一、引言

2016年4月21日，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)任務(wù)通知》，文件要求政府落實(shí)責(zé)任，三甲醫(yī)院要撤除藥品獎(jiǎng)金規(guī)定，落實(shí)三甲醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配以及自主經(jīng)營(yíng)管理，文件還要求試點(diǎn)城市必須建立健全三甲醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系，引入第三方來(lái)實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)保證公平。目前，我國(guó)三甲醫(yī)院的績(jī)效管理大都是依據(jù)本年度醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況以及本年預(yù)算來(lái)評(píng)價(jià)年度績(jī)效水平，再按照適當(dāng)?shù)谋壤峙涞礁鱾€(gè)部門(mén)（職能科室），再由科室分配給個(gè)人，而且績(jī)效管理僅僅限于財(cái)務(wù)方面。由此導(dǎo)致醫(yī)院片面追求財(cái)務(wù)績(jī)效，進(jìn)而忽略其它非財(cái)務(wù)指標(biāo)的重要性。為改善原有績(jī)效評(píng)價(jià)模式，近些年我國(guó)部分三甲醫(yī)院已逐步引入平衡計(jì)分卡來(lái)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，以此來(lái)增強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和合理性。

國(guó)外早在1994年就出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)評(píng)分卡的第一篇學(xué)術(shù)論文，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從1996年開(kāi)始采用上述方法進(jìn)行戰(zhàn)略管理，第一次成功實(shí)踐在公爵兒童醫(yī)院，從1996年到2000年，醫(yī)院的盈利能力得到了穩(wěn)步增長(zhǎng)。從美國(guó)OPYX方案、英國(guó)NHS績(jī)效評(píng)價(jià)框架、荷蘭績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目、WHO歐洲醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)項(xiàng)目都可看出各國(guó)對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)十分重視。在我國(guó)，平衡計(jì)分卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐開(kāi)始時(shí)間相對(duì)較晚，2000年我國(guó)有了第一篇關(guān)于平衡計(jì)分卡在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的文章后，這一領(lǐng)域才有了更多的研究。唐躍紅等學(xué)者建立了較為適用而科學(xué)的公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；翟書(shū)友，吳健二位學(xué)者提出了院方層面、科室層面、員工層面等三級(jí)層面建立指標(biāo)體系；深圳、廣州的某些醫(yī)院在2006年也開(kāi)始引入平衡計(jì)分卡進(jìn)行績(jī)效管理。

平衡計(jì)分卡體現(xiàn)目標(biāo)醫(yī)院的戰(zhàn)略愿景，強(qiáng)調(diào)各指標(biāo)間的因果聯(lián)動(dòng)關(guān)系，把教育因素，保健因素，科研因素有機(jī)結(jié)合，并置于醫(yī)院的整個(gè)管理體系內(nèi)，進(jìn)一步完善組織的績(jī)效考核制度，促進(jìn)員工的成長(zhǎng)，提高員工工作生活的積極性。本文在傳統(tǒng)平衡計(jì)分卡四維評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合三甲醫(yī)院公益性和社會(huì)效益的經(jīng)營(yíng)理念，引入社會(huì)責(zé)任維度，實(shí)現(xiàn)基于平衡計(jì)分卡的三甲醫(yī)院運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)體系重構(gòu)，使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和部門(mén)工作行為有機(jī)結(jié)合，并結(jié)合實(shí)例給出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與結(jié)論。

二、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

本文從三甲醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，綜合整理國(guó)內(nèi)外對(duì)于三甲綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)所運(yùn)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，如人文關(guān)懷、社會(huì)責(zé)任等，確定財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)和社會(huì)責(zé)任5個(gè)二級(jí)維度及31個(gè)三級(jí)指標(biāo)，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、專家咨詢等方法進(jìn)行歸納整理，得到如下指標(biāo)體系。

表1 三甲醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

三、績(jī)效評(píng)價(jià)分析

（一）權(quán)重確定

權(quán)重確定時(shí)邀請(qǐng)了某三甲醫(yī)院中的一位心臟外科的副教授級(jí)別醫(yī)師、兩位相關(guān)專業(yè)博士以及部分碩士，共同參與制作調(diào)查問(wèn)卷，并邀請(qǐng)相關(guān)的專業(yè)人士做出打分和比較，在層次分析法（AHP）的軟件中輸入不同層次不同指標(biāo)的比較值，并通過(guò)一致性檢驗(yàn)，得出各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重值具體如下：

