宋慧東，黃素軍，聶麗芬，張彩虹

（1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220；2.深圳市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518067）

炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是自身免疫引起的消化道慢性炎癥疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn's disease，CD），目前該病病因仍不明確，但據(jù)報道其發(fā)病和多種細(xì)胞因子相關(guān)[1]。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）是目前研究最為廣泛的IBD相關(guān)細(xì)胞因子，對調(diào)節(jié)體內(nèi)營養(yǎng)平衡有至關(guān)重要的作用。和健康人相比，炎性腸病患者腸壁、血液和大便內(nèi)TNF-α水平升高[2]。TNF-α信號通路的阻斷可作為炎性腸病的治療靶點(diǎn)，其抑制劑如英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗已被證實對CD和UC治療有效。IBD患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為肌肉減少，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。TNF-α能激活NF-κB，對代謝途徑起重要的調(diào)節(jié)作用；其抑制劑可阻止NF-κB激活[5]，從而影響患者的營養(yǎng)狀況和身體組分。但目前關(guān)于TNF-α抑制劑對患者營養(yǎng)狀況的研究少見報道。因此筆者設(shè)計了本實驗，利用生物電阻抗分析法測量患者身體組分，評價抗TNF-α藥物治療對炎性腸病患者的營養(yǎng)狀況和膳食攝入量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)廣州市紅十字會醫(yī)院和深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署紙質(zhì)版知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)確診為IBD；②病情為中重度，即經(jīng)消化道內(nèi)鏡檢查，UC的活動度Mayo評分≥2分[6]，CD活躍指數(shù)＞250或肛周疾病活動指數(shù)＞6；③入組前12周內(nèi)一直堅持采用聯(lián)合藥物治療（5-氨基水楊酸制劑+免疫調(diào)節(jié)藥物）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)曾接受過抗TNF治療或者其他細(xì)胞因子治療；②對研究藥物過敏；③合并內(nèi)分泌或代謝疾??；④合并惡性腫瘤；⑤妊娠期患者；⑥生物電阻抗法測量禁忌者，例如裝有植入式除顫或心臟起搏器；⑦合并精神疾病，依從性差。

選取2013年10月-2014年10月廣州紅十字會醫(yī)院和深圳市人民醫(yī)院收治40例采用抗TNF-α治療的IBD患者，其中CD 33例，UC 7例。24例患者接受阿達(dá)木單抗治療（德國Vetter Pharma-Fertigung GmbH&Co.KG公司，S20130115），具體用量為初始160 mg，第2周80 mg，之后每周40 mg，共12周；16例患者接受英夫利昔單抗治療（瑞士Cilag AG公司，S20120012），具體用量為初始、第2周、第6周5 mg/kg，隨后每8周5 mg/kg，共12周。

1.2 身體成分分析

采用720 INBody人體成分分析儀對身體成分進(jìn)行生物電阻抗分析，接受生物治療前測試1次，治療3個月后再次測試。檢測時患者需空腹，排尿并脫下內(nèi)衣，摘掉身上所有的飾品和手表。為了最大限度減小測量誤差，所有檢測由同一專業(yè)人員完成和并在同一設(shè)備下進(jìn)行。720 INBody人體成分分析儀在5、20、250、500和1 000 kHz下分別測量身體5個部位（四肢和軀干）的復(fù)阻抗特性[7]。測試中身體成分參數(shù)會自動被記錄，即體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、去脂體重指數(shù)（fat free mass index，F(xiàn)FMI）、脂肪體重指數(shù)（body fat mass index，BFMI）、體脂百分含量、內(nèi)臟脂肪面積、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal mass index，SMI）和體細(xì)胞質(zhì)量。

1.3 營養(yǎng)評估

采用Nutricomp DietCad?軟件計算平均營養(yǎng)攝入量，該軟件會根據(jù)代入數(shù)值自動計算出能量（kcal），主要營養(yǎng)成分（蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，纖維攝入）以及礦物質(zhì)、微量元素和維生素的消耗量，同時還可以計算出主要營養(yǎng)素的攝入量，并能依據(jù)體重（克/千克）進(jìn)行營養(yǎng)評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)抗TNF-α治療藥物、疾病類型和初始疾病活躍程度進(jìn)行分組分析。正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk法。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗或方差分析，對服從正態(tài)分布的配對樣本采用配對t檢驗，對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Q（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入組患者年齡18～50歲，平均（33.4±12.9）歲；男性24例，女性16例；病程12～150個月，平均（93.5±9.8）個月。所有患者入組前12周一直采用5-氨基水楊酸抗炎治療，平均日用藥量為（1 987.6±1 665.9）mg，25例患者聯(lián)用硫唑嘌呤（2.30±0.98）mg/kg，15例患者聯(lián)用類固醇（0.42±0.32）mg/kg。CD和UC的類型、病變部位及疾病活躍程度見表1。

表1 疾病類型、病變部位及活躍程度比較

2.2 治療前后身體成分比較

研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者體重、BMI、FFMI、SMI、體細(xì)胞質(zhì)量與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后均增加，而BFMI、體脂百分含量、內(nèi)臟脂肪面積與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 抗TNF-α藥物分組比較

