王向熙，王愛(ài)平，李若瑜，余 進(jìn)

臨床資料

患者，女，41歲。因反復(fù)右側(cè)面頰部皮損8年余，于2016年12月30日就診。8年來(lái)，患者右側(cè)面頰部反復(fù)出現(xiàn)紅色丘疹伴瘙癢，每年發(fā)作2～3次，不伴發(fā)熱，皮損多于15 天左右自行消退。7 d前皮損再次復(fù)發(fā)。體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見(jiàn)異常。皮膚科情況：右側(cè)面頰部可見(jiàn)4 cm×3 cm大小、形狀不規(guī)則的紅色腫脹性斑塊，表面有針尖大小膿性丘皰疹，界限不清，局部皮溫高，無(wú)明顯浸潤(rùn)感，無(wú)壓痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞百分比均未見(jiàn)異常。紅斑處皮損組織病理示：毛囊上皮海綿水腫，大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。診斷：嗜酸性膿皰性毛囊炎。治療：因等待組織病理檢查結(jié)果，故暫未予治療；患者9 d后復(fù)診時(shí)皮損已基本自行消退（圖3）；為預(yù)防復(fù)發(fā)，予沙利度胺50 mg每日3次口服；1個(gè)月后于右側(cè)面頰部再次出現(xiàn)類(lèi)似皮損，改為吲哚美辛25 mg 每日3次口服、0.1%他克莫司軟膏每日2次外用；治療2個(gè)月后，吲哚美辛逐漸減至25 mg每日1次口服，繼續(xù)治療3個(gè)月后停藥。共隨訪6個(gè)月，期間患者皮損控制滿(mǎn)意，未復(fù)發(fā)，后患者失訪。

圖1 嗜酸性膿皰性毛囊炎患者面部皮損

圖2 嗜酸性膿皰性毛囊炎患者皮損組織病理（HE染色）

討論

嗜酸性膿皰性毛囊炎（eosinophilicpustular folliculitis，EPF） 也 稱(chēng) 為 Ofuji病， 由 Ofuji等 在1970年首先描述。此病日本報(bào)道較多，多發(fā)生于30～40歲的青中年，男性好發(fā)，但也有研究報(bào)道此病無(wú)明顯的性別差異[1]。EPF皮損好發(fā)于面部、軀干等皮脂分泌旺盛區(qū)，也可有頭皮、掌跖的受累，少數(shù)患者僅在掌跖部位出現(xiàn)皮損[2]。臨床表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的毛囊性丘疹及無(wú)菌性膿皰，紅斑中心逐漸減退周?chē)粩鄶U(kuò)大，逐漸呈環(huán)形，伴瘙癢，常于7～10 d自行消退，3～4周后復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作[3]。此病發(fā)病誘因包括過(guò)敏反應(yīng)、螨蟲(chóng)寄生、真菌感染及免疫缺陷性疾病等。組織病理可見(jiàn)毛囊皮脂腺區(qū)嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸粒細(xì)胞微膿腫[4]。EPF可分為3型：①典型EPF：多累及脂溢出處，大多數(shù)患者以面部為首發(fā)；②免疫抑制相關(guān)的EPF：EPF患者中有10%～16%為HIV感染者，多發(fā)生于HIV感染晚期、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜300個(gè)/mm3時(shí)，此型有劇烈持續(xù)的瘙癢，當(dāng)免疫功能恢復(fù)后皮損可自發(fā)消退。③嬰兒相關(guān)型EPF：常發(fā)生于出生后2～10個(gè)月，80%以上的患兒在3歲后不再?gòu)?fù)發(fā)，臨床和組織病理表現(xiàn)與典型EPF相近，但皮損多發(fā)于頭皮[5]。EPF的臨床表現(xiàn)需要與體癬、痤瘡、玫瑰痤瘡、濕疹、藥疹、面部肉芽腫、環(huán)狀紅斑、蕈樣肉芽腫、毛囊皮脂腺黏蛋白沉積癥、疥瘡、顏面散播性粟粒狼瘡、掌跖膿皰病、皰疹樣皮炎、角層下膿皰病等疾病相鑒別。組織病理表現(xiàn)需要與蕈樣肉芽腫、毛囊皮脂腺黏蛋白沉積癥、嗜酸性蜂窩織炎、木村病等鑒別[6,7]。

本例患者皮損表現(xiàn)為紅色腫脹性斑塊，表面有針尖大小膿皰性丘疹及膿皰，局部皮溫高，組織病理見(jiàn)毛囊上皮嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性膿皰性毛囊炎診斷明確。給予吲哚美辛口服及0.1%他克莫司軟膏外用后皮損明顯好轉(zhuǎn)。嗜酸性膿皰性毛囊炎臨床不常見(jiàn)，根據(jù)患者皮損表現(xiàn)，在組織病理結(jié)果尚不明確時(shí)，接診醫(yī)師曾初步診斷為“急性發(fā)熱性嗜中性皮病”，嘗試給予沙利度胺治療后，皮損仍有復(fù)發(fā)。經(jīng)組織病理確診為嗜酸性膿皰性毛囊炎后調(diào)整用藥，皮損消退，在隨訪期內(nèi)未復(fù)發(fā)。

