岑振考，楊華麗

(東莞市東坑醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523450)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指孕婦連續(xù)發(fā)生2次或者2次以上的自然流產(chǎn)，發(fā)生率為2%～5%左右，病因復(fù)雜，常見(jiàn)原因可能與染色體異常、內(nèi)分泌紊亂、遺傳因素、免疫紊亂、生殖道感染、凝血功能、環(huán)境等一系列不良因素有關(guān)[1-2]。目前臨床還有35%～50%的反復(fù)流產(chǎn)者無(wú)法確定流產(chǎn)的原因[3]。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，外周血NK細(xì)胞水平異常升高與流產(chǎn)次數(shù)有很大的關(guān)聯(lián)[4]。經(jīng)臨床研究，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者靜脈滴注丙球蛋白(IVIG)或脂肪乳，能降低自然殺傷(NK)細(xì)胞比例[5]。本文就此來(lái)探討有關(guān)脂肪乳與IVIG對(duì)NK細(xì)胞活性升高患者的影響以及NK細(xì)胞升高的孕婦使用脂肪乳或IVIG的可行性，為臨床醫(yī)療工作提供有效的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年5月來(lái)東莞市東坑醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的279例因NK細(xì)胞升高來(lái)就診的反復(fù)流產(chǎn)者。納入條件：1)孕婦5周開(kāi)始NK細(xì)胞>13%；2)年齡23～37歲；3)有2～4次流產(chǎn)史;4)無(wú)食物藥物等過(guò)敏史；5)經(jīng)B超和妊娠檢驗(yàn)，確診為宮內(nèi)早孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)染色體異常、感染、生殖系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌紊亂、遺傳、子宮解剖、胚胎畸形以及凝血功能異常等其他流產(chǎn)因素；2)患者自身抗核抗體(ANA)、抗核糖核蛋白抗體(抗-RNP)、抗-Jo-1抗體(抗-Jo-1)、抗體-Sm抗體(抗-Sm)、抗ScL-70抗體(抗-ScL-70、抗-線例體抗體，任意一項(xiàng)呈陽(yáng)性患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為IVIG組95例、脂肪乳組101例，另有83例不同意使用脂肪乳和IVIG為對(duì)照組。IVIG組患者年齡(27.02±4.09)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.24±0.48)次，體質(zhì)量(52.52±2.63)kg，卵泡刺激素(FSH)(6.37±1.82)U·L-1，黃體生成素(LH)(4.71±2.22)U·L-1；脂肪乳組患者年齡(27.55±4.36)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.28±0.50)次，體質(zhì)量(50.17±2.84)kg， FSH(7.08±2.13)U·L-1， LH為(5.02±2.14)U·L-1；對(duì)照組患者年齡(26.77±4.11)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.31±0.50)次，體質(zhì)量(53.14±2.38)kg， FSH(6.23±1.96)U·L-1，LH(5.46±2.03)U·L-1。3組上述基線數(shù)據(jù)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

經(jīng)尿檢及B超確診宮內(nèi)妊娠后，各組均采用常規(guī)保胎治療：每日口服維生素E(安徽國(guó)森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mg，批號(hào)：71012009，) 200 mg·次-1，葉酸(煙臺(tái)中洲制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150114)0.8 mg·d-1，肌內(nèi)注射黃體酮(天津中央藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140209)20 mg·次-1。自孕5周末開(kāi)始檢查外周血NK細(xì)胞，>15%者入組本研究，IVIG組從孕5周開(kāi)始每周1次靜脈滴注IVIG(山西康寶生物制品有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150402)10 g,滴注至妊娠12周；脂肪乳組從妊娠第5周開(kāi)始每周1次靜脈滴注體積分?jǐn)?shù)20%脂肪乳(白云山僑光制藥有限公司，批號(hào)：20160103)250 mL，滴注止至妊娠12周；對(duì)照組采用保守療法，不添加任何藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1)觀察比較各組妊娠5周和妊娠12周 NK細(xì)胞比例。NK細(xì)胞檢測(cè)及計(jì)算方法：抽取患者肘靜脈血2～3 mL,采用密度梯度離心法將淋巴細(xì)胞分離，應(yīng)用雙標(biāo)記直接免疫熒光流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)，計(jì)算NK細(xì)胞(CD3-/CD16+、CD56+細(xì)胞)在外周血淋巴細(xì)胞中的比例。

