沈 君，楊好妹

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科急診室，廣州 510120)

心輸出量(CO)的測量對危重患兒心血管評估及血流量檢測非常重要[1]。膿毒性休克是臨床常見的危重癥，其病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量減少，引起組織、器官灌注不足，是導(dǎo)致兒科急診和PICU患兒死亡的重要原因。故CO的測量對膿毒性休克患兒極其重要。成人患者可以通過肺動脈導(dǎo)管(PAC)來檢測CO，但是該技術(shù)應(yīng)用于患兒會增加其并發(fā)感染、血栓形成、栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。因此，PAC不適用于病重患兒CO的檢測[2]。

超聲心輸出量監(jiān)測儀(USCOM)是一種基于連續(xù)波多普勒超聲的非侵入性、無創(chuàng)性CO檢測儀[3]，其效果已經(jīng)在成人患者及動物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[4]。目前USCOM在膿毒性休克患兒中應(yīng)用的研究較少，本研究使用USCOM檢測膿毒性休克患兒CO，旨在評估USCOM在膿毒性休克患兒中的應(yīng)用價(jià)值，為該病提供一種準(zhǔn)確、無創(chuàng)、床旁連續(xù)性的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，更好地指導(dǎo)兒科急診醫(yī)護(hù)人員的診治。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年11月至2016年10月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科急診室收治的確診為膿毒性休克的患兒共82例。所有患兒均符合兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。治療方案經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常者；腹腔內(nèi)高壓；氧合指數(shù)<100 mmHg(13.3 kPa)；心功能不全者(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)；嚴(yán)重的瓣膜疾病及肺動脈高壓者[6]。使用隨機(jī)數(shù)字表法將82例患兒分為：USCOM組與對照組，每組各41例。

1.2 治療方法

所有患兒均確保氣道暢通、給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療、液體復(fù)蘇、繼續(xù)和維持輸液、血管活性藥物、積極抗感染治療、控制血糖、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療[5]。USCOM組除常規(guī)治療外，還予USCOM監(jiān)測CO，根據(jù)CO值調(diào)整補(bǔ)液量及血管活性藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

分析2組治療前患兒的年齡、性別組成、體溫、心率、呼吸、平均動脈血壓(MBP)、血糖、pH值、乳酸(Lac)值及C反應(yīng)蛋白(CRP)；檢測液體復(fù)蘇第0、3、6小時(shí)USCOM的組CO；比較2組液體復(fù)蘇第0、3、6小時(shí)的體溫、心率、呼吸、MBP、血糖、pH值、Lac值、CRP及輸液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前基線資料比較

2組年齡、性別組成、體溫、心率、呼吸、MBP、血糖、pH值、Lac值、CRP值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前基線資料比較

2.2 USCOM組液體復(fù)蘇治療第0、3和6小時(shí)的CO值比較

USCOM組在液體復(fù)蘇治療第0、3和6小時(shí)的CO值分別為(2.03±2.01)、(2.30±2.15)和(2.41±2.14)L·min-1，與第0小時(shí)的比較，第3小時(shí)和第6小時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 2組液體復(fù)蘇第3小時(shí)所測指標(biāo)比較

如表2所示，USCOM組在液體復(fù)蘇第3小時(shí)患者乳酸值低于對照組(P<0.05)，而pH值、輸液量高于對照組(均P<0.05)。2組體溫、心率、呼吸、平均動脈壓、血糖、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 2組液體復(fù)蘇第3小時(shí)所測指標(biāo)比較

如表3所示，USCOM組在液體復(fù)蘇第6小時(shí)患者平均心率、呼吸、乳酸值低于對照組(均P<0.05),pH值高于對照組(P<0.05)。2組體溫、平均動脈壓、血糖、CRP、輸液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 2組液體復(fù)蘇第6小時(shí)所測指標(biāo)比較

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球每年5歲以下兒童因嚴(yán)重感染所致的死亡人數(shù)約600萬，嚴(yán)重感染已成為危害兒童健康的主要原因之一。隨著抗生素等的使用，患兒因感染致死率雖較之前下降，但膿毒血癥仍威脅著患兒的健康[7]。膿毒性休克時(shí)患兒有效循環(huán)血量減少，引起組織、器官灌注不足，故CO的測量對膿毒性休克患兒極其重要。本研究比較了USCOM組與常規(guī)治療組(對照組)在液體復(fù)蘇第3、6小時(shí)反映內(nèi)環(huán)境狀態(tài)及生命體征的指標(biāo)，結(jié)果顯示：液體第3小時(shí)USCOM組患者乳酸值低于對照組，而pH值、輸液量高于對照組；液體復(fù)蘇第6小時(shí)USCOM組患者平均心率、呼吸、乳酸值低于對照組，pH值高于對照組；這些結(jié)果提示USCOM組的液體復(fù)蘇更充分，酸中毒改善明顯，患者乳酸、pH值等反映內(nèi)環(huán)境狀態(tài)指標(biāo)及心率、呼吸等生命體征指標(biāo)改善較對照組更快。另外，臨床上膿毒癥患兒多合并發(fā)熱、應(yīng)激性血糖增高表現(xiàn)，經(jīng)過治療及液體復(fù)蘇，MBP會逐步升高，體溫、血糖呈現(xiàn)下降趨勢，本研究也顯示經(jīng)過液體復(fù)蘇，2組患兒的體溫、血糖及MBP變化無顯著差異，提示無論是否使用USCOM監(jiān)測儀指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對于MBP、血糖、體溫?zé)o顯著影響。

