魏雪　鄭小燕

快速康復外科在心臟瓣膜置換術中的應用

魏雪鄭小燕

目的：探討應用快速康復外科（FTS）理念，改變患者術前腸道準備模式及縮短手術前后禁食水時間在心臟瓣膜置換術圍手術期護理中的可行性與安全性。方法：將122例行心臟瓣膜置換術的患者，隨機分為對照組（61例）和觀察組（61例），對照組患者按心臟手術圍手術期常規(guī)護理；觀察組患者應用FTS理念用開塞露清潔腸道及縮短手術前后禁食水時間。結果：比較兩組患者術前腹瀉、低血糖、口渴饑餓感，術后口渴饑餓、高血糖發(fā)生情況，以及焦慮、疼痛及滿意度差異有顯著意義（P＜0.05）。結論：快速康復外科理念中改變患者術前腸道準備模式及縮短手術前后禁食水時間在心臟瓣膜置換術圍手術期護理中可行、有效。

快速康復外科心臟瓣膜置換禁食

近幾年，歐美一些國家大力推廣快速康復外科的理念［1］，它可以顯著縮短患者的住院時間，改善手術效果，加快術后康復速度，使許多疾病的臨床治療方式方法發(fā)生了很大的改變。快速康復外科（FTS）是指在圍手術期應用各種已經(jīng)證實有效的措施，減少圍手術期患者的心理和生理上的應激，提高患者術后康復速度及質量［2］。FTS一般包括術前對患者的宣教，合理的術前準備，良好的術中麻醉和處理，精細的外科技術以及術后的有效止痛，強調(diào)術后的康復等［3］。現(xiàn)以我院收治的部分病例為研究對象，探討應用快速康復外科理念，術前縮短禁食水時間與術后早期進食水的可行性與安全性。報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月～12月在我科行心臟瓣膜置換術的患者122例，男62例，女60例，年齡15～78歲，平均年齡（52.08±11.64）歲。隨機將患者分為觀察組和對照組，各61例，兩組患者術前均無糖尿病史。兩組患者性別、年齡、疾病診斷以及心功能分級等基本資料一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組按心臟外科常規(guī)方法進行護理，即手術前一日晚20:00予大量不保留灌腸1次，術前禁食12h，禁飲4～6h，術后拔除氣管插管4～6h方可試飲水。觀察組患者應用FTS理念手術前一日晚20:00開塞露一支納肛1次，術前禁食6h，禁飲2h。術后拔除氣管插管2h內(nèi)若無胃腸道和咽喉不適，有進飲食需求，先少量飲水，無嗆咳、惡心、嘔吐即可進食。自制調(diào)查表調(diào)查記錄患者圍手術期各項指標。包括術前有無腹瀉、低血糖及口渴饑餓感、焦慮指數(shù)得分。術中嘔吐、誤吸情況，術后予以進食后1h嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹、高血糖發(fā)生率，以及焦慮、疼痛、患者滿意度得分情況。

1.3評價標準①觀察指標：比較兩組患者住院總天數(shù)、住院總費用；術前腹瀉、低血糖、口渴饑餓；術中嘔吐、誤吸，術后嗆咳、嘔吐、腹脹、口渴饑餓和高血糖，以及疼痛、焦慮、患者滿意度得分的差異。②術前焦慮評價方法：采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的焦慮水平，主要用來評定癥狀出現(xiàn)的頻度，SAS采用4級評分，其評分標準為：沒有或很少時間有1分；有時有2分；大部分時間有3分；絕大部分或全部時間都有4分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。③患者術后疼痛評分方法：采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估患者疼痛程度，0～10分別代表疼痛的不同程度。詢問患者疼痛的程度，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字?！?”代表無痛；“1～3”代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；“4～6”代表中度疼痛；“7～9”代表重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；“10”代表劇痛。④患者滿意度調(diào)查：采用我院統(tǒng)一使用患者滿意度調(diào)查表，滿分100分。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果

兩組患者住院總天數(shù)、住院總費用有顯著差異；觀察組患者術前低血糖、術后高血糖、口渴饑餓感的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；而兩組患者術中術后嘔吐、腹脹的發(fā)生率無顯著差異。見表1、表2、表3。

表1　兩組患者術后焦慮、疼痛、滿意度差異比較（±s）

表1　兩組患者術后焦慮、疼痛、滿意度差異比較（±s）

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表2　兩組患者手術前后發(fā)生并發(fā)癥的比較例（%）

