黎德洪

【摘 要】目的：探究對剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉中應用小劑量舒芬太尼的效果。方法：選取2016年10月至2017年10月我院婦產科收治的92例實施剖宮產的孕婦，均給以腰硬聯(lián)合麻醉，分為兩組，每組46例。對照組給以“葡萄糖+布比卡因”麻醉，觀察組在此基礎上加用小劑量舒芬太尼，觀察兩組麻醉效果。結果：觀察組產婦腰硬聯(lián)合麻醉有效率為97.83%，對照組為84.78%；且觀察組寒戰(zhàn)、牽拉痛發(fā)生率分別為95.62%、93.48%，對照組分別為82.62%、80.43%；經(jīng)統(tǒng)計學分析后得出，P值均<0.05，有統(tǒng)計學意義。結論：小劑量舒芬太尼應用在剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉中效果顯著，值得臨床實踐推廣。

【關鍵詞】剖宮產；小劑量舒芬太尼；腰硬聯(lián)合麻醉；應用效果

Abstract Objective： To investigate the effect of low dose sufentanil in cesarean section combined with spinal anesthesia. Methods： From October 2016 to October 2017， 92 pregnant women undergoing cesarean section in our hospital were randomly divided into two groups， 46 cases in each group. The control group given "glucose + bupivacaine" anesthesia， the observation group on this basis with a small dose of sufentanil， anesthesia was observed in both groups. Results： The effective rate of combined spinal and epidural anesthesia was 97.83% in the observation group and 84.78% in the control group. The incidences of cholera and traction pain were 95.62% and 93.48% in the observation group and 82.62% and 80.43% in the control group respectively. After statistical analysis， P values were <0.05， with statistical significance. Conclusion： Sufentanil is effective in caesarean section combined with anesthesia in cesarean section. It is worth to be popularized in clinical practice.

Key words： cesarean section； low-dose sufentanil； spinal-epidural anesthesia； application effect

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）01-03-0-01

近年來，受人們生活節(jié)奏、飲食習慣等因素的影響，剖宮產率呈現(xiàn)出上升的趨勢。剖宮產手術作為常見的婦科開腹手術類型，麻醉效果會對母嬰安全產生直接的影響[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產手術常用的麻醉類型，但就臨床經(jīng)驗來看，術中極易出現(xiàn)系列不良反應（寒戰(zhàn)、牽拉痛等），對手術操作、產婦生命及胎兒供血、供氧等均有著嚴重的影響[2]。因此，在臨床中，如何提高剖宮產手術麻醉安全性成為麻醉師迫切需要解決的問題。據(jù)相關學者臨床研究發(fā)現(xiàn)，改變患者麻醉劑量、麻醉藥物以及給藥方式，會對麻醉效果和降低不良情況產生直接影響。近年研究發(fā)現(xiàn)，小劑量舒芬太尼應用于臨床剖宮產手術中，具有作用持久，寒戰(zhàn)、牽拉痛等不良反應少的優(yōu)勢，在臨床應用中具有重要意義[3]。為研究對剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉中應用小劑量舒芬太尼對麻醉效果的影響，本文選取2016年10月至2017年10月我院婦產科收治的92例實施剖宮產手術的孕婦，以此作為研究對象進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，詳細結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年10月我院婦產科收治的92例足月妊娠行剖宮產的孕婦，均實施腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)給予麻醉制劑的差異將其分為兩組，每組46例。其中觀察組年齡位于22-34歲階段內，平均年齡為（27.5±3.5）歲；孕周37-41周，平均孕周（38.5±1.0）周。對照組年齡位于23-35歲階段內，平均年齡為（27.0±3.0）歲；孕周38.0-41.5周，平均孕周（38.0±1.0）周。所有產婦中，初產婦70例，經(jīng)產婦22例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級：Ⅰ級56例、Ⅱ級36例。兩組患者的一般資料之間無顯著差異，p值>0.05，有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）所有納入研究的92例產婦胎檢均無異常，且均為單胎，應產婦本人或家屬要求或孕周等情況決定實施剖宮產方式結束妊娠；（2）產婦及家屬對本研究知情同意，并積極配合。

1.2.2 排除標準 （1）合并其他妊娠合并癥（妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等）的產婦；（2）排除對本研究所用藥物過敏產婦；（3）排除嚴重心臟、腎臟、肝臟等臟器嚴重病變產婦；（4）胎檢不正常產婦，如胎兒窘迫等；（5）既往有精神類疾病或藥物濫用情況的產婦。

