周開春，曾志祥，張戰(zhàn)輝，鄒祎章

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)成為了治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)術(shù)式，臨床效果令人滿意[1]。近幾年，越來越多的研究指出，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后膽總管縫合方式選擇與患者預(yù)后有一定相關(guān)性[2]。有專家指出，選擇微喬線連續(xù)縫合膽總管能夠達(dá)到間斷縫合相同的效果，且有利于減少縫合時間和不必要的創(chuàng)傷[3]。本研究即對腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)＋膽總管縫合術(shù)中不同縫合方式的效果進(jìn)行比較，以期為膽總管縫合技術(shù)的優(yōu)化提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年1月～2017年6月本院接診的41例膽總管結(jié)石患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組21例和對照組20例，觀察組男13例，女8例，年齡21～62歲，平均年齡（48.92±5.25）歲，其中14例合并膽囊結(jié)石；對照組男14例，女6例，年齡21～63歲，平均年齡（49.17±5.30）歲，其中12例合并膽囊結(jié)石。兩組患者的性別比例、年齡構(gòu)成等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初診病例；經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；符合腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)和膽總管縫合適應(yīng)證；膽總管直徑在1 cm以上；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部手術(shù)史者；腹腔內(nèi)存在廣泛致密粘連者；合并其他急慢性疾病者；精神狀態(tài)異?；蛞缽男院懿?，無法配合完成本研究者。

1.3 方法 兩組患者均在常規(guī)氣管插管全身麻醉下接受腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，取石后進(jìn)行膽總管縫合。

觀察組患者采取微喬線連續(xù)縫合：選擇3-0微喬可吸收縫線，左手使用齒鑷將患者切口皮膚邊緣輕柔提起，右手使用針鉗對膽總管開口進(jìn)行連續(xù)縫合。

對照組患者采取微喬線間斷縫合：選擇相同微喬可吸收縫線，于T管上方、下方各縫3針，縫合完畢后結(jié)扎T管下方3根縫線，在從上向下依次打結(jié)縫線。注意縫合時即使用鈦夾對縫線兩端進(jìn)行夾閉和排列，以免打結(jié)時無法區(qū)分；同時要保持進(jìn)針與出針視野良好，避免膽漏發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、膽總管縫合時間）、術(shù)后恢復(fù)情況（腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間）、術(shù)后膽總管內(nèi)壓及膽漏情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均使用SPSS18.0軟件，計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況對比 觀察組患者術(shù)中出血量、膽總管縫合時間、腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況對比（x±s）Table1 Comparison of surgical and postoperative conditions in two groups of patients(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后膽總管內(nèi)壓及膽漏情況對比 觀察組術(shù)后7 d膽總管內(nèi)壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后7 d膽漏發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)是臨床治療膽總管結(jié)石的常用手段，該術(shù)式因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點已經(jīng)成為了醫(yī)師和患者的首選[4]。近幾年，臨床上對于膽總管縫合方式的選擇爭議較大，有專家認(rèn)為膽總管縫合方式的選擇與患者的預(yù)后有一定相關(guān)性[5]。目前，國內(nèi)已有研究報道對不同縫線種類以及不同縫合方法的效果進(jìn)行了比較，雖然尚無統(tǒng)一定論，但多認(rèn)為可吸收縫線的連續(xù)縫合有一定應(yīng)用前景[6-7]。本研究中觀察組患者術(shù)中出血量、膽總管縫合時間、腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間均顯著低于對照組，可見連續(xù)縫合在縮短縫合時間、減少不必要創(chuàng)傷和加速術(shù)后恢復(fù)方面效果顯著，更具臨床優(yōu)勢。

表2 兩組患者術(shù)后膽總管內(nèi)壓及膽漏情況對比Table2Comparison of postoperative choledochal pressure and bile leakage in two groups of patients

國外研究報道中指出，膽總管結(jié)石患者術(shù)后膽總管縫合是否嚴(yán)密與術(shù)后膽漏的發(fā)生有直接關(guān)系[8]。膽總管縫合嚴(yán)密程度可采取膽總管測壓法進(jìn)行測定，術(shù)中通過注水試驗明確膽總管所承受壓力，承受壓力越大表示縫合越嚴(yán)密[9]。張斌等[10]的研究也指出，術(shù)中膽總管測壓結(jié)果偏低者術(shù)后膽漏發(fā)生率較高。本研究中兩組患者術(shù)后1d、3d膽總管內(nèi)壓差異并不明顯，但術(shù)后7d觀察組低于對照組，可見連續(xù)縫合嚴(yán)密性更好，這主要是由于間斷縫合時需進(jìn)行多次打結(jié)，更容易出現(xiàn)滑結(jié)合打結(jié)不緊的情況。需要注意的是，連續(xù)縫合雖然只打結(jié)一次，但因結(jié)扣與T管間隔很近，也容易出現(xiàn)張力改變而致打結(jié)不緊的情況[11]。因此，兩種縫合方式均無法完全避免打結(jié)不緊的情況，連續(xù)縫合在嚴(yán)密性方面的劣勢并不明顯。而本研究中兩組術(shù)后膽漏發(fā)生率并無明顯差異，也證實了這一點。當(dāng)然，本院在連續(xù)縫合操作中使用鈦夾妥善固定縫線兩端以及充分拉緊縫線，減少膽漏，大大提高了縫合質(zhì)量。

總之，微喬線連續(xù)縫合可縮短膽總管縫合時間，減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時間且不會明顯增加膽漏發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推薦。

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