陳錦 張麗梅 宋慶橋 杜柏

[摘要] 目的 觀察分析陰虛風(fēng)動(dòng)證室性早搏患者動(dòng)態(tài)心電圖的特征性改變。 方法 選取2011年11月～2016年8月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診的室性早搏之陰虛風(fēng)動(dòng)證患者90例作為室早組，并選取我院同期健康體檢者30名作為對(duì)照組。所有受試者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，觀察分析兩組患者的平均心率、最慢心率、心率變異性（HRV）指標(biāo)、室早組患者晝夜室早頻次、室早組患者中醫(yī)證候分級(jí)與HRV指標(biāo)的相關(guān)性。 結(jié)果 室早組的平均心率、最慢心率均高于對(duì)照組（P < 0.05）；室早組全部竇性心搏R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘節(jié)段的正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、兩個(gè)相鄰的R-R間期差值>50 ms心率總數(shù)占全部分析信息期間內(nèi)的心率數(shù)的百分比例（PNN50）、24 h連續(xù)正常的 R-R間期差值均方的平方根（RMSSD）、HRV三角指數(shù)值均低于對(duì)照組（P < 0.05）；室早組患者夜間的室性早搏頻次高于晝間（P < 0.05）；室早組患者中醫(yī)證候分級(jí)與年齡呈正相關(guān)，與SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD、HRV三角指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)論 室早組患者的室早頻次夜間高于晝間，且HRV值低于對(duì)照組，推測(cè)陰虛風(fēng)動(dòng)證室性早搏的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，且以迷走神經(jīng)功能降低為主。

[關(guān)鍵詞] 室性早搏；陰虛風(fēng)動(dòng)證；動(dòng)態(tài)心電圖；心率變異性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（c）-0141-04

Analysis on the characteristics of dynamic electrocardiogram of premature ventricular contractions with syndromes of stirring wind due to yin deficiency

CHEN Jin1，2 ZHANG Limei1 SONG Qingqiao1 DU Bai1

1.Department of Cardiology， Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2.Clinical Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To observe the characteristic changes of dynamic electrocardiogram in patients who were diagnosed as premature ventricular contractions with syndromes of stirring wind due to yin deficiency. Methods From November 2011 to August 2016， 90 patients who were diagnosed as premature ventricular contractions with syndromes of stirring wind due to yin deficiency in Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences （“our hospital” for short） were selected as the premature ventricular contraction group， and 30 healthy subjects in our hospital were selected as the control group. All subjects underwent 24 hours dynamic electrocardiogram. The average heart rate， slowest heart rate， heart rate variability （HRV） of the two groups and the number of premature ventricular contraction in morning and night of premature ventricular contraction group， the correlation between TCM syndrome classification and HRV index in the premature ventricular contraction group were observed and analyzed. Results The levels of the average heart rate and the slowest heart rate in premature ventricular contraction group were all higher than those in control group （P < 0.05）. The levels of standard deviation of NN intervals （SDNN）， standard deviation of average 5 min NN intervals （SDANN）， percentage of differences exceeding 50 ms between adjacent normal number of intervals （PNN50）， square root of the mean squared differences of successive RR interval （RMSSD） and HRV trigonometric index in premature ventricular contraction group were lower than those in control group （P < 0.05）. The premature ventricular contraction frequency of premature ventricular contraction group in the night was more than that in the morning （P < 0.05）. The syndrome classification of traditional Chinese medicine in premature ventricular contraction group was positively correlated with age， which was negatively correlated with SDNN， SDANN， PNN50， RMSSD， HRV triangular index. Conclusion The premature ventricular contraction frequency of patients in premature ventricular contraction group in the night is more than that in the morning， and the HRV is lower than control group. It is speculated that the occurrence of premature ventricular contraction with syndrome of stirring wind due to yin deficiency is positively related to autonomic nerve dysfunction， mainly vagus function decline.