1.3 方法

所有產婦術前、術中均給以持續(xù)生命體征監(jiān)測。實施麻醉前，建立有效靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度。經(jīng)靜脈通道給以氯化鈉溶液（10-15 ml/kg）滴注，并給以低流量吸氧。給以患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，具體操作如下：產婦取側臥位，采用25G腰穿針于L2-3間隙進行穿刺，斜面向產婦頭側進行藥物注入，注入藥物時間在10s 左右。藥物注射結束后，給以硬膜外腔導管留置。

1.3.1 對照組麻醉方式 對照組46例產婦單純給予0.5ml葡萄糖（10%）+1.0ml布比卡因（0.75%）實施麻醉。麻藥注射結束后，取出穿刺針，合理對麻醉平面進行調整。

1.3.2 觀察組麻醉方式 觀察組46例產婦給以0.5ml葡萄糖（10%）+1.0ml布比卡因（0.75%）+5μg小劑量舒芬太尼實施麻醉。待麻醉藥物注射結束后，改產婦側臥位為仰臥位，實時監(jiān)測產婦各項基礎指標（心率、平均動脈壓等），一旦出現(xiàn)緊急情況，及時予以處理：若產婦心率低于50次/min，則給以靜脈注射阿托品（0.3mg）；若產婦收縮壓降低至90 mmHg或與基礎收縮壓間差值超過30%，則給以靜脈注射麻黃堿（10mg）。

1.4 觀察項目

（1）兩組麻醉效果對比

療效判定：顯效：產婦剖宮產術中未出現(xiàn)疼痛反應；有效：產婦剖宮產術中出現(xiàn)輕微疼痛反應；無效：產婦剖宮產術中疼痛劇烈，以致疼痛無法承受，需更換麻醉方式。麻醉有效率為“顯效與有效百分率之和”。

（2）兩組心率及新生兒Apgar 評分對比

新生兒Apgar評分：評定新生兒五項體征，包括心率、皮膚顏色、呼吸、喉反射及肌張力五項，每項為0-2分，滿分為10分，為正常新生兒。評分標準： 心率（次/分）：無為0分，<；100為1分，>；100為2分；皮膚顏色：青紫或蒼白為0分，身體紅或四肢青紫為1分，全身紅為2分；呼吸：無為0分，慢且不規(guī)則為1分，呼吸正常且哭鬧響為2分；彈足底或插鼻管反應：無反應為0分，有微動作如皺眉等為1分，哭或打噴嚏等反應為2分；肌張力：松弛為0分，四肢略屈曲為1分，四肢靈活活動為2分。

（3）兩組寒戰(zhàn)及牽拉程度對比

寒戰(zhàn)程度：術中無寒戰(zhàn)情況發(fā)生為0級；術中發(fā)生輕微寒戰(zhàn)反應，頸部及面部纖維有輕微抽動，心率出現(xiàn)變化或上肢出現(xiàn)無意識運動等反應為1級；術中至少有1組肌肉群出現(xiàn)明顯肌顫，存在明顯寒顫反應為2級；全身大幅度肌顫，出現(xiàn)重度寒戰(zhàn)反應為3級。

牽拉痛程度采用VAS（視覺模擬評分）進行評估：使用長約10cm的標尺，一面刻有10個刻度，兩端分別為0和10；0代表無痛，10代表劇烈疼痛，難以忍受。將標有刻度的一側背朝產婦，讓其根據(jù)術中疼痛程度自行標注。根據(jù)產婦標注情況進行臨床判定，疼痛程度分為3級：0分，無痛，為0級；1-3分，輕微疼痛為1級；4-6分，明顯有疼痛感，為2級；7-10分，劇烈疼痛，為3級。

1.5 統(tǒng)計學方法 將本次研究所得到的數(shù)據(jù)資料錄入SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料和計量資料分別用和t進行檢驗，通過對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，若得出統(tǒng)計結果：P<0.05，則說明差異顯著，該統(tǒng)計具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果對比 經(jīng)相應麻醉處理后，觀察組產婦腰硬聯(lián)合麻醉有效率為97.83%，對照組腰硬聯(lián)合麻醉有效率為84.78%，觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，=10.036，P值<0.05，該統(tǒng)計有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

