劉阿蘭　班春景

英夫利西單抗在炎癥性腸病應(yīng)用進(jìn)展（綜述）

劉阿蘭班春景

在炎癥性腸病治療過程中，遞減治療方案越來越受到重視，英夫利西單抗已充分顯示其優(yōu)越性。該文主要對英夫利西單抗治療炎癥性腸病的療效、用藥期間的護(hù)理、不良反應(yīng)做一綜述。

炎癥性腸病英夫利西單抗不良反應(yīng)

炎癥性腸?。↖BD）是專指病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D），UC和CD是同一疾病的不同亞類。其病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，具有癌變傾向，被WH0列為現(xiàn)代難治病之一。目前臨床指南多建議對克羅恩病采取遞增方案治療，對重度患者可及早采取更為有效的包括生物治療在內(nèi)的治療方式，但遞減治療方案在臨床中的應(yīng)用尤其是針對初次診斷者也越來越受到重視［1］。本文主要闡述英夫利西單抗治療炎癥性腸病的效果、不良反應(yīng)及使用期間的護(hù)理。

1　英夫利西單抗

英夫利西單抗（infliximab，商品名類克，Remicade）是一種人工合成的抗TNF-a單克隆抗體，由75%人源性結(jié)構(gòu)和25%鼠源性結(jié)構(gòu)構(gòu)成，對可溶性TNF-a具有高度特異性親和力，可與單核巨噬細(xì)胞和活化的T淋巴細(xì)胞膜結(jié)合型TNF-a結(jié)合，或與血漿中游離的TNF-a結(jié)合，并將其中和，從而達(dá)到減少TNF-a的作用。于1998年在美國上市，中國食品和藥品管理局亦于2007年正式批準(zhǔn)該藥用于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（As）、克羅恩?。–D）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）等疾病的治療，英夫利西單抗也是我國目前唯一批準(zhǔn)用于治療炎癥性腸病的生物制劑。2012年炎癥性腸病診斷與治療共識意見［2］推薦英夫利西單抗應(yīng)用于激素及免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受的中重度UC患者及中重度CD患者的誘導(dǎo)緩解及維持治療；對于病情難以控制的高危CD患者推薦早期積極治療，直接給予英夫利西單抗治療，以利于改善患者預(yù)后。而且也有關(guān)于英夫利西單抗對與預(yù)防腸切除術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)發(fā)有效的報道［3］。朱維銘等［4］人將腸內(nèi)營養(yǎng)與英夫利西單抗誘導(dǎo)中重度克羅恩病緩解的療效及成本進(jìn)行分析認(rèn)為：論對于中等嚴(yán)重度的患者（CDAI＜280分），使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以較低的治療費(fèi)用獲得與英夫利西單抗相當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)緩解率。但對于病情較重的患者（CDAl≥280分），使用英夫利西單抗可以取得比腸內(nèi)營養(yǎng)更高的誘導(dǎo)緩解率，此時使用腸內(nèi)營養(yǎng)的治療費(fèi)用并不低于英夫利西單抗。英夫利西單抗在誘導(dǎo)緩解時效及改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)在誘導(dǎo)緩解的同時改善營養(yǎng)狀況優(yōu)于英夫利西單抗。

2　用藥護(hù)理

2.1使用前評估使用前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，常規(guī)心電圖、胸片、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)等，排除感染、結(jié)核等。

2.2心理護(hù)理向患者講解炎癥性腸病相關(guān)知識，以及目前主要的治療方法，并告知患者使用英夫利西單抗治療的有關(guān)藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者對該藥物有所了解。了解患者的心理狀態(tài)，針對性的予以心理疏導(dǎo)，介紹同病種或同使用英夫利西單抗治療的病友，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病。特別應(yīng)評估女性患者是否處于孕期或哺乳期間，因?yàn)檫@期間不得使用英夫利西單抗，并且停止治療后應(yīng)繼續(xù)避孕6個月。告知患者輸注時的注意事項(xiàng)，出現(xiàn)任何不適癥狀時應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。

2.3藥物的配置英夫利西單抗為100mg/瓶，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。藥物配制時注意無菌操作，藥物打開后用75%乙醇消毒，使用21號針頭或更小針頭抽取10ml滅菌注射用水沿瓶壁緩慢注入，輕輕旋轉(zhuǎn)藥瓶，使藥粉溶解，切忌大力沖瓶及長時間用力搖晃、震蕩以免溶藥過程中出現(xiàn)泡沫，一般靜置5分鐘后，溶液呈無色或淡黃色，從250ml/瓶的生理鹽水中抽出與加入藥液等容量的生理鹽水丟棄；將溶好的藥物緩慢注入上述生理鹽水瓶中。

