王美芳，趙俊英，李鄰峰

瞼黃瘤（xanthelasma，xanthelasma palpebrarum，XP），又稱瞼黃疣，是黃瘤病中最常見的類型；通常是一種局部的皮膚表現(xiàn)，其發(fā)生的確切機制尚不清楚。皮損呈黃色或橘黃色柔軟的長方形或多角形丘疹或斑塊，長2～30 mm，好發(fā)于兩側(cè)上眼瞼和內(nèi)眥周圍；皮損呈進行性、多發(fā)性，持續(xù)存在并相互融合[1]。傳統(tǒng)多采用外科手術(shù)治療，近年來激光治療因其療程短、恢復快、療效好、復發(fā)率低而被臨床廣泛應(yīng)用[2]。筆者總結(jié)了我科2015年1月—2017年1月應(yīng)用超脈沖CO2激光治療108例瞼黃瘤患者，并記錄患者的一般資料、發(fā)病情況、伴隨疾病，采用電話隨訪的方式了解患者治療療效及恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科應(yīng)用超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤患者108例，其中男31例，女77例，男女比例為1:2.5；平均年齡（49.4±9.7）歲（26～77歲）。病灶最多累及部位為雙上眼瞼50例（46.3%），其次右上眼瞼25例（23.1%），左上瞼19例（17.6）（表1）。皮損直徑3～15 mm。

排除標準：①瘢痕體質(zhì)者；②嚴重肝、腎功能不全者；③有出血性疾病者；④患凝血障礙性疾病或服用抗凝藥物者；⑤妊娠與哺乳期婦女；⑥無法遵醫(yī)囑術(shù)后不沾水或防曬等要求者；⑦有癲癇史者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 選用Asclepion Multipulse CO2激光的超脈沖模式，能量密度0.5～12 W，脈沖間隔0.4 s，100 mm焦距下光斑300 μm。

1.2.2 治療參數(shù)選擇 一般以0.5～1 W的能量開始，如皮損較厚，可以調(diào)整能量至2～3 W，到皮損底層時將能量降低至0.5 W。

1.2.3 操作方法 每次治療前詳細詢問并記錄病史，簽署治療同意書，拍照并保存，每次復診時評估療效。新潔爾滅常規(guī)消毒皮損，患者仰臥并閉目，紗布覆蓋雙眼裂，操作者佩戴專用護目鏡，拇指、示指展開并固定皮損，右手持激光手柄垂直對準治療部位均勻掃描，每汽化一層可用棉簽蘸新潔爾滅擦掉基底碳化層，再用干棉簽擦干，直至黃色瘤體完全消失，顯露白膜狀組織。4周后復查，療效不佳者再次治療，每次治療間隔4周直到皮損消退。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻冰塊冰敷10～15 min，防止術(shù)后皮膚熱損傷，局部外用莫匹羅星軟膏防止局部感染。囑患者1周內(nèi)皮損部位盡量避免局部接觸水或搔抓，以免影響皮膚愈合；告知患者不得自行揭痂，以防產(chǎn)生瘢痕；盡量避免陽光照射或電腦、電視等光線輻射，以防色素沉著。囑1個月后皮損未消退的患者再次就診；3～6個月后電話隨訪患者，詢問皮損恢復情況及有無瘢痕、色素沉著等不良反應(yīng)。1.2.5 療效判定標準[3]痊愈：病變組織完全消退，無復發(fā)；有效：病變組織大部分消退，可有點狀病灶復發(fā)；無效：病變組織未消退。瘢痕分級：0級：皮膚平整，可見紋理，質(zhì)地柔軟；+級：皮膚稍顯凹凸，紋理欠佳，質(zhì)地稍硬；+ +級：皮膚凹凸較明顯，紋理消失，質(zhì)較硬；+ + +級：瘢痕增生。

2 結(jié)果

108例患者均完成治療，3例患者1個月后進行了第2次治療。

2.1 臨床資料

患者年齡以中年居多，其中51～60歲45例（41.7%），其次41～50歲33例（30.6%）。皮損部位主要為右上瞼84個（44.7%），其次為左上瞼82個（43.6%），而左右下瞼分別為12個（6.4%）、10個（5.3%）。其中無既往病史者50例（46.3%），伴有高血脂者49例（45.4%），伴有高血壓者42例（38.9%），糖尿病者38例（35.2%）。