表2 某三甲醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

（二）指標(biāo)分析

把三甲醫(yī)院的31個(gè)指標(biāo)層分成兩個(gè)部分：定量指標(biāo)和定性指標(biāo)。定量指標(biāo)是能收集到數(shù)據(jù)或者是根據(jù)整個(gè)行業(yè)參考值確定的指標(biāo)，定性指標(biāo)則主要對(duì)三甲醫(yī)院對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)非定量指標(biāo)的表現(xiàn)進(jìn)行闡述，據(jù)其表現(xiàn)給出客觀科學(xué)的分?jǐn)?shù)。與績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果呈正相關(guān)的指標(biāo)有固定資產(chǎn)總額、流動(dòng)比率、資產(chǎn)報(bào)酬率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率，其實(shí)際值比目標(biāo)值越高越好；與績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)的指標(biāo)有預(yù)算支出執(zhí)行率、藥品收入占醫(yī)療收入比重、門(mén)診患者增長(zhǎng)率、住院患者增長(zhǎng)率、專家日均擔(dān)負(fù)診療人次、門(mén)診患者次均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比、心臟外科手術(shù)成功率、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日、住院病死率、入院與出院診斷符合率、急危重癥搶救成功率、院內(nèi)感染率、衛(wèi)生人員“三基”評(píng)價(jià)合格率、每年國(guó)家級(jí)新科研項(xiàng)目數(shù)量、人均發(fā)表論文篇數(shù)，其實(shí)際值比目標(biāo)值越低越好。正方向指標(biāo)量化值＝實(shí)際值／目標(biāo)值×100%；負(fù)方向指標(biāo)量化值＝目標(biāo)值／實(shí)際值×100%；單項(xiàng)指標(biāo)總得分＝單項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重×單項(xiàng)指標(biāo)量化值；維度總得分＝Σ單項(xiàng)指標(biāo)綜合得分，總得分＝Σ（維度綜合得分×維度權(quán)重）

1.定量指標(biāo)分析

在定量指標(biāo)分析中，本文通過(guò)對(duì)樣本醫(yī)院指標(biāo)數(shù)值與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參考值進(jìn)行對(duì)比，最終得出量化值。需要說(shuō)明的是，我們所采用的樣本數(shù)據(jù)，是基于醫(yī)院2014年至2016年的運(yùn)營(yíng)報(bào)表、滿意度評(píng)分表、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、財(cái)務(wù)報(bào)表、護(hù)理質(zhì)量報(bào)告等資料，定量指標(biāo)量化值與指標(biāo)得分結(jié)果如下表所示。

表3 定量指標(biāo)量化值與指標(biāo)得分結(jié)果表

2.定性指標(biāo)分析

在定性指標(biāo)分析中，主要相關(guān)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的樣本醫(yī)院的具體表現(xiàn)，對(duì)定性指標(biāo)進(jìn)行打分。本文對(duì)評(píng)分設(shè)置了如下標(biāo)度，如表4。

如果組織的表現(xiàn)在業(yè)內(nèi)（本文指三甲類綜合醫(yī)院）屬于優(yōu)秀，則評(píng)分大于90分，有突出表現(xiàn)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行1-5分的增加，如果組織表現(xiàn)存在一定問(wèn)題，較大問(wèn)題減1-5分。據(jù)此對(duì)各項(xiàng)定性指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷，得出定性指標(biāo)得分結(jié)果表。

表4 定性指標(biāo)評(píng)分表

表5 定性指標(biāo)得分結(jié)果表

3.綜合評(píng)分結(jié)果

如果組織的表現(xiàn)在業(yè)內(nèi)（指三甲類綜合醫(yī)院）屬于優(yōu)秀，則評(píng)分大于90分，有突出表現(xiàn)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行1-5分的增加，如果組織表現(xiàn)存在一定問(wèn)題，較大問(wèn)題減1-5分，據(jù)此對(duì)各項(xiàng)定性指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷，得出定性指標(biāo)的得分情況，綜合打分表如下：

表6 綜合打分表

V=34.6+12.3+24.4+11.3+10.4=93（分），可以看出V≥90，說(shuō)明樣本醫(yī)院績(jī)效整體表現(xiàn)較好，但還有進(jìn)一步提升的空間，下面從五個(gè)維度進(jìn)行具體分析。

第一，財(cái)務(wù)維度得分91分。近幾年來(lái)，醫(yī)院科研技術(shù)水平得到全面均衡發(fā)展，接到許多國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、863計(jì)劃等項(xiàng)目，教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心等許多科研大平臺(tái)相繼AZ醫(yī)院落實(shí)。正是由于不斷引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)儀器和不斷提高的科研水平，AZ醫(yī)院的財(cái)務(wù)維度中的各項(xiàng)指標(biāo)才會(huì)保持一個(gè)不錯(cuò)的水平。例如：AZ醫(yī)院的資產(chǎn)報(bào)酬率，由于先進(jìn)儀器的不斷引進(jìn)，導(dǎo)致吸引更多的患者，特別是情況不太樂(lè)觀的患者前來(lái)就醫(yī)，對(duì)于AZ醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展帶來(lái)較好機(jī)遇。但是，藥品收入占醫(yī)療收入比重，AZ醫(yī)院比行業(yè)平均水平高了7%，2016年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了新的《醫(yī)療體制改革2016通知》，明確指出要取消藥品加成，通過(guò)各種措施等降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用。收入比重過(guò)高也導(dǎo)致藥品收入占醫(yī)療收入比重、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)得分偏低，應(yīng)引起AZ醫(yī)院的重視。

