李靈浙，宋豐軍，方君輝，劉海飛，葉必宏

溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

卒中后吞咽功能障礙是指中風引起的食物下咽或咽下易嗆為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥[1]，多由兩側大腦半球或腦干部病變引發(fā)，是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。吞咽困難導致的并發(fā)癥常見有營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、水和電解質紊亂等，嚴重影響患者的生活質量。本研究自2015年1月—2017年6月采用整體觀念取穴法結合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽功能障礙，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年6月本院康復科治療的60例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男20例，女10例；缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中10例；年齡44～75歲，平均(62.40±9.04)歲；病程5～11周，平均(7.80±1.76)周。對照組男23例，女7例；缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中8例；年齡45～74歲，平均(59.30±9.27)歲；病程5～11周，平均(7.96±1.75)周。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《中國腦血管病防治指南》[2]中腦卒中的相關診斷標準，并經(jīng)顱CT和(或)MRI掃描確診；吞咽障礙參考《實用神經(jīng)病學》[3]中腦卒中后假性球麻痹的診斷標準：腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、飲水即嗆、構音障礙等癥狀。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡＜75歲；③病情穩(wěn)定，配合檢查和治療；④發(fā)病1年以內；⑤洼田飲水試驗評估吞咽功能評定3級以下；⑥自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 ①其他原因引起的吞咽功能障礙及真性球麻痹患者；②嚴重認知功能障礙、失語及視聽障礙不能配合治療者；③合并嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾??；④針灸治療禁忌者；⑤合并咽喉部局部病變。

2 治療方法

2組患者均予常規(guī)治療，包括低鹽低脂飲食，有基礎疾病的給予相應的藥物治療，如：降血壓、降血脂、降糖等，肢體功能障礙者進行康復訓練。

2.1 對照組 采用美國DJO吞咽障礙治療儀治療，操作方法：清潔消毒頸部氣管兩側皮膚，擦干，治療時，患者頭部中立位。將通道1的兩個電極均放置于中線右側，通道2的電極方置于中線左側，最下方位于甲狀軟骨上切跡上方水平，電極片位于胸鎖乳突肌前。電極放好后，用導線連接儀器和電極，打開電源，設定參數(shù)，兩個電極交替逐漸增加強度，至患者適宜為度。囑患者做快速吞咽動作，每天治療2次，每次30 min，1周治療5天。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用整體觀念取穴法。取穴：主穴取雙側風池、翳風、關元、足三里；口腔前期配頰車、地倉、舌面散刺；口腔期配金津、玉液；咽期配廉泉、咽后壁點刺；食管期配人迎。針刺操作：患者取仰臥位，根據(jù)穴位的不同選取適宜的一次性不銹鋼針灸針，風池向喉結方向透刺約50～70 mm，行捻轉手法，針感向咽喉部放射為佳，針感未至，行雀啄法，氣至止；翳風略靠近乳突基底部，向對側人迎穴方向透刺，進針約50～75 mm，行捻轉手法，患者可產生酸、麻、重、脹感，基本針感可放散至咽喉或舌根部，如未向咽喉或舌根部放散，可行提插手法，至出現(xiàn)放散針感；關元、足三里直刺，得氣即可；廉泉向舌根方向透刺約50～70 mm，不提插捻轉；人迎用拇指或食指將頸總動脈輕推向外側，針刺方向略向內直刺20～30 mm，施小幅度捻轉，使咽喉部產生酸脹感；金津、玉液，用三棱針點刺出血；咽后壁點刺：患者張口，用壓舌板壓住舌體，暴露咽后壁，快速點刺雙側咽后壁；舌面散刺：用干凈的紗布將舌頭輕輕拉出，在舌面上快速點刺；頰車向地倉透刺，同時地倉透頰車，得氣即可。留針的穴位每10 min行針1次，留針30 min，每天1次，每周治療5次。

以上治療方法均治療4周后進行療效評定。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①洼田飲水試驗評分[4]：讓患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。1級：可在5 s內1次喝完，無嗆咳、停頓；2級：5 s以上1次完成或超過2次完成，無嗆咳；3級：能1次完成，有嗆咳；4級：超過2次完成，有嗆咳；5級：多次嗆咳，不能全部咽下。②藤島一郎吞咽功能評分[5]：1分：不適合任何吞咽訓練，且不能經(jīng)口進食；2分：誤咽嚴重，僅適合基礎吞咽訓練，但仍不能經(jīng)口進食；3分：誤咽減少，可進行攝食訓練，但仍不能經(jīng)口進食；4分：在安慰中可少量進食，但仍需靜脈或胃管補充營養(yǎng)；5分：一餐食物經(jīng)口進食，需部分補充營養(yǎng)；6分：三餐食物經(jīng)口進食，需部分補充營養(yǎng)；7分：三餐食物經(jīng)口進食，不需靜脈或胃管補充營養(yǎng)；8分：除特別難吞咽的食物外，均可經(jīng)口進食；9分：經(jīng)口進食，但需臨床觀察指導；10分：正常的攝食。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 根據(jù)主癥的改善情況及藤島一郎吞咽功能評價標準擬定。痊愈：3項主癥(吞咽困難、飲水即嗆、構音障礙)消失，口咽部運動、感覺正常，飲食正常，無嗆咳；顯效：3項主癥及口咽部運動、感覺異常明顯好轉，吞咽功能評分提高≥2級；有效：3項主癥及口咽部運動、感覺異常好轉，吞咽功能評分提高1級；無效：癥狀、體征無好轉。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率93.33%，愈顯率70.00%。對照組總有效率83.33%，愈顯率23.33%。2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；2組愈顯率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后洼田飲水試驗及藤島一郎吞咽功能評分比較 見表2。治療前，2組洼田飲水試驗及藤島一郎吞咽功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，2組洼田飲水試驗評分均較治療前降低(P＜0.05)，藤島一郎吞咽功能評分均較治療前提升(P＜0.05)；觀察組洼田飲水試驗評分高于對照組(P＜0.05)，藤島一郎吞咽功能評分低于對照組(P＜0.05)。