2.2 臨床療效

患者1次有效率為96.3%（104例），2次有效率100%。

典型病例展示：患者男，60歲。皮損初次治療時發(fā)現(xiàn)上瞼皮損略紅，第1次治療下瞼，1周后治療上瞼，治療前后臨床效果見圖1。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后3個月電話隨訪，詳細詢問患者皮損情況、顏色改變、皮膚質(zhì)地和紋理情況，以評估瘢痕分級，其中82例0級（75.9%），21例+級（19.4%），5例++級（4.6%），無1例發(fā)生增生性瘢痕。色素沉著2例（1.9%），色素減退1例（0.9%），無1例復發(fā)。

3 討論

瞼黃瘤常見于40～50歲中年人，男女發(fā)生率分別為0.3%和1.1%[4]。70%以上發(fā)生于上眼瞼，也可上下瞼均發(fā)生，并形成環(huán)形皮損[5]。本研究資料顯示患者年齡以40～60歲為主，占總患者數(shù)的72.3%；發(fā)生于雙上瞼的皮損占88.3%，這與文獻報道的基本一致。瞼黃瘤是一種影響美觀的良性皮損，一般不受重視，但它可能是一種潛在的內(nèi)科疾病的早期皮膚表現(xiàn)。Pedace等發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥的33%男性和40%的女性伴有瞼黃瘤；在肝膽疾?。ㄈ缱枞愿尾。ひ盒运[、糖尿病和植物甾醇血癥中也較常見[1]。本文46.3%的瞼黃瘤患者無特殊既往病史，45.4%伴有高血脂，分別有38.9%和35.2%患者伴有高血壓和糖尿病病史。

圖1 瞼黃瘤患者治療前后臨床表現(xiàn)

Deepika等[6]研究發(fā)現(xiàn)對于血脂水平正常的瞼黃瘤患者頸動脈超聲下檢查頸動脈內(nèi)膜厚度有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床的動脈粥樣硬化。Hossein等[7]發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥發(fā)生率在瞼黃瘤患者組和健康對照組間無明顯差異性，且瞼黃瘤患者沒有明顯的家族黃瘤病病史，提示該病發(fā)生可能有其他發(fā)病因素參與。Rira等[8]采用Logist回歸分析發(fā)現(xiàn)有瞼黃瘤病史及患者年齡是心-踝血管指數(shù)（cardioankle vascular index，CAVI）異常的獨立危險因素，而CAVI是反映動脈硬度的指標和亞臨床動脈粥樣硬化的重要標志。瞼黃瘤的發(fā)生在臨床實踐中不應(yīng)單單認為是一種損容性皮損，可能預警著嚴重的血脂異常以及代謝性疾病、心血管疾患和腫瘤的發(fā)生[9]，而這些需要更多更深入的臨床和基礎(chǔ)的研究。