表3　兩組患者住院總天數(shù)和住院總費用的比較（±s）

表3　兩組患者住院總天數(shù)和住院總費用的比較（±s）

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3　討論

在快速康復外科治療中根據(jù)現(xiàn)代麻醉學的指南，患者術前2h可以自由進水，術前6h可以自由進食［4］。有利減少術前患者的饑餓、口渴、焦慮等不良反應，利于患者更好地面對手術創(chuàng)傷應激。但謝正勇等［5］指出國內(nèi)多數(shù)麻醉醫(yī)師仍擔心由此帶來的麻醉誤吸風險而表示難以接受。傳統(tǒng)宣教為了防止誤吸綜合征的發(fā)生，一般擇期手術術前禁食12h，禁水4～6h，而大多醫(yī)院執(zhí)行時，通常為手術前1天20：00禁食、22：00禁飲?；颊邔嶋H禁食水的時間普遍偏長，進而導致患者口渴、饑餓、低血糖、虛脫、焦慮等不良反應的發(fā)生。此外大量不保留灌腸引起的腹瀉、脫水甚至便血可引起患者生理環(huán)境的改變，對患者造成了極大的損傷，加強了圍手術期的應激反應。FTS的理念認為，改變常規(guī)的術前腸道準備，術前2h進水或碳水化合物更有利于患者康復，并且可以避免低血糖、脫水等現(xiàn)象發(fā)生，讓患者在不增加誤吸但又舒適的環(huán)境中接受手術。因此術前腸道準備及禁食水時間的改變是FTS的一項重要內(nèi)容，需要病房護士和麻醉師、主刀醫(yī)生、心外ICU護士做溝好通，并達成一致意見，并向患者及家屬做好宣教工作。

心臟瓣膜置換術后常規(guī)需要氣管插管呼吸機輔助呼吸6h左右，術后拔除氣管插管4～6h后方可試飲水。加上患者術前禁食水時間長及手術過程時間長，患者口渴饑餓感更加明顯?；颊咴诨旧硇枨蟮貌坏綕M足時更容易產(chǎn)生緊張焦慮情緒，且對疼痛的耐受性明顯降低，不配合治療，減緩術后康復效果，進而增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此運用FTS理念，術后拔除氣管插管2h內(nèi)若無胃腸道和咽喉不適，有進飲食需求，先給予少量飲水，無嗆咳、惡心、嘔吐再進食。在不增加術后并發(fā)癥的情況下減輕患者口渴、饑餓、焦慮、疼痛等不良反應。進而使患者身心舒適，提高患者滿意度，讓患者積極主動配合治療，加速自我康復。

本研究結果顯示：患者因為進行心臟瓣膜置換術而長時間禁食水，不僅會增加患者的不適感、還會影響手術效果，減緩患者術后康復的速度。而用開塞露納肛代替常規(guī)大量不保留灌腸以及縮短手術前后的禁食水時間，不僅可降低患者的不適感及并發(fā)癥，還可加快患者康復速度，在心臟瓣膜置換術圍手術期護理中行之有效。

1KehletH，WilmoerDW.Multi-modalstrategiestoimprove Surgical outcome.Am J Surg，2002，183（6）：630～641.

2李志紅，陳曉榮，陳海燕．加速康復外科理念在結腸切除手術患者中的應用［J］．護士進修雜志，2009，24 （17）：1604.

3陳美玲．快速康復外科在膀胱全切圍術期護理中的應用［J］．護士進修雜志，20l0，25（7）：666.

4Ljungqvist O，Sreide E．Preoperative fasting［J］．Br J Surg，2003，90（4）：400.

5謝正勇，程黎陽.快速康復外科面臨的問題及思考［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28（3）：502.

/（編審：馮毅施仲賦）

Application of fast track surgery in the cardiac valve replacement surgery

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230061，Anhui
WEI Xue，ZHENG Xiao-Yan

Objective:To observe the feasibility and safety of changing preoperative bowel preparation mode and shortening fasting time during perioperative period of cardiac valve replacement with Fast Track Surgery（FTS）notion. Methods:122 patients with cardiac valve replacement operation were randomly divided into control group and observation group.In control group，patients were given routine care of the heart perioperative operation.In observation group，patients’intestinal tract was cleaned with a plug and the fasting time was shortened during perioperative period.Results:preoperative diarrhea，hypoglycemia，thirst and hunger feeling，post-operative Hyperglycemia，thirst and hunger and the overall anxiety，pain and satisfaction degree were obviously different between two groups（P＜0.05）. Conclusion:Changing preoperative bowel preparation mode and shortening fasting time during perioperative period of cardiac valve replacement with Fast Track Surgery（FTS）notion are feasible and effective.

Fast track surgery；Cardiac valve replacement；Fasting

R473.6【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0075-02

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科合肥230061

2015-11-23收稿，2015-12-28修回