2.4輸液方法及速度將廠家提供的FMC5905帶恒速調(diào)節(jié)器的輸液器與專用過濾器（PaU Corporation制造）連接后，用生理鹽水排氣。予以留置針穿刺，確認(rèn)穿刺成功后，將留置針與輸液管道連接，更換至英夫利西單抗液體開始輸注，輸液結(jié)束后用生理鹽水100ml沖管以減少藥液浪費(fèi)。另外輸注前使用抗過敏藥物，如地塞米松5mg稀釋后靜推或異丙嗪25mg肌注。輸液速度：一開始滴速為10ml/h，輸注15分鐘時滴速為20ml/h，輸注30分鐘時滴速為40ml/h，輸注45分鐘時滴速為80ml/h，輸注60分鐘時滴速為150ml/h，輸注90分鐘時滴速為250ml/h，直至輸液結(jié)束。但姚新飛等［5］的研究按表1調(diào)節(jié)輸液速度，表明參照脫敏注射調(diào)節(jié)輸液速度和持續(xù)時間，可降低輸液不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥安全性。

表1　輸液時段、輸液速度及持續(xù)時間

2.5病情觀察輸注英夫利西單抗前要對患者測量生命體征并記錄，輸注后仍予以心電、血壓監(jiān)護(hù)。觀察患者生命體征變化及有無皮疹、皮膚瘙癢、胸悶、氣促等癥狀。英夫利西單抗輸注結(jié)束后以免發(fā)生遲發(fā)的不良反應(yīng)，囑患者勿外出，繼續(xù)監(jiān)護(hù)2小時，囑患者有任何不適癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。

3　不良反應(yīng)及預(yù)防

3.1不良反應(yīng)英夫利西單抗不良反應(yīng)目前報道的有感染、輸液反應(yīng)、遲發(fā)性過敏反應(yīng)、自身免疫、淋巴瘤或其他惡性腫瘤、神經(jīng)脫髓鞘病變和神經(jīng)系統(tǒng)障礙，會增加嚴(yán)重心衰患者的死亡率，因此以上基礎(chǔ)疾病患者慎用甚至禁用英夫利西單抗。目前發(fā)現(xiàn)約3%～17%采用英夫利西單抗治療克羅恩病的患者可發(fā)生急性輸液反應(yīng)，而嚴(yán)重的急性輸液反應(yīng)發(fā)病率僅為0.1%～1%［6］。頭痛、惡心、胸痛、頭暈、蕁麻疹、其他類型皮疹或瘙癢以及呼吸短促為最常見的急性輸液反應(yīng)，急性蕁麻疹、低血壓和支氣管痙攣發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他癥狀，而且過敏性休克、喉頭水腫等嚴(yán)重的不良反應(yīng)罕見。一項(xiàng)對日本5000例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者使用英夫利西單抗治療的安全性研究［7］表明：輸液反應(yīng)的發(fā)生率在9.7%，嚴(yán)重輸液反應(yīng)的發(fā)生率＜1%，主要表現(xiàn)為顯著血壓變化、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸部壓迫感和喘鳴等，過敏性休克鮮有報道。在國內(nèi)英夫利西單抗治療炎癥性腸病鮮少有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道，但已有英夫利西單抗治療其他疾病出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道，曹治統(tǒng)等［8］報道了2例英夫利西單抗治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，2例均是出現(xiàn)在第2、3次應(yīng)用，其中1例并發(fā)了消化道出血。張娟等［9］報道1例英夫利西單抗治療致過敏性休克。另外國內(nèi)有報道英夫利西單抗治療銀屑病繼發(fā)葡萄膜炎誘發(fā)青光眼的病例［10～11］。感染是英夫利西單抗治療后常見的另一不良反應(yīng)，有報道其發(fā)生率約為36%，多為支氣管感染、泌尿道感染。值得注意的是英夫利西單抗有使?jié)撛诮Y(jié)核病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Keane J等［12］報道，2000年美國接受英夫利西單抗治療的RA患者中，結(jié)核發(fā)病率為24.4/10萬，遠(yuǎn)超過其他機(jī)會性感染。我國趙義等［13］也報道2例因英夫利西單抗治療引發(fā)肺結(jié)核的病例。

