王 媛，柴艷芬

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急救中心，天津 300052)

膿毒癥是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，其發(fā)病率高達(dá)240.4/10萬人，全球病死率為28%[1-3]。血小板能夠激活炎癥反應(yīng)與凝血功能，對膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有重要作用[4-6]。本研究旨在探討血小板變化度與膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2017年7月入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科的75例膿毒癥患者，其中30例納入嚴(yán)重膿毒癥組，余45例納入膿毒癥組，均符合2001年國際膿毒癥定義會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中2條：體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次·min-1，呼吸>20次·min-1或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32 mmHg,白細(xì)胞>12×109L-1或<4×109L-1；并有明確感染灶。嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)伴器官功能障礙、組織低灌注(乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙)或低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降>40 mmHg][8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，長期使用抗血小板藥，既往有血液病、關(guān)節(jié)炎、腫瘤及肝腎疾病等可影響血小板計(jì)數(shù)疾病者。膿毒癥組男25例，女20例，年齡57～70(64.20±3.63)歲，嚴(yán)重膿毒癥組男15例，女15例，年齡62～73(66.23±3.06)歲，2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

比較2組血小板變化度，即(第3天血小板計(jì)數(shù)-第1天血小板計(jì)數(shù))/第1天血小板計(jì)數(shù)；比較2組入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和28 d病死率，并對血小板變化度與APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血小板變化度、APACHE Ⅱ評(píng)分和28 d病死率比較

與膿毒癥組比較，嚴(yán)重膿毒癥組血小板變化度明顯降低，APACHE Ⅱ評(píng)分和病死率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

組別n血小板變化度APACHE評(píng)分/分死亡例%膿毒癥組45-0.027±0.03613.178±2.987715.6嚴(yán)重膿毒癥組30-0.136±0.03125.467±2.6621446.7t/χ213.643-18.2168.642P<0.05<0.05<0.05

2.2 血小板變化度與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性

血小板變化度與APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.941,P<0.05)。見圖1。

血小板變化度圖1 血小板變化度與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)分析

3 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，隨著病情的加重，出現(xiàn)多器官功能障礙成為嚴(yán)重膿毒癥。細(xì)菌內(nèi)毒素刺激單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)，誘發(fā)多器官功能障礙，最終導(dǎo)致患者死亡[ 9-11]。膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與血小板變化存在相互影響相互促進(jìn)的作用。

本研究結(jié)果提示隨膿毒癥嚴(yán)重程度的加重，血小板變化度顯著降低，即第3天血小板計(jì)數(shù)較第1天顯著降低，且病死率顯著升高。有研究[12]顯示，危重患者中有41%至少有1次血小板計(jì)數(shù)小于150×109L-1,24%至少有1次小于100×109L-1,血小板減少是危重患者獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。重癥監(jiān)護(hù)室患者有30%出現(xiàn)血小板下降，其中生存者有逐漸回升的趨勢，而死亡病例下降更為顯著，且回升并不明顯[13-15]。膿毒癥患者，在細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥反應(yīng)等機(jī)制下，產(chǎn)生造血負(fù)調(diào)控因子，抑制骨髓造血，血小板生成減少；部分膿毒癥患者體內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)血小板自身抗體，導(dǎo)致血小板破壞；多種途徑促進(jìn)血小板活化，激活凝血途徑，局部微血栓形成，增加血小板的消耗，都是血小板下降的原因，而膿毒癥越嚴(yán)重，上述過程就越激烈，血小板下降就更為顯著[16-18]。

APACHE Ⅱ評(píng)分是針對危重癥患者的急性生理學(xué)參數(shù)和慢性健康狀態(tài)評(píng)分，是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的良好指標(biāo)，入院評(píng)定可排除治療對于結(jié)果的影響，可較為準(zhǔn)確地預(yù)測病死率。

本研究結(jié)果顯示，隨膿毒癥嚴(yán)重程度的加重，APACHE Ⅱ評(píng)分顯著升高，且血小板變化度與APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。與前人研究[19-21]基本一致。說明血小板變化度亦可作為膿毒癥患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并且因?yàn)槠漭^APACHE Ⅱ評(píng)分操作更為簡單、成本低廉，臨床意義更為顯著。

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