2)觀察比較各組妊娠結(jié)局及不良反應(yīng)情況。

3)比較各組妊娠結(jié)局：妊娠開(kāi)始至分娩活嬰為妊娠成功(活產(chǎn))，B超診斷檢查胚胎發(fā)育停止或妊娠期自然流產(chǎn)則視為治療失敗(流產(chǎn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后NK細(xì)胞比例比較

靜脈滴注脂肪乳或IVIG后，外周血NK細(xì)胞比例較靜脈滴注前要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IVIG組與脂肪乳組NK細(xì)胞比例較對(duì)照組同孕周低(P<0.05)；IVIG組與脂肪乳組NK細(xì)胞組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組在治療前后外周血NK細(xì)胞比例無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別n妊娠5周妊娠12周tPIVIG組9522.52±4.6615.81±3.59*3.237<0.05脂肪乳組10122.03±4.2916.03±3.99#4.073<0.05對(duì)照組8327.68±4.6821.46±4.821.284>0.05

*P<0.05(t=-4.036)與對(duì)照組比較；#P<0.05(t=3.827)與對(duì)照組比較。

2.2 各組妊娠結(jié)局比較

靜脈滴注脂肪乳或IVIG治療的2組活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組妊娠結(jié)局比較

*P<0.05(χ2=13.021)與對(duì)照組比較；#P<0.05 (χ2=9.837)與對(duì)照組比較。

2.3 各組患者不良反應(yīng)情況

IVIG組中9例患者出現(xiàn)輕微性頭痛，經(jīng)對(duì)癥處理后不良反應(yīng)癥狀減輕；脂肪乳組中4例患者出現(xiàn)輕度惡心，未經(jīng)任何方法處理在2 d后緩解。脂肪乳組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.96%，明顯低于IVIG組的 9.47%(χ2=10.352，P<0.05)

3 討論

臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，RSA患者妊娠時(shí)，細(xì)胞毒活性相繼增強(qiáng)，外周血NK細(xì)胞總數(shù)也在明顯增加，免疫殺傷孕婦胚胎，羊水過(guò)少，引發(fā)孕囊受損或者不規(guī)則變形，導(dǎo)致絨毛膜下出血，最終引起孕婦患者停止發(fā)育或胚胎發(fā)育不良導(dǎo)致流產(chǎn)。

絕大多數(shù)NK細(xì)胞顯現(xiàn)缺乏CD3因子，但體現(xiàn)CD56抗原。把CD56抗原密度分出來(lái)，又對(duì)NK細(xì)胞進(jìn)行分類，NK細(xì)胞大部分(90%左右)為CD56-,幾乎不顯示NK細(xì)胞源性的細(xì)胞因子[7]。毒性細(xì)胞因子的來(lái)源有些是由NK細(xì)胞產(chǎn)生的，它對(duì)胎盤細(xì)胞損傷較為嚴(yán)重，阻礙胚胎種植，引起蛻膜壞死[8]。

IVIG對(duì)于NK細(xì)胞升高導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有明顯的治療作用。IVIG抗異性抗體有多種，它不但能減少外周血NK細(xì)胞的數(shù)量，降低輔助性T細(xì)胞1(Th1)因子的產(chǎn)生，還能抑制自身抗體降低NK細(xì)胞的毒性。將IVIG滴入患者外周血后，IVIG立刻結(jié)合于NK細(xì)胞，阻止NK細(xì)胞殺傷功能，維持患者胚胎健康發(fā)育[9]。