[Key words] Premature ventricular contraction； Syndromes of stirring wind due to yin deficiency； Dynamic electrocardiogram； Heart rate variability

室性早搏（premature ventricular contraction）是臨床中最常見(jiàn)的心律失常之一，可見(jiàn)于健康人群和各種心臟病患者[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有83%的猝死患者曾經(jīng)有過(guò)室性早搏病史，室性早搏作為心源性猝死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，越來(lái)越受到廣泛關(guān)注[3]。近年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到交感神經(jīng)的絕對(duì)及相對(duì)興奮性增高是室性早搏發(fā)生和持續(xù)的一個(gè)重要因素。24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可以有效捕捉到患者短暫的心電變化，從而對(duì)心律失常的診斷提供了有效依據(jù)[4]，其中的心率變異性（heart rate variability，HRV）可作為定量性和獨(dú)立性的指標(biāo)評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，在臨床觀察、診治心律失常患者方面起到良好的指導(dǎo)預(yù)測(cè)作用[5-6]。王永炎教授通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出陰虛風(fēng)動(dòng)是室性早搏的常見(jiàn)證型之一。本研究旨在通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以HRV為主要觀察指標(biāo)，探究陰虛風(fēng)動(dòng)證室性早搏患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及兩者的相關(guān)性，進(jìn)一步為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2016年8月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）及南區(qū)心內(nèi)科門(mén)診及住院部就診的符合室性早搏之陰虛風(fēng)動(dòng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共90例作為室早組，選取我院同期健康體檢者共30名作為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院臨床研究倫理委員會(huì)備案并批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年9月美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的《室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史，根據(jù)靜態(tài)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中心悸病的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行陰虛風(fēng)動(dòng)證室性早搏的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

室早組：①符合西醫(yī)室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)且早搏次數(shù)>30次/h，且病情限定在LownⅡ～ⅣA級(jí)者；②中醫(yī)辨證屬陰虛風(fēng)動(dòng)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡≥18歲且≤70歲。

對(duì)照組：①無(wú)心腦血管病史；②無(wú)室性早搏病史；③無(wú)明顯癥狀；④血生化檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性指征；⑤正常心電圖；⑥24 h動(dòng)態(tài)心電圖：全程未見(jiàn)異位搏動(dòng)，未見(jiàn)動(dòng)態(tài)改變；⑦大致正常心臟彩超；⑧患者年齡≥18歲且≤70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近2周服用抗心律失常藥物者；②經(jīng)檢査證實(shí)為急性心肌梗死、嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期>0.24 s、竇性心動(dòng)過(guò)緩、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群所致者；③影響血流動(dòng)力學(xué)改變的惡性心律失常，如室速、室顫、室撲等；④伴發(fā)其他可能妨礙其入組或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋?。虎菥窕蚍缮系臍埣不颊?；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.5 材料與方法

本研究應(yīng)用MIC-12H型三導(dǎo)同步全信息動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)（北京世紀(jì)金科公司）對(duì)受試者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。受檢者隨身攜帶記錄器連續(xù)監(jiān)測(cè)其在自然生活狀態(tài)下24 h的心電信息，借助Oriental Holter V5.2.50.11S軟件在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行回放、處理、分析及打印記錄的心電圖，對(duì)室性早搏相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，并取得HRV指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄室性早搏次數(shù)、平均心率、最慢心率、HRV指標(biāo)，并分析室早組中醫(yī)證候分級(jí)與HRV指標(biāo)的相關(guān)性。

HRV指標(biāo)包括：①SDNN，全部竇性心搏R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差；②SDANN，每5分鐘節(jié)段的正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差；③PNN50，相鄰R-R之差>50 ms的個(gè)數(shù)占全部分析信息期間內(nèi)的心率數(shù)的百分比；④RMSSD，相鄰R-R間期差值均方的平方根；⑤HRV三角指數(shù)，正常竇性心搏（R-R）間期的總個(gè)數(shù)除以R-R間期直方圖的高度[10]。

中醫(yī)證候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)陰虛風(fēng)動(dòng)證室性早搏患者進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)定：心悸、易驚善恐、氣短乏力、心煩不安癥狀按輕重程度分為4級(jí)，輕度記2分，中度記4分，重度記6分，無(wú)癥狀記0分；失眠、神倦懶言分為 4 級(jí)，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，無(wú)癥狀記0分；舌脈觀察不計(jì)分。

中醫(yī)證候分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度，中醫(yī)證候總積分≤12分；中度，12分<中醫(yī)證候總積分≤21分；重度，中醫(yī)證候總積分>21分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用Pearson相關(guān)分析，等級(jí)資料或不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Spearman和Kendall相關(guān)系數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、吸煙方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組HRV指標(biāo)結(jié)果比較

