魏潔

（河南省洛陽解放軍150中心醫(yī)院 腫瘤科，河南 洛陽 471000）

鼻咽癌為現(xiàn)今臨床上多發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，多伴有聽力下降、耳鳴及耳塞等癥狀，對人們?nèi)粘Ｉ钆c機體健康危害較大[1]。由于病灶結(jié)構(gòu)復雜、部位特殊，實施手術(shù)治療難以達到良好切除效果，故目前該病治療多以放療為主[2]。近年來調(diào)強放療技術(shù)取得了長足進步，其已成為鼻咽癌治療中重要手段，利于降低化療中對正常組織的輻射劑量，改善病灶的覆蓋率，進而延緩病程進展、改善預后[3]。鑒于此，本研究將觀察同步推量調(diào)強放療在首診鼻咽癌治療中的應用效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年10月-2015年9月本院治療的94 例首診鼻咽癌患者作為研究對象，入選者均自愿參與本次研究且研究獲得了院內(nèi)倫理委員會審批通過，經(jīng)患者及家屬知情同意，將患者采取隨機數(shù)表法分為兩組，各為47 例。觀察組：男29例，女18例；年齡43～82 歲，平均（58.73±4.08）歲；病程 2～6 年，平均（3.41±0.78） 年 ；依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟標準分期分為：I期5例、II期10例、III期20例、IV期12例；病理分型：角化型鱗狀細胞癌42例、非角化型癌3例、基底細胞樣鱗狀細胞癌2例。對照組：男30例，女17例；年齡41～83 歲，平均（59.23±4.12） 歲；病程 1～6 年，平均（3.31±0.74） 年 ；依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟標準分期分為：I期6例、II期11例、III期19例、IV期11例；病理分型：角化型鱗狀細胞癌43例、非角化型癌3例、基底細胞樣鱗狀細胞癌1例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①均經(jīng)鼻咽鏡活檢病理檢測確診且未見遠處轉(zhuǎn)移者；②無精神疾病且言語表述正常者。

1.2.2 排除標準 ①對化療不耐受者；②參與本研究前實施過化療、放療、生物免疫治療者；③ 伴有全身系統(tǒng)性疾病者；④無法積極參與本次研究者。

1.3 方法

對照組實施傳統(tǒng)調(diào)強放療，模擬機下CT定位，囑咐患者保持仰臥位并將雙手置于身體兩側(cè)，頭部采取熱塑面罩固定，運用增強CT連續(xù)掃描，其中掃描范圍：頭頂至鎖骨下30 mm，層厚：3 mm。靶區(qū)由腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume,GTV）、計劃靶區(qū)（planning tumor volume, PTV）及臨床靶區(qū)（clinical tumor volume, CTV）構(gòu)成，其中在PET/CT、磁共振、CT圖像上顯示出的腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為GTV，同時GTV外擴8 mm則為CTV，CTV外擴5 mm則為PTV。靶區(qū)處方劑量為PTV：2.0 Gy/次，共20次，然后實施CT復位，依據(jù)患者情況實施再縮野，總劑量74～76 Gy，1次/d，5次/周，共35～38次。同時危及器官限量：脊髓≤45～50 Gy，腦干≤54 Gy，晶體≤8 Gy，視交叉、視神經(jīng)≤54 Gy，腮腺50%體積≤30～35 Gy。觀察組則實施同步推量調(diào)強放療，定位方法同對照組，靶區(qū)包括：GTV、PTV及CTV，在CT圖像上顯示的腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為GTV，CTV包括CTV1、CTV2，腫瘤靶區(qū)、高危淋巴引流區(qū)為CTV1，頸部低危淋巴引流區(qū)為CTV2，PTV則包括PTV1、PTV2、PTV3，分別為GTV、GTV1、GTV2外擴8 mm、5 mm、5 mm形成。靶區(qū)處方劑量PTV1、PTV2、PTV3：2.2 Gy/次、2.0 Gy/次、1.8 Gy/次，各共30次。1次/d，5次/周，放療30次結(jié)束患者復位，并實施局部縮野加量至PTV1總劑量為72～74 Gy。同時危及器官限量同對照組。入選者均行順鉑（云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準字H53021679）單藥同步化療，1個周期3周，連續(xù)治療2～3個周期，并與順鉑同步使用氨磷?。毎Ｗo劑）（開封明仁藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113489）。