典型EPF的一線治療包括外用糖皮質(zhì)激素軟膏及系統(tǒng)使用吲哚美辛（25～75 mg/d）。一項(xiàng)針對(duì)145名EPF患者的研究表明，90%患者口服吲哚美辛可獲得中等到完全的好轉(zhuǎn)，女性較男性的療效更好，但仍有部分治療抵抗患者[2]。二線治療包括：環(huán)孢素[3～5 mg/(kg·d)]、米諾環(huán)素（100～200 mg/d）多西環(huán)素（100 mg/d）、氨苯砜（50 ～ 100 mg/d）、甲硝唑（500 mg/d），以及復(fù)方新諾明、紅霉素、秋水仙堿、氯苯吩嗪和光療等。反復(fù)發(fā)作者可以進(jìn)行聯(lián)合治療，即系統(tǒng)使用吲哚美辛或氨苯砜，聯(lián)合外用他克莫司等。但需要注意的是，為了避免腎毒性，不應(yīng)系統(tǒng)使用吲哚美辛聯(lián)合環(huán)孢素。還有一些雖有報(bào)道但未被普遍使用的治療，如萘普生、其他非甾體抗炎藥、煙酰胺、阿維A等[8-10]。人免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)的EPF治療首先推薦應(yīng)用HAART針對(duì)性治療HIV，聯(lián)合外用他克莫司、中波紫外線（UVB）光療，二線治療包括外用抗真菌藥、系統(tǒng)使用吲哚美辛等。非HIV感染的與免疫抑制相關(guān)的EPF治療通常為外用糖皮質(zhì)激素，也可進(jìn)行UVB光療，二線治療包括外用他克莫司，口服吲哚美辛及糖皮質(zhì)激素等[8,10]。嬰兒相關(guān)型EPF通常為自限型，而且嬰兒期需要避免使用吲哚美辛之類(lèi)的非甾體抗炎藥，外用糖皮質(zhì)激素有較高的療效[8,10]。本例患者臨床及組織病理表現(xiàn)有一定的借鑒意義，雖然治療有效，但仍需要繼續(xù)隨訪復(fù)發(fā)情況及病情變化。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1]Nomura T, Katoh M, Yamamoto Y, et al. Eosinophilic pustular folliculitis: The transition in sex differences and interracial characteristics between 1965 and 2013 [J]. J Dermatol, 2015,42(4):343-52.

[2]Yamamoto Y, Nomura T, Kabashima K, et al. Clinical epidemiology of eosinophilic pustular folliculitis: results from a nationwide survey in Japan [J]. Dermatol, 2015, 230(1):87-92.

[3]Katoh M, Nomura T, Miyachi Y, et al. Eosinophilic pustular folliculitis: A review of the Japanese published works [J]. J Dermatol,2013, 40(1):15-20.

[4]Fujiyama T, Tokura Y. Clinical and histopathological differential diagnosis of eosinophilic pustular folliculitis [J]. J Dermatol, 2013,40(6):419-423.

[5]Fernanda Freitas de Brito, Antonio Carlos Ceribelli Martelli, Maria Lopes Lamenha Lins Cavalcante, et al. Ofuji disease: a rare dermatosis and its challenging therapeutic approach [J]. An Bras Dermatol, 2016,91(5):646-648.

[6]Nervi SJ, Schwartz RA, Dmochowski M. Eosinophilic pustular folliculitis: a 40 year retrospect [J]. J Am Acad Dermatol, 2006,55(2):285-289.

[7]Takamura S, Teraki Y. Eosinophilic pustular folliculitis associated with hematological disorders: A report of two cases and review of Japanese literature [J]. J Dermatol, 2016, 43(4):432.

[8]Nomura T, Katoh M, Yamamoto Y, et al. Eosinophilic pustular folliculitis: A published work‐based comprehensive analysis of therapeutic responsiveness [J]. J Dermatol, 2016, 43(8):919-927.

[9]Long h, Zhang GY, Wang L, et al. Eosinophilic skin diseases: a comprehensive review [J]. Clin Rev Allergy Immunol, 2016,50(2):189-213.

[10]Nomura T, Katoh M, Yamamoto Y, et al. Eosinophili cpustular folliculitis: A proposal of diagnostic and therapeutic algorithms [J]. J Dermatol, 2016, 43(11):1301-1306.