IVIG存在于人體血液中，也被稱為人體免疫球蛋白，是一種含有抗胎盤滋養(yǎng)層抗原特殊抗體以及抗特殊抗體[10]。孕婦孕前身體抗獨(dú)特抗體產(chǎn)生不足與外周血NK細(xì)胞毒性與RSA升高時(shí)和再次流產(chǎn)有關(guān)[11]。有些流產(chǎn)婦女胚胎染色體正常，但懷孕前身體的NK細(xì)胞就已經(jīng)高出之后成功妊娠的婦女。有些繼續(xù)妊娠并且胎兒順產(chǎn)的孕婦，在懷孕初期(3～4周)的NK細(xì)胞活性會(huì)在懷孕5～6周或7～8周有所下降。而流產(chǎn)患者(排除染色體等其他因素)再懷孕(5～6周)時(shí)的NK細(xì)胞毒性非常高[12]。

臨床上采用靜脈滴注IVIG來(lái)治療NK細(xì)胞升高引發(fā)的流產(chǎn)，雖然療效較好，但是由于是血源性制品，仍然有可能存在血源傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且藥價(jià)昂貴，所以臨床使用的范圍很小。脂肪乳是以大豆為基礎(chǔ)組成的水包油型注射液，存在活化免疫系統(tǒng)的功能。脂肪乳較IVIG價(jià)格低。除了丙種球蛋白，脂肪乳對(duì)身體免疫系統(tǒng)能予以激活，對(duì)NK細(xì)胞也具有非常好的療效，可增加妊娠成功率并能維持胚胎存活。

本研究結(jié)果顯示，IVIG組與脂肪組患者的妊娠活產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，IVIG組與脂肪乳組妊娠活產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IVIG組與脂肪乳組的NK細(xì)胞比例變化均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但脂肪乳組患者的不良反應(yīng)低于IVIG組?？梢?jiàn)脂肪乳在臨床應(yīng)用更具有安全性，同時(shí)能夠達(dá)到IVIG的療效。脂肪乳不是血制品，滴注脂肪乳時(shí)，最好選擇豐盈度好、有彈性、粗、直的血管以及便于活動(dòng)的位置。由于脂肪乳是由大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳加注射用甘油制成的乳狀液體，滴注時(shí)速度不能快。

綜上所述，臨床上脂肪乳的使用要比IVIG安全，而且脂肪乳價(jià)格相對(duì)低廉，但脂肪乳的臨床療效還需更多的臨床實(shí)踐及研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉冬玲，陳建明，黃琳.脂肪乳與免疫球蛋白在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)保胎中的療效觀察及護(hù)理體會(huì)[J].婦產(chǎn)與遺傳(電子版)，2016，6(1)：34-37.[2017-08-20].http://wap.cnki.net/qikan-FCYC

201601008.html.

[2] 梁佩燕,陳現(xiàn),李觀貴,等.淋巴細(xì)胞皮內(nèi)注射對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血自然殺傷細(xì)胞的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(6):394-399.

[3] 楊晨光,叢林.自然殺傷細(xì)胞在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中作用的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(2):243-245.

[4] 陳映婷，郭晴虹.丙種免疫球蛋白聯(lián)合低分子肝素治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(3)：49-50.

[5] Martinet L,Smyth M J.Balancing natural killer cell activation through paired receptors[J].Nat Rev Immunol,2015,15(4):243-254.

[6] 施武媚，張蓉蓉，吳剣蘭.淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合丙種球蛋白治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)效果探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32(2):240-241.

[7] 趙花，苗竹林，韋相才.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因分析及治療新進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(2)：104-108.

[8] 陸元慶，宋學(xué)靜，付子毅.丙種球蛋白聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42(14)：1570-1572.

[9] 岑振考，楊華麗.脂肪乳在自然殺傷細(xì)胞升高致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦中的臨床效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，6(12)：231-232.

[10] Matson B C,Caron K M.Uterine natural killer cells as modulators of the maternal-fetal vasculature[J].Int J Dev Biol，2014，58(2/3/4):199-204.

[11] 黃琳，胡素云，黃麗娟，等.脂肪乳替代免疫球蛋白在自然殺傷細(xì)胞升高導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦中的療效觀察[J].生殖與避孕，2014，34(5)：406-409.

[12] Raetsep M T,Felker A M,Kay V R,et al.Uterine natural killer cells:supervisors of vasculature construction in early decidua basalis[J].Reproduction,2015,149(2):R91-R102.