柳 毅，胡燕霞

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200030; 2.九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 九江 332000)

肺血栓栓塞癥(PTE)多為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，多繼發(fā)在有基礎(chǔ)疾病或下肢靜脈血栓患者中，典型的“咯血、胸痛、呼吸困難”肺梗死三聯(lián)征少見[1]，當(dāng)患者以咯血為主要癥狀時，易被誤診為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等常見疾病，導(dǎo)致臨床不必要的治療。為提高對以咯血為主要表現(xiàn)的PTE的認(rèn)識，筆者回顧性分析32例經(jīng)胸部CT肺動脈造影(CTPA)診斷為PTE且以咯血為主要表現(xiàn)患者的臨床資料，并對其危險因素、臨床特征及防治措施進(jìn)行探討，以提高對PTE的診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取的經(jīng)CTPA診斷的32例內(nèi)科住院患者，2009年6月至2013年4月由上海市第六人民醫(yī)院(11例)及九江市第一人民醫(yī)院(21例)收治。其中男19例(59.3%)，女13例(40.7%)，年齡61～83(70.4±6.31)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PTE的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)存在發(fā)生PTE危險因素；2)有呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥等臨床表現(xiàn)；3)CTPA、核素肺通氣/灌注顯像或肺動脈造影等任一項檢查陽性即可確診[1]。

1.3 觀察項目

對所有病例發(fā)生PTE的危險因素、臨床表現(xiàn)、動脈血氣分析、血漿D-二聚體、心電圖、胸部X線、下肢靜脈超聲、超聲心動圖、CTPA、誤診情況、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生PTE的危險因素

32例患者均進(jìn)行繼發(fā)危險因素篩查，結(jié)果均存在危險因素，1～2個者2例，3～5個者18例，6～8個者12例。各種繼發(fā)危險因素見表1。

表1 32例患者危險因素分布

2.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為呼吸困難84.4%(27/32)、咳嗽59.4%(19/32)、胸痛25%(8/32)、發(fā)熱25%(8/32)、暈厥6.25%(2/32)、呼吸心跳驟停6.25%(2/32)；肺栓塞三聯(lián)征18.5%(6/32)，咯血合并胸痛40.6%(13/32)；主要體征為下肢不對稱性腫脹65.6%(21/32)。所有患者均有咯血表現(xiàn)，其中1例表現(xiàn)為大咯血，出血量>300 mL。

2.3 輔助檢查

28例患者行血漿D-二聚體檢測(酶聯(lián)免疫吸附法)均>0.5 mg·L-1，其他輔助檢查見表2。

表2 輔助檢查結(jié)果

2.4 血栓堵塞部位

32例患者均在肺段動脈以上血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，右肺動脈內(nèi)占58.2%(21/32)，左肺動脈內(nèi)占34.3%(11/32)；其中雙肺上葉血栓占34.3%(11/32)，雙肺下葉血栓占53.1%(17/32)。

2.5 治療、療效及轉(zhuǎn)歸

所有患者診斷明確后，均給予低分子肝素和(或)華法林抗凝治療，未發(fā)現(xiàn)皮下血腫、消化道出血或顱內(nèi)出血等；其中1例合并DVT患者行安置下腔靜脈濾器治療，未見下肢血栓后綜合征及下腔靜脈阻塞綜合征。患者均隨訪6～10個月，未見明顯異常。

3 討論

隨著人口老齡化加劇及人們飲食習(xí)慣改變和體育鍛煉的減少，下肢血流減慢導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血液黏滯度增加，容易形成各種血栓等，目前PTE成為一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，然而臨床表現(xiàn)常不典型，當(dāng)臨床出現(xiàn)咯血等癥狀時候，首先考慮為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎或支氣管肺癌等常見疾病，因此，總結(jié)以咯血為主要表現(xiàn)的PTE的危險因素、臨床特征及防治特點，對開拓臨床醫(yī)師診治思維有一定意義。

本組32例PTE患者常見的危險因素為高血壓、COPD及外傷骨折長期臥床制動等。COPD發(fā)生肺栓塞的原因可能為低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、靜脈血流減慢、血小板功能異常、血漿纖維蛋白原升高、合并肺心病時常伴有右室壁栓子形成有關(guān)[2]，林英翔[3]尸檢材料證實，COPD患者PTE的發(fā)生率為28%～51%，COPD合并肺心病患者多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓發(fā)生率為89.8%，且多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成是COPD急性加重期患者常見的病理學(xué)改變。另一常見的危險因素為心血管疾病，這是由于老年人多有血管功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損，血脂紊亂及靜脈回流受阻造成血流淤滯，激活內(nèi)、外源性凝血途徑，故可以發(fā)生深靜脈血栓形成等。