1.4 評價指標

觀察兩組臨床療效、危及器官受照劑量與不良反應等。治療周期結(jié)束后參照WHO實體瘤評估標準對兩組臨床療效進行評估，其中完全緩解（complete remission, CR）：目標病灶已消失且保持≥4周；部分緩解（partial remission, PR）：瘤體最長徑減少30%以上且保持≥4周；進展（progressive disease, PD）：瘤體最長徑增大20%以上或可見新病灶；穩(wěn)定（stable disease, SD）：經(jīng)治療后瘤體改變介于PR、PD之間，統(tǒng)計兩組CR、PR占比得出總有效率。并觀察治療期兩組不良反應發(fā)生情況與各危及器官受照劑量，同時隨訪2年觀察兩組生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效、生存率

兩組治療總有效率、生存率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 危及器官受照劑量

兩組在腦干、脊髓、左側(cè)腮腺、右側(cè)腮腺等危及器官受照劑量方面相比，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兩組均發(fā)生了相關急性治療損傷，其中面頸部皮膚損傷、唾液腺損傷較為多發(fā)、且程度多為1、2級，兩組口腔黏膜反應1、2級 各 為24例（51.06%）、21例（44.68%）；面頸部皮膚損傷各發(fā)生為6例（12.77%）、8例（17.02%），兩組面頸部皮膚損傷、唾液腺損傷發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.384、0.336，P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效、生存率對比 例（%）

表2 兩組危及器官受照劑量對比 （±s, Gy）

表2 兩組危及器官受照劑量對比 （±s, Gy）

左側(cè)晶狀體最大點劑量觀察組 47 56.83±3.21 46.03±4.18 33.03±2.74 32.89±2.94 27.58±17.12 28.58±16.42 5.61±1.04 5.71±1.34對照組 47 53.84±4.51 43.11±2.17 30.26±2.10 29.97±2.27 22.41±16.47 23.65±15.19 5.42±1.18 5.37±1.25 t值 3.703 4.251 5.501 5.390 1.492 1.511 0.828 1.272 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.139 0.134 0.410 0.207組別 例數(shù) 腦干最大點劑量脊髓最大點劑量左側(cè)腮腺平均劑量右側(cè)腮腺平均劑量右側(cè)視神經(jīng)最大點劑量左側(cè)神神經(jīng)最大點劑量右側(cè)晶狀體最大點劑量

3 討論

現(xiàn)今臨床鼻咽癌發(fā)生率逐年升高，鼻咽作為口咽、鼻腔連接橋梁，是人體重要呼吸通道，一旦其發(fā)生病變將對患者機體健康、日常生活產(chǎn)生巨大威脅[4-5]。環(huán)境因素、遺傳因素及病毒感染等與鼻咽癌發(fā)生關系密切，同時由于鼻咽部解剖部位的特殊性，臨床上手術(shù)區(qū)暴露局限性較大，故而對腫瘤淋巴引流區(qū)無法實施大范圍切除，治療效果不佳?；诖耍椒呕?、放療仍為現(xiàn)今鼻咽癌患者最為主要治療方法[6-7]。