瞼黃瘤的發(fā)生提示患者需要到醫(yī)院就診，以檢查發(fā)現(xiàn)和預防潛在的內(nèi)科疾病發(fā)生，并提示生活習慣的改變。而該病本身是一種眼周良性增生性疾患，因影響美容和增加心理負擔促使許多的患者要求除去皮損。皮損的去除除了考慮治療的可操作性、有效性和治療本身的不良反應(yīng)，還應(yīng)兼顧美容效果。目前文獻報道的治療方法包括局部治療和系統(tǒng)治療，局部治療為手術(shù)、CO2激光、鉺激光、染料激光、Nd:YAG激光、三氯乙酸局部應(yīng)用（tricholoracetic acid）、冷凍治療等；系統(tǒng)治療主要是改善患者體質(zhì)。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療有損容性風險和術(shù)后瘢痕致瞼外翻的可能，遂治療中需要皮瓣移植，治療后需要修復瘢痕；盡管如此，Lee等[10]建議對于皮損累及真皮或肌肉層、皮損面積累及雙側(cè)上下眼瞼、皮損厚度≥5 mm及病程≥1年者選擇手術(shù)治療。對于皮損較大的患者，經(jīng)驗豐富的操作者應(yīng)用CO2點激光依然可以達到較理想的效果[11]。局部應(yīng)用三氯乙酸治療瞼黃瘤簡單、直接，適用于較小的皮損，但須多次重復治療，且有遺留瘢痕和發(fā)生色素沉著的風險[12]。Nguyen等[2]系統(tǒng)綜述了2016年以前發(fā)表的文獻發(fā)現(xiàn)，CO2激光是目前最常應(yīng)用治療瞼黃瘤的方法，一般需治療1～3次，具有較好的美容效果且術(shù)后恢復時間較短；其次為鉺激光、Nd:YAG激光等。CO2激光波長為10 600 nm，屬遠紅外線，主要被水吸收能量致組織氣化和剝脫，是公認的剝脫性激光金標準；超脈沖模式具有極強的汽化能力，可以做到逐層氣化；且脈沖時間短，接近皮膚組織的熱弛豫時間0.6～-1 ms，因而對周圍組織的熱損傷程度極小，無焦化、碳化現(xiàn)象。本研究觀察的108例患者經(jīng)1～2次治療后達到臨床痊愈，說明CO2激光對瞼黃瘤患者的有效性。圖1顯示患者第1次就診時發(fā)現(xiàn)其上瞼皮損中央略紅腫，囑其1周后復診，待紅腫消退后再行治療，1個月后達到較完美的治療效果。本研究中有24%的患者出現(xiàn)了+～++級的瘢痕，究其原因可能存在以下幾種原因：①病變本身皮損面積較大或部位較深；②操作者操作過程中剝脫較深；③患者術(shù)后沒有嚴格防水或使其自行結(jié)痂；④患者屬于瘢痕體質(zhì)。這就需要有經(jīng)驗的操作醫(yī)生術(shù)前有效的評估，術(shù)后囑患者不能沾水、不揭痂皮、防曬等，有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

瞼黃瘤不僅僅是皮膚損容性疾病，影響皮膚美觀和患者的心理健康，可能還是體內(nèi)代謝性疾病的前期表現(xiàn)，盡管患者目前血脂相關(guān)檢查正常，但需重視生活習慣的改變及定期查體監(jiān)測。超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤安全有效，美容效果好，術(shù)前充分的評估病情和醫(yī)患溝通有助于減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

【參 考 文 獻】

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學 [M]. 南京: 江蘇科學技術(shù)出版社,2009:1369.

[2]Nguyen AH, Vaudreuil AM, Huerter CJ. Systematic review of laser therapy in xanthelasma palpebrarum [J]. Int J Dermatol, 2017, 56(3):e47-e55.

[3]Khushbu G, Kabir S, Kumar GV. A prospective study comparing ultrapulse CO2laser and trichloroacetic acid in treatment of xanthelasma palpebrarum [J]. J Cosmet Dermatol, 2015,14(2):130-139.

[4]Jónsson A. Sigf?sson N. Letter: Significance of xanthelasma palpebrarum in the normal population [J]. Lancet, 1976, 1(7955):372.

[5]Rohrich RJ, Janis JE, Pownell PH. Xanthelasma palpebrarum: a review and current management principles [J]. Plast Reconstr Surg,2002, 110(5): 1310-1314.

[6]Deepika P, Pooja G, Archana S, et al. Xanthelasma palpebrarum:a marker of premature atherosclerosis (risk of atherosclerosis in xanthelasma [J]. Postgrad Med J, 2012, 88(1038):198-204.

[7]Hossein K. Ali E. Mansour R, et al. Serum lipid profile and clinical characteristics of patients with xanthelasma palpebrarum [J]. An Bras Dermatol, 2016, 91(4):468-471.

[8]R?za AA. Turhan T. Emre EM, et al. Xanthelasma palpebrarum associated with increased cardio-ankle vascular index in asymptomatic subjects [J]. Wien Klin Wochenschr, 2016, 128 [Suppl 8]:S610-S613.

[9]Ales Z, Miroslav Z, Adolf S, et al. Xanthomas: Clinical and pathophysiological relations [J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2014, 158(2):181-188.

[10]Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical management of xanthelasma palpebrarum [J]. Arch Plast Surg, 2013,4(40):380-386.

[11]Bartolo C, Di Sara L, Antonio T. et al. Laser treatment of giant xanthelasma palpebrarum [J]. Lasers Med Sci, 2015, 30(8):2205-2207.

[12]Cannon PS, Ajit R, Leatherbarrow B. Efficacy of trichloroacetic acid(95%) in the management of xanthelasma palpebrarum [J]. Clin Exp Dermatol, 2010, 35(8):845-848.