阿達(dá)木單抗與英夫利昔單抗治療對IBD患者的身體成分變化未見差異，即兩組間體重變化值、BMI變化值、FFMI變化值、SMI變化值、BFMI變化值、體脂百分含量變化值和內(nèi)臟脂肪面積變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 治療前后主要人體成分參數(shù)比較

2.4 治療前后營養(yǎng)攝入比較

治療后患者能量攝入和主要營養(yǎng)物質(zhì)（蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪）攝入量與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后均明顯增加，然而攝入營養(yǎng)物質(zhì)的供能比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 不同抗TNF-α藥物對身體成分影響比較 （±s）

表3 不同抗TNF-α藥物對身體成分影響比較 （±s）

注：變化值指的是從初始到12周的變化

組別 體重變化值/（kg）BMI變化值/（kg/m2 ）FFMI變化值/（kg/m2）SMI變化值/（kg/m2）BFMI變化值/（kg/m2）體脂百分含量變化值/%內(nèi)臟脂肪面積變化值 /（cm2）阿達(dá)木單抗（n =24） 2.4±3.2 0.79±1.08 0.54±0.12 0..32±0.50 0.23±0.15 0.3±2.8 -5.0±18.0英夫利昔單抗（n =16） 1.7±2.7 0.59±0.89 0.43±0.19 0.11±0.42 0.21±0.09 0.4±3.9 2.7±51.0 t值 1.738 1.854 1.899 1.901 0.923 1.287 1.56 P值 0.376 0.259 0.097 0.085 0.764 0.438 0.251

表4 治療前后營養(yǎng)攝入分析

3 討論

由于飲食攝入減少、腸道丟失等原因，營養(yǎng)不良是IBD的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[8-9]。因此，對于IBD患者的營養(yǎng)狀況應(yīng)給予高度重視。但是目前IBD患者營養(yǎng)狀況和身體成分相關(guān)的研究少見報道，本文利用生物電阻抗法對IBD患者接受抗TNF-α藥物治療前后、不同藥物治療組之間、不同疾病類型及疾病初始活躍程度之間的身體成分、營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在抗TNF-α藥物治療后，IBD患者營養(yǎng)狀況有明顯改善，患者體重、BMI、FFMI、SMI、體細(xì)胞質(zhì)量均明顯增加，而體脂相關(guān)參數(shù)如BFMI、體脂百分含量、內(nèi)臟脂肪面積則無明顯變化。這些身體成分指數(shù)表明患者接受抗TNF-α藥物治療期間，肌肉含量相對增加，而脂肪參數(shù)并無明顯改善，說明身體成分發(fā)生有利變化。

目前針對不同抗TNF-α藥物對IBD患者身體成分影響的比較尚缺乏足夠的關(guān)注，僅有部分研究報道英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗對IBD患者營養(yǎng)指標(biāo)或飲食狀況的影響[10-11]。例如，WIESE等[12]研究7例CD患者經(jīng)6個月英夫利昔單抗治療的情況，發(fā)現(xiàn)治療后患者炎癥和營養(yǎng)指標(biāo)都有所改善，但并未深入研究身體成分的具體變化，即體重增加是由于脂肪增加還是肌肉增加。SUBRAMANIAM等[13]利用MRI檢測接受英夫利昔單抗治療的患者肌肉體積變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療25周后，患者的肌肉量明顯增加，尤其是功能肌肉,其發(fā)現(xiàn)與本研究結(jié)果類似，但不同的是，其研究發(fā)現(xiàn)患者的飲食攝入量基本維持穩(wěn)定，而本研究卻發(fā)現(xiàn)患者飲食攝入量明顯增加。

關(guān)于患者的飲食攝入量，本研究發(fā)現(xiàn)初始攝入的能量、脂肪、碳水化合物低于健康人均水平，經(jīng)抗TNF-α治療后能量攝入和主要營養(yǎng)物質(zhì)（蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪）攝入量較治療前都明顯增加，但攝入營養(yǎng)物質(zhì)的供能比并無明顯變化，這使得臨床醫(yī)生意識到IBD患者個性化的膳食咨詢的重要性和必要性。

關(guān)于抗TNF-α藥物改善身體營養(yǎng)狀況、增加飲食攝入量的原因，筆者考慮是以下三方面綜合作用的結(jié)果。首先，TNF-α抑制劑本身可阻止炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)的脂肪和蛋白質(zhì)水解來改善營養(yǎng)狀況[14]；其次TNF-α抑制劑具有黏膜愈合作用，從而改善腸道的營養(yǎng)吸收和利用[15]；再次，藥物治療后，疾病活動度下降，患者身體活動度和食欲均改善，從而增加飲食攝入量[16]。

本研究存在一定的局限性，首先樣本量較小，研究周期較短；其次雖然生物電阻抗法相對廉價，易于操作，且無電離輻射，但該方法目前缺少標(biāo)準(zhǔn)化操作指南，易造成測量誤差。為獲得更為精確的實驗結(jié)果，未來需擴(kuò)大樣本量，開展隨機(jī)對照實驗，延長研究周期，并規(guī)范化測量方法。

總之，抗TNF-α藥物治療可明顯增加IBD患者的體重及肌肉相關(guān)指數(shù)，而不增加脂肪參數(shù)，使患者身體發(fā)生有利變化，增加患者飲食攝入量，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。因此抗TNF-α藥物治療IBD值得臨床推廣。另外本研究發(fā)現(xiàn)英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗療法對身體組分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

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