目前常規(guī)放療、調(diào)強放療為臨床常見的放療方法，其中從劑量分布特點出發(fā)，調(diào)強放療為放射腫瘤治療中一次重大的變革，利于實現(xiàn)高劑量分布于病灶區(qū)，進而利于殺滅腫瘤細胞，降低對周圍正常組織的照射損傷，提升放療效果[8-9]。傳統(tǒng)強調(diào)放療、同步推量強調(diào)放療為兩種常用的強調(diào)放療方案，其中前者利于促使其放射劑量于三維方向上保持與靶區(qū)相同，并可對靶區(qū)內(nèi)各個點劑量強度進行調(diào)節(jié)，進而實現(xiàn)靶區(qū)給定劑量，降低機體正常組織受量，但由于放療期間需對患者實施復位縮野且行放療次數(shù)較多，進而將消耗物力、人力，增加患者經(jīng)濟負擔[10]。而后者則利于降低總治療時間而提升對腫瘤控制效果，利于發(fā)揮各靶區(qū)多處方劑量同時進行的功效，但這也致使其臨床計劃制作難度增大。從本研究結(jié)果中可看出，兩組治療總有效率、生存率及不良反應發(fā)生率等方面對比無顯著差異，由此可見，傳統(tǒng)調(diào)強放療、同步推量調(diào)強放療兩種放療技術(shù)均可獲得良好的治療效果，利于延長其生存期，同時兩種化療副作用較少且輕微，故而利于改善患者化療后生存質(zhì)量，提升其治療體驗度。同時本研究結(jié)果可看出，兩組在腦干、脊髓、左側(cè)腮腺及右側(cè)腮腺等危及器官受照劑量方面相比，對照組低于觀察組，提示傳統(tǒng)調(diào)強放療可降低腦干、脊髓及雙側(cè)腮腺等危及器官受照射劑量，故當危及器官與推量靶區(qū)較為接近時，應謹慎應用同步推量調(diào)強放療方法，因需實施輔助化療將腫瘤靶區(qū)體積縮小，避開危及器官，再行同步推量調(diào)強放療。

綜上所述，將同步推量調(diào)強放療應用于首診鼻咽癌治療中的效果良好且副作用相對較少，提升腫瘤局部控制效果，進而利于延長患者生存期與生存質(zhì)量，可作為鼻咽癌患者優(yōu)選療法。

[1]李銘儀, 陳冬平, 李洲宇, 等. 伽瑪?shù)锻屏颗c3D推量治療根治性放療后局灶殘存局部晚期鼻咽癌對比研究[J]. 實用醫(yī)學雜志 , 2016, 32(19)： 3180-3182.

[2]高琳, 陸貞, 高笙剛, 等. 鼻咽癌患者放療期醫(yī)院感染的危險因素分析及預防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2017, 27(11)：2565-2568.

[3]張光林, 王建設, 王旭東, 等. 同期推量調(diào)強放療聯(lián)合化療治療局晚期鼻咽癌的療效觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2015,14(3)： 185-188, 189.

[4]孫學明, 陳春燕, 韓非, 等. 基于IMRT的Ⅱ期鼻咽癌同期放化療與單純放療遠期療效比較[J]. 中華放射腫瘤學雜志,2017, 26(4)： 376-379.

[5]夏海群, 華貽軍, 彭醒思, 等. 誘導化療加放療與同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效比較[J]. 中國腫瘤, 2016, 25(5)：386-390.

[6]唐秋, 胡巧英, 樸永鋒, 等. 不同方式治療87例鼻咽癌放療后肺寡轉(zhuǎn)移患者的療效分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2016, 38(3)：218- 222.

[7]賀涓涓, 李娜, 衛(wèi)小梅, 等. 鼻咽癌放療后誤吸患者的咽部生物力學特點研究[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2016, 38(2)：100-103.

[8]余元祥, 李東升, 郭隆佳, 等. 奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶同期調(diào)強放療治療局部晚期鼻咽癌[J]. 廣東醫(yī)學, 2017, 38(11)：1740-1742, 1746.

[9]李梅, 楊智寧, 蔡慶鑫, 等. 調(diào)強放療聯(lián)合誘導化療對比同期化療治療局部晚期鼻咽癌前瞻性研究的初期報告[J]. 腫瘤研究與臨床 , 2017, 29(4)： 245-250.

[10]石翔翔, 唐濤, 陳斌, 等. 鼻咽癌調(diào)強放療中腮腺平均吸收劑量預測模型研究[J]. 腫瘤防治研究, 2017, 44(4)： 253-256.