第二，顧客維度得分87分。這個(gè)維度成為AZ醫(yī)院做的相對(duì)一般的維度，不難發(fā)現(xiàn)，門(mén)診患者次均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比，住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥品占比這兩個(gè)指標(biāo)相對(duì)于全行業(yè)平均水平高了一些。AZ醫(yī)院的核心科室之一心臟外科所用的大部分藥品，比如免疫球蛋白等西藥，大部分依賴進(jìn)口（美國(guó)、德國(guó)），所以藥品的占比在醫(yī)療費(fèi)用中會(huì)比較高，再加上三甲類綜合醫(yī)院取消藥品加成的改革還未全面鋪開(kāi)，都是造成得分偏低的原因。近年來(lái)，AZ醫(yī)院在顧客維度這方面，已經(jīng)開(kāi)始著手改善。一方面在有序方便就醫(yī)、網(wǎng)上掛專家號(hào)、專業(yè)精細(xì)服務(wù)、質(zhì)量安全提升等方面開(kāi)展了多項(xiàng)改善服務(wù)質(zhì)量的舉措，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。如急診胸痛中心為急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等急危重癥患者開(kāi)通好了救治綠色通道等；另一方面把藥師資源整合在一起，門(mén)診用藥咨詢中心還可以提供專業(yè)的咨詢服務(wù)和分發(fā)宣教指導(dǎo)手冊(cè)，幫助患者精準(zhǔn)就醫(yī)。

第三，內(nèi)部流程維度得分99分。在這個(gè)維度中，AZ醫(yī)院績(jī)效評(píng)估結(jié)果好，尤其是采用的心臟外科手術(shù)成功率，作為醫(yī)院的主打科室，得分高于全行業(yè)平均水平。

第四，學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度得分92分。為了加強(qiáng)醫(yī)院之間、學(xué)科之間交流與協(xié)作，提升整體救治水平，AZ醫(yī)院CCU從2012年5月起創(chuàng)辦了心臟危重癥交流平臺(tái)，每個(gè)季度都會(huì)組織一次學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。但是醫(yī)院參加各類培訓(xùn)員工的數(shù)量，得分較低。今后，醫(yī)院應(yīng)該組織大規(guī)模的培訓(xùn)課程，加強(qiáng)中外交流，促進(jìn)員工學(xué)習(xí)。

第五，社會(huì)責(zé)任維度得分88分。作為一個(gè)非營(yíng)利組織，社會(huì)責(zé)任是必須考慮的維度，AZ醫(yī)院在這方面也做出較多努力。例如：舉辦多次大型健康教育講座，制定了早晨至少一位副主任醫(yī)師和至少二位主治醫(yī)師以及不少于三位見(jiàn)習(xí)醫(yī)生查床的制度。在計(jì)算機(jī)軟件等專業(yè)技術(shù)方面，醫(yī)院先后開(kāi)發(fā)了遺傳技術(shù)、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)、監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)等高精尖科研項(xiàng)目，并且醫(yī)院還建立了虛擬的手術(shù)數(shù)據(jù)采集信息平臺(tái)，用信息化技術(shù)代替了傳統(tǒng)技術(shù)。唯一需要加強(qiáng)的是參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)護(hù)人員人次層面，增加醫(yī)院出動(dòng)醫(yī)護(hù)人次數(shù)量，積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

四、結(jié)論

平衡計(jì)分卡應(yīng)用于醫(yī)院建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系，是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工程，涉及到內(nèi)外部各方利益。在平衡計(jì)分卡應(yīng)用時(shí)，必須保持發(fā)展動(dòng)態(tài)的態(tài)度、根據(jù)醫(yī)院在不同時(shí)期的戰(zhàn)略目標(biāo)衡量設(shè)置合理的指標(biāo)和權(quán)重。在實(shí)際操作過(guò)程中需要反復(fù)的推敲、調(diào)整和完善。在實(shí)踐中，我們需要進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善，把平衡計(jì)分卡與其他的績(jī)效評(píng)價(jià)工具靈活結(jié)合，最終通過(guò)全面的績(jī)效管理體系來(lái)促進(jìn)醫(yī)院管理的系統(tǒng)化、專業(yè)化和科學(xué)化，維護(hù)社會(huì)公益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。