3.2預(yù)防英夫利西單抗的不良反應(yīng)發(fā)生多與患者體質(zhì)、藥物濃度及劑量、輸注速度有關(guān)，所以應(yīng)用前詳細(xì)詢問過敏史。嚴(yán)格按照適應(yīng)證應(yīng)用，詳細(xì)詢問結(jié)核接觸史，并行X線胸部攝片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)等，來排除任何可能存在的膿腫和其他活動性感染，監(jiān)測生命體征。英夫利西單抗是蛋白制品的生物制劑，配液時，嚴(yán)禁長時間或劇烈晃動，以免產(chǎn)生泡沫，降低療效。英夫利西單抗需低溫避光保存，溫度為2℃～8℃，現(xiàn)配現(xiàn)用。輸注英夫利西單抗前預(yù)防性應(yīng)用抗過敏藥物。輸注時間大于2小時，姚新飛等［5］參照脫敏注射調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確計(jì)算藥物輸注的時間，表明可降低輸液不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥的安全性。護(hù)士在配置前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按操作流程進(jìn)行藥物的配置和輸注，告知患者預(yù)防感染的重要性及措施，避免去公共場所，限制陪客探視，加強(qiáng)病房開窗、通風(fēng)，防止醫(yī)院感染。陳國強(qiáng)等［14］報道的不良反應(yīng)絕大多數(shù)發(fā)生在第3、4次注射。而姚新飛等［5］報道了18例次不良反應(yīng)，在第1、2、3、4、5次輸注過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)分別為1、2、6、7、2例次。李坤鵬等［15］報道2例患者分別在英夫利西單抗治療4、5年后再次接受英夫利西單抗治療出現(xiàn)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。所以每一次應(yīng)用英夫利西單抗，都應(yīng)按規(guī)范操作，密切觀察，詳細(xì)記錄，以保證安全有效。

總結(jié)，英夫利西單抗的使用、儲存、配置、輸注時，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行，做好疾病及藥物相關(guān)方面的宣教，告知患者藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，指導(dǎo)預(yù)防感染，以做到安全、有效輸注。

1夏璐.生物制劑治療克羅恩病進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013（34）：10～12.

2中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組．炎癥性腸病診斷及治療的共識意見（2012．廣州）［J］．中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：818～831．

3Yoshida K，F(xiàn)ukunaga K，Ikeuchi H，et al.Sched－uled infliximab monotherapy to prevent recurrence of Crohn`s disease following ileocolic or ileal resection：a 3-year prospective randomized open trial.Inflamm Bowel Dis，2012，18：1617～1623.

4朱維銘，左蘆根，李毅，等.腸內(nèi)營養(yǎng)與英夫利西單抗誘導(dǎo)中重度克羅恩病緩解的療效及成本分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：721～725.

5姚新飛，許秦清，謝麒麟.不同輸注方法對英夫利西單抗不良反應(yīng)的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28 （9）：17～19.

6Herroro E.HabiCheyn S infliximab［J］.Actas Dermosifiliogr，2008，99 Supp 14：7～13

7Takeuchi T，Tatsuki Y，Nogami Y，et al.Postmarketing Surveillance of safety profile of infliximab in 5000 Japanese patients with rheumatoid arthritis，Ann Rheum Dis，2008，67：189～194.

8曹治統(tǒng)，王麗萍，唐宗忠，等.英夫利西單抗治療風(fēng)濕病中的嚴(yán)重不良反應(yīng)二例［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（1）：69～70.

9張娟，王春燕，王曉元，等.英夫利西單抗治療致過敏性休克一例［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（2）：141～142.

10趙向聰，茹晉麗，趙華明.注射用英夫利西單抗治療銀屑病繼發(fā)葡萄膜炎誘發(fā)青光眼一例［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17（1）：66～67.

11趙喜榮，王媛媛，王種德.注射用英夫利西單抗引起繼發(fā)性青光眼1例［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：98.

12Keane J，Gershon S，Wise RP，et al.Tuberculosis associated with infliximab，a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent［J］.N Eng J Med，2001，345（15）：1098～1104.

13趙義，李嗣釗，李小霞.英夫利西單抗治療引發(fā)肺結(jié)核2例［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2012，14（4）：237～239.

14陳國強(qiáng)，郭冬梅，張紅衛(wèi)，等.英夫利西單抗安全性的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（13）：2415～2416.

15李坤鵬，張江林，朱劍，等.再次輸注英夫利西單抗引發(fā)遲過敏反應(yīng)二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50（1）：52～54.

/（編審：劉付平）

Progress in application of infliximab in inflammatory bowel disease

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui
LIU A-lan，BAN Chun-jing

Infliximab has shown its superiority in the treatment of inflammatory bowel disease（IBD），”“top-down therapy”is getting more and more attention.This paper focuses on infliximab，the treatment of inflammatory bowel disease curative effect，medication during the nursing，adverse reactions were reviewed.

Inflammatory bowel disease；Infliximab；Adverse reactions

R574【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

1671－8054（2016）01-0101-03

安徽省立醫(yī)院消化科合肥230001

2015-12-03收稿，2015-12-27修回