液體復(fù)蘇是治療休克的重要措施。患者在最初的液體復(fù)蘇后，血容量極易發(fā)生改變，致使臨床醫(yī)師常很難準(zhǔn)確判斷患者血容量是否適當(dāng)。若液體攝入過多可能會出現(xiàn)或加重全身組織水腫、呼吸衰竭、心力衰竭等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡。若液體攝入過少則出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，不能及時(shí)糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂。盡管PAC是較好的監(jiān)測CO的方法，但是會增加患兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。USCOM是基于超聲檢測胸內(nèi)大血管流速來監(jiān)測CO的一種非侵入性儀器，其工作的基本原理是：利用多普勒超聲原理測量單位時(shí)間流經(jīng)主動脈瓣、肺動脈瓣的血流量，從而計(jì)算出相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)。該儀器操作簡單，并且CO容易讀數(shù)且操作難度不大，即使對于非心血管醫(yī)師或護(hù)士都能較快掌握[8]。USCOM直接測量每搏心輸出量和每搏變異指數(shù)，這些是進(jìn)行液體管理最敏感、有效的指標(biāo)[9]。梁金鑫等[10]對60例感染性休克患兒，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及觀察組(接受USCOM監(jiān)測)，結(jié)果提示USCOM對感染性休克早期的病情判斷及治療效果的評估起到至關(guān)重要的作用，可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇、減少相關(guān)并發(fā)癥、改善預(yù)后。這與本研究在膿毒性休克患兒研究的結(jié)果一致。

此外，USCOM在心臟驟?；颊咝呐K復(fù)蘇[11]、心臟手術(shù)、新生兒等監(jiān)護(hù)中均取得較好的效果[12-13]。胡蓬勃等[11]將USCOM應(yīng)用于心臟驟?；颊咝呐K復(fù)蘇中，結(jié)果提示USCOM有助判斷胸外心臟按壓深度，達(dá)到良好的心臟按壓效果，顯著提供心臟復(fù)蘇成功率。Tan等[14]將USCOM應(yīng)用于心臟外科手術(shù)患者的監(jiān)測，亦獲得較好的監(jiān)護(hù)效果。

綜上，USCOM能根據(jù)監(jiān)測的CO及時(shí)調(diào)整治療方案，較快地改善患者內(nèi)環(huán)境及生命體征等指標(biāo)，同時(shí)USCOM具有操作簡便、非侵襲性等優(yōu)點(diǎn)，故可望在臨床膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇中發(fā)揮重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Egan J R,Festa M,Cole A D,et al.Clinical assessment of cardiac performance in infants and children following cardiac surgery[J].Intensive Care Med,2005,31(4):568-573.

[2] Webster C S,Merry A F,Emmens D J,et al.A prospective clinical audit of central venous catheter use and complications in 1000 consecutive patients[J].Anaesth Intensive Care,2003,31(1):80-86.

[3] Gregory S D,Cooney H,Diab S,et al.In vitro evaluation of an ultrasonic cardiac output monitoring(USCOM) device[J].J Clin Monit Comput,2016,30(1):69-75.

[4] Critchley L A,Peng Z Y,Fok B S,et al.Testing the reliability of a new ultrasonic cardiac output monitor,the USCOM,by using aortic flowprobes in anesthetized dogs[J].Anesth Analg,2005,100(3):748-753.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分會.兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識：2015版[J].中華兒科雜志,2015,53(8):576-580.

[6] 武宇輝，何顏霞，楊衛(wèi)國，等.超聲心排出量檢測儀預(yù)測膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性的價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(6):429-431.

[7] Graetz T J,Hotchkiss R S.Sepsis:Preventing organ failure in sepsis-the search continues[J].Nat Rev Nephrol,2017,13(1):5-6.

[8] Dey I,Sprivulis P.Emergency physicians can reliably assess emergency department patient cardiac output using the USCOM continuous wave Doppler cardiac output monitor[J].Emerg Med Australas,2005,17(3):193-199.

[9] 黃鶴，劉少鋒.超聲心排血量監(jiān)測儀在重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的臨床評估[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013(23):11013-11014[2017-01-21].http://www.clinicmed.net.

[10] 梁金鑫，張琪，任曉旭，等.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在感染性休克患兒早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(7):698-702.

[11] 胡蓬勃，許玲，孫斌，等.USCOM 心輸出量超聲監(jiān)測儀在心臟復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].國際移植與血液凈化雜志,2015(6):29-31.

[12] Knirsch W,Kretschmar O,Tomaske M,et al.Cardiac output measurement in children:comparison of the Ultrasound Cardiac Output Monitor with thermodilution cardiac output measureme-nt[J].Intensive Care Med,2008,34(6):1060-1064.

[13] 余珍珠，馮雪，馮晉興，等.應(yīng)用USCOM技術(shù)動態(tài)監(jiān)測新生兒的心排量變化及臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(4):671-672.

[14] Tan H L,Pinder M,Parsons R,et al.Clinical evaluation of USCOM ultrasonic cardiac output monitor in cardiac surgical patients in intensive care unit[J].Br J Anaesth,2005,94(3):287-291.