2.2 兩組心率及新生兒Apgar 評分對比 經(jīng)統(tǒng)計分析后得出，兩組術前、術后心率對比無顯著差異，P值>0.05，無統(tǒng)計學意義；兩組新生兒Apgar 評分對比，產后1min、產后5min兩組Apgar 評分之間無顯著差異，P值均>0.05，無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

2.3 兩組寒戰(zhàn)程度對比 觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為95.62%，對照組為82.62%，經(jīng)統(tǒng)計學分析后得出，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

2.4 兩組牽拉痛程度對比 觀察組牽拉痛發(fā)生率為93.48%，對照組為80.43%，經(jīng)統(tǒng)計學分析后得出，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。詳見表4。

3 討論

隨著近年來我國醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，人們服務需求的不斷提高，對于手術的要求也在不斷提升[4]。麻醉是手術治療的關鍵環(huán)節(jié)，良好的麻醉效果不僅能提高手術的安全性，而且對患者的恢復也極為有利。因此，合理謹慎的選擇麻醉藥物和使用量尤為重要。剖宮產術是常見且特殊的手術，主要是因為處在特殊的生理階段，麻醉劑量會影響著胎兒大腦、神經(jīng)中樞及身體等的發(fā)育，因此對麻醉制劑使用量的控制尤為慎重[5-6]。

就目前來說，腰硬聯(lián)合麻醉師臨床上常用的剖宮產麻醉方式，其特點是安全、無痛、肌松良好，能減少藥物對胎兒的不利影響，維持產婦生命體制平穩(wěn)，為手術的順利完成提供了保障。但該種麻醉方式易導致寒戰(zhàn)、牽拉痛等不良反應情況的出現(xiàn)，威脅著產婦分娩舒適度和新生兒安全[7-8]。

剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉中寒戰(zhàn)發(fā)生多分為兩種，一種為體溫調節(jié)的，一種為非體溫調節(jié)的。產婦實施椎管內麻醉后，神經(jīng)的阻滯作用使得神經(jīng)傳入與傳出功能被阻礙，外周血管擴張至中心體溫降低，由此導致寒戰(zhàn)發(fā)生；此外，術中大出血、術中消毒或手術室內環(huán)境溫度過低等因素亦會導致寒戰(zhàn)的發(fā)生[9]。牽拉痛的發(fā)生原因是椎管內麻醉未達到理想麻醉阻滯平面，因此無法有效抑制牽拉反應。因此，合理有效的選擇麻醉制劑、控制麻醉制劑的使用量是產科臨床工作中研究的重點內容。

布比卡因是剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉常用的一種麻醉制劑，其具有藥效持續(xù)時間長（約為2-3小時）、起效快等優(yōu)勢，被廣泛應用于臨床。但該種麻醉制劑使用后患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛等不良反應，對手術效果和過程舒適度產生了嚴重的影響[10]。

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其通過作用于脊髓神經(jīng)阿片受體從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。舒芬太尼其較芬太尼來說，與阿片受體的親和力更高，在臨床中應用更為廣泛。舒芬太尼經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注射后，能夠充分發(fā)揮其協(xié)同麻醉效果，明顯延長了阻滯時間，因而使鎮(zhèn)痛效果明顯提升，有效降低了術中牽拉痛情況的發(fā)生[11]。臨床實施剖宮產術布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉時添加小劑量舒芬太尼，能夠明顯減少麻醉藥物的使用劑量，降低不良反應，有效提升手術過程的安全性和產婦舒適度，具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，兩組術前、術后心率對比無顯著差異，P值>0.05，無統(tǒng)計學意義；兩組新生兒Apgar 評分對比，產后1min、產后5min兩組Apgar 評分之間無顯著差異，P值均>0.05，無統(tǒng)計學意義。說明兩種麻醉制劑不會對產婦心率和新生兒Apgar 評分產生影響。而經(jīng)相應麻醉后，觀察組產婦腰硬聯(lián)合麻醉有效率為97.83%，對照組為84.78%，觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組；觀察組寒戰(zhàn)、牽拉痛發(fā)生率分別為95.62%、93.48%，對照組分別為82.62%、80.43%；以上數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析后得出，P值均<0.05，有統(tǒng)計學意義。研究結果與相關學者研究結果相一致[12]。說明對行剖宮產術的產婦小劑量舒芬太尼麻醉效果顯著，能夠明顯降低寒戰(zhàn)、牽拉痛等不良情況的發(fā)生率，有效提升麻醉效果，提高剖宮產產婦舒適度，值得在臨床推廣以造福更多剖宮產女性。

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