室早組的平均心率、最慢心率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；室早組的SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD、HRV三角指數(shù)均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 室早組晝夜室早發(fā)生頻次結(jié)果

將室早組患者的室早發(fā)生頻次按晝（6：00～18：00）夜（18：00～6：00）時(shí)間分兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：陰虛風(fēng)動(dòng)證患者夜間[（3129.47±2725.40）次]的室早頻次多于晝間[（2389.60±2203.87）次]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.003，P < 0.05）。

2.4 室早組中醫(yī)證候分級(jí)與HRV指標(biāo)相關(guān)性分析

根據(jù)中醫(yī)證候積分對(duì)室早組90例患者進(jìn)行中醫(yī)證候分級(jí)，其中輕度者29例，中度者43例，重度者18例，將中醫(yī)證候分級(jí)（1=輕度，2=中度，3=重度）與年齡、SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD、HRV三角指數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：中醫(yī)證候分級(jí)與年齡呈正相關(guān)，與SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD、HRV三角指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

3 討論

HRV是通過(guò)分析連續(xù)竇性心搏之間瞬間心率的細(xì)小變化，來(lái)反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力以及兩者的平衡狀態(tài)對(duì)心血管活動(dòng)的影響[11]，主要包括時(shí)閾分析法、頻域分析法和非線性分析法，其中，時(shí)閾分析法常用的指標(biāo)包括SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD，SDNN用來(lái)表達(dá)R-R間期的分散特征，代表植物神經(jīng)系統(tǒng)的總體水平；SDANN是心率緩慢變化的指標(biāo)，主要代表的是交感神經(jīng)張力，該指標(biāo)的降低，說(shuō)明交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)功能減退；PNN50、RMSSD主要代表的是迷走神經(jīng)張力，反映心率的快速變化[12]，該指標(biāo)的降低，說(shuō)明迷走神經(jīng)張力降低，而交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，上述指標(biāo)均可作為定量性和獨(dú)立性評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)評(píng)估心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)。

室性早搏是臨床較常見(jiàn)的一種心律失常，除器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物作用、激素水平變化外，自主神經(jīng)功能因素也是室性早搏發(fā)病的重要原因[13-14]。正常情況下人體的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互制約影響處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)下，一旦這種平衡被破壞，就有可能導(dǎo)致各種心律失常[15-16]。目前的研究提示，一般情況下，HRV越高，說(shuō)明自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，HRV的各項(xiàng)指標(biāo)越低，說(shuō)明室性心律失常的程度也更嚴(yán)重，猝死的發(fā)生率也相應(yīng)有明顯升高的趨勢(shì)[17-20]。因而在臨床實(shí)際運(yùn)用中，HRV指標(biāo)的應(yīng)用有助于分析判斷心律失常及探究臨床心律失常患者的發(fā)病機(jī)制，為臨床診治提供輔助性的參考依據(jù)，從而進(jìn)一步降低猝死率[21]。

本研究結(jié)果表明，室早組患者的HRV值低于對(duì)照組，該變化反映出患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能處于紊亂失衡狀態(tài)，推測(cè)陰虛風(fēng)動(dòng)證室早的發(fā)病與自主神經(jīng)功能的失調(diào)存在相關(guān)性，且以迷走神經(jīng)功能紊亂為主；室早組患者的平均心率和最慢心率均高于對(duì)照組，亦與迷走神經(jīng)功能降低、交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)有關(guān)；室早組患者夜間的室早發(fā)生頻次明顯多于晝間，推測(cè)與夜間迷走神經(jīng)功能較晝間受損明顯、交感神經(jīng)興奮性升高有關(guān)；室早組患者的證候分級(jí)與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，推測(cè)隨著年齡的增長(zhǎng)，自主神經(jīng)功能呈進(jìn)行性下降，中醫(yī)病機(jī)方面可能與年老體虛、陰液不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示：陰虛風(fēng)動(dòng)證室性早搏與自主神經(jīng)功能紊亂存在相關(guān)性，且以迷走神經(jīng)功能受損為主。在臨床中，該特征性改變指標(biāo)在本病的診治過(guò)程中可作為良好的診斷依據(jù)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者的自主神經(jīng)功能紊亂狀態(tài)，及時(shí)有效地改善病情，避免疾病進(jìn)一步惡化。

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（收稿日期：2017-10-30 本文編輯：張瑜杰）