tǒng)連接，可能SD病人前顳葉系統(tǒng)損傷嚴重而后內側系統(tǒng)相對完好，故語義記憶損傷嚴重而情景記憶相對保留[21]。例[2]、例[3]病人頭顱MRI提示均在雙側顳葉、海馬萎縮，例[2]以右側為主，而例[3]以左側為主，以左側萎縮為主。Chan等[22]認為，人物知識是對應在右側顳葉，右側顳葉萎縮較顯著的SD病人大部分會出現人物知識的受損。在SD病人的臨床研究中，左側顳葉萎縮更顯著的病人首診時語言相關受損更嚴重，命名障礙和理解障礙更常見。例[2]、例[3]病人也明確提示了相應部位的上述改變，支持診斷為SD。

PPA病人認知改變經常被家屬忽視，也容易被臨床醫(yī)生忽視，本研究診斷的3例病人均以記憶力下降主訴就診住院，對疑診PPA的病人應進行充分的認知評估和影像學檢查。目前國內對于PPA的報告病例數較少，對PPA病因及發(fā)病機制尚不明確，早期認識到語言障礙，選擇最佳的、規(guī)范的神經心理評估、影像學及分子生物學檢查可以提高診斷率，為其治療及預防疾病進展提供幫助。

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