5 討論

腦卒中引起吞咽困難，主要見于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害的真性延髓麻痹，或是兩側大腦皮質、皮質腦干束損害產生的假性延髓麻痹[6]。臨床上，腦卒中后合并的吞咽困難以假性球麻痹最為常見。吞咽困難是腦卒中患者生活質量下降的主要影響因素之一。根據(jù)腦卒中后吞咽功能的自然預后提示，急性期腦卒中吞咽困難患者的吞咽功能前1周內逐漸好轉，90%的患者2周內可部分恢復吞咽功能，約50%以上的患者在發(fā)病的6月內吞咽功能不能恢復到正常狀態(tài)。由此可見，腦卒中發(fā)病的2～3周內，若吞咽異常越嚴重，吞咽功能的恢復時間則更長久。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗及藤島一郎吞咽功能評分比較(x±s) 分

中醫(yī)學中沒有腦卒中及假性延髓麻痹病名，但依據(jù)患者的主要癥狀，腦卒中在中醫(yī)學中歸屬于中風范疇，吞咽困難歸屬于噎嗝、喉痹等范疇。其病因病機為肝腎不足，氣血衰少，風、火、痰瘀阻在舌體、咽喉等所致，屬本虛標實、上盛下虛之證?！端貑枴っ}解》有暗痱之名：“內奪而厥，則為暗痱，此腎虛也?！薄镀嫘Я挤健吩唬骸班仇蛑疇?，舌喑不能語，足廢不能用”，喑痱多為中風之后，風痰內擾，瘀阻經(jīng)絡，或腎虛精虧所致，與飲食勞倦、五志過極、脾胃損傷等密切相關。中醫(yī)學認為，本病與肝、脾、腎相關，其病位在大腦、咽喉及舌，為本虛標實之證。本為肝脾腎虧虛，標為瘀血與痰濁互結，蒙閉清竅，使咽喉部氣血逆亂，經(jīng)絡閉阻而致，治療以補益肝腎、祛瘀化痰、通關利竅為原則。

中醫(yī)的整體觀念，就是重視人體是一個有機的整體，治療上標本兼治，整體調節(jié)。標即針對病邪，選用局部選穴或隨證選穴以疏導經(jīng)氣，導邪排出；本是指以正氣為本，選取固護先天之氣(元氣)和后天之氣(胃氣)的穴位，以調動機體正氣，增強機體抵抗病邪能力。筆者基于標本兼治的整體觀念，辨證選穴。風池屬足少陽膽經(jīng)穴，《類經(jīng)圖翼》中載有：“風池治中風不語，湯水不能入口”，《針灸資生經(jīng)》記載“風池主喉痹”，風池亦有調肝熄風、利咽開竅之功；《針灸甲乙經(jīng)》首見翳風穴，主治“口僻不正，失欠脫頷，口噤不開”。針刺翳風可通調氣血，調節(jié)三焦氣機，有通咽利喉、舒舌利音的效果；足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，中醫(yī)學認為，脾胃為后天之本，足三里能補益脾胃；關元是小腸的募穴，小腸之氣結聚此穴并經(jīng)此穴輸轉至皮部。古人稱為人身元陰元陽交關之處，有培補元氣之功效。風池、翳風以針對吞咽障礙之標，同時選用足三里、關元針對腦卒中后氣血虛弱之本。依據(jù)解剖組織學及神經(jīng)生理學可見，風池、翳風的進針深度可透達頸夾脊深層，針感可波及整個咽喉部，引起椎動脈的擴張，改善椎-基底動脈系統(tǒng)供血狀況，進一步提高大腦供血量。頰車、地倉、金津、玉液、廉泉、咽后壁點刺、人迎疏通經(jīng)絡。風池、翳風、足三里、關元四穴同用，整體觀念取穴，標本兼治。局部的針刺刺激，增強腦組織攝取氧的能力，減少了神經(jīng)元和膠質細胞的死亡，同時促進了受損的神經(jīng)元修復、再生，幫助反射弧恢復或重建，促進吞咽功能恢復以及吞咽動作的完成[7]。

本研究結果表明，整體觀念取穴法針刺結合吞咽治療儀可有效改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。

［參考文獻］

[1]張通．中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J]．中國康復理論與實踐，2012，18(4)：301-318．

[2]饒明俐．中國腦血管病防治指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：30-39．

[3]史玉泉．實用神經(jīng)病學[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1994：120．

[4]惲曉平．康復療法評定學[M]．北京：華夏出版社，2005：530．

[5]夏文廣，鄭嬋娟，華強，等．吞咽障礙評價標準評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J]．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，31(12)：817-819．

[6]宋書昌，盧智，王志勇，等．針刺治療腦卒中后吞咽障礙研究進展[J]．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11(12)：1511-1513

[7]王昊，陸春華，王凱．腦卒中后吞咽障礙的評估現(xiàn)狀與研究進展[J]．中國康復，2014，29(6)：418-420．