在本組疾病的臨床癥狀中，常見的為咯血合并呼吸困難、低氧血癥，而典型的肺梗死的咯血、胸痛、呼吸困難三聯(lián)征的少見，發(fā)生率為18.5%(6/32)。其咯血合并低氧血癥的原因常誤以為是咯血血塊堵塞氣道所致，故容易漏診PTE。但由于肺代償功能強(qiáng)大，單純血塊堵塞小氣道導(dǎo)致低氧血癥的可能性不大。同時患者一般有血D-二聚體升高，故對于低氧血癥合并D-二聚體升高這種情況需要及時排除PTE。同時在本組患者有較多合并有發(fā)熱，當(dāng)患者合并有發(fā)熱、咳嗽、咯血時候，容易誤診為單純的肺炎給予抗感染治療而延誤治療，當(dāng)出現(xiàn)D-二聚體升高時，需要提高警惕，防止漏診。

在實驗室檢查中，本研究發(fā)現(xiàn)PTE患者D-二聚體升高明顯，D-二聚體是鉸鏈纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，對血栓性疾病具有早期診斷價值，當(dāng)D-二聚體≤0.5 mg·L-1，對于低度PTE和中度PTE患者有很高的否定價值，而對高度可疑PTE患者其意義有限。因此對于合并有COPD、高血壓等疾病患者常規(guī)行D-二聚體檢查以排除PTE可能。但是顧曉蕾等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體陰性或正常也有發(fā)生PTE可能，因此需要綜合分析病情，不能單憑一個檢測指標(biāo)否認(rèn)PTE。陳起航[6]認(rèn)為CTPA檢測在診斷PTE中為首選檢測方法。本研究32例患者亦經(jīng)CTPA檢測明確診斷，同時CTPA檢測發(fā)現(xiàn)血栓分布多以雙肺下葉肺動脈為主，這與朱力等[7]的觀點相一致，因此對于雙肺下葉的咯血患者需要排除PTE可能。

在PTE確診前，因患者以咯血或痰血表現(xiàn)為主，均予止血等治療，但是咯血癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。其原因可能為血栓堵塞肺動脈導(dǎo)致肺梗死，在梗死區(qū)域出現(xiàn)出血性改變，并累及肺毛細(xì)血管及肺小動脈，出現(xiàn)咯血癥狀不易好轉(zhuǎn)，但是給予止血等治療是否加重血液黏度，導(dǎo)致肺栓塞癥狀加重有待進(jìn)一步觀察。本研究在確診后均給予低分子肝素及華法林等抗凝治療后咯血癥狀好轉(zhuǎn)，只有一例患者因大咯血(>300 mL)，給予低分子肝素治療，經(jīng)嚴(yán)密觀察出凝血時間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，后患者癥狀好轉(zhuǎn)。因此對于咯血為主要表現(xiàn)的PTE患者，予低分子肝素是安全有效的。李雪松等[8]認(rèn)為，單純抗凝治療在嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)的情況下，臨床救治率與溶栓組比較并無較大差異，且無嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。但是對于大咯血的PTE患者需要嚴(yán)密觀察出凝血時間及INR。在DVT患者中，只有1例行安置下腔靜脈濾器治療，其余13例患者均未進(jìn)行下肢靜脈濾器安置治療，隨訪6個月未見明顯異常。陸煒等[9-10]指出，肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器(VCF)植入手術(shù)能改善患者癥狀，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，但會有出現(xiàn)下肢血栓后綜合征及下腔靜脈阻塞綜合征的可能。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會血栓防治指南[11]不推薦DVT患者在抗凝治療同時常規(guī)使用VCF，也不推薦在抗凝相關(guān)高出血風(fēng)險可以糾正的情況下放置VCF。只有對存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥，以及充分抗凝治療血栓復(fù)發(fā)者，必要時放置可回收或臨時濾器。

綜上所述，對于以咯血為主要表現(xiàn)的老年P(guān)TE患者，由于其臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情，因此需要積極完善相關(guān)檢查，綜合評估病情，嚴(yán)密觀察出凝血時間及INR，積極治療原發(fā)病，給予低分子肝素等抗凝等治療，必要時給予下腔靜脈濾器治療。

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