徐建威，張國友，李 峰，劉 晗，王 磊

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

胰頭前方的層次由結(jié)腸系膜、胃竇部系膜與胰腺被膜融合而成，是腹腔最為復(fù)雜的解剖層次之一。傳統(tǒng)開放手術(shù)多選擇胃結(jié)腸韌帶入路，利用各系膜或被膜間的解剖間隙，按層次顯露胰頭部[1]。腹腔鏡胰頭手術(shù)也延續(xù)了這一傳統(tǒng)入路[2]。由于腹腔鏡技術(shù)缺乏立體感、組織牽拉不足，顯露這些解剖間隙相對困難，尤其胰頭部腫瘤，局部無菌性炎癥往往導(dǎo)致組織層次及間隙辨認不清，從而誤傷結(jié)腸血管，導(dǎo)致血運受損；或腫瘤侵犯，無法解剖分離而過早的中轉(zhuǎn)開腹或放棄根治性手術(shù)。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸系膜上存在一個明顯的半透明解剖學(xué)標志，透過此處，可觀察到十二指腸降部到水平部的轉(zhuǎn)折部分，我們將此半透明區(qū)定義為“十二指腸窗”。將此處打開并稍做游離，即可暴露十二指腸、胰頭部。由于此間隙位于結(jié)腸系膜后方，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)操作更加方便，而且學(xué)習曲線較短，可能成為腹腔鏡胰頭部手術(shù)的常規(guī)入路。本研究回顧分析了15例經(jīng)結(jié)腸后入路的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，并對此入路的解剖特點及應(yīng)用效果進行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15例行LPD的患者中男11例，女4例；36～71歲，平均(57.7±9.3)歲；BMI 20.8～29.4 kg/m2，平均(24±2.2) kg/m2。病理診斷：胰腺導(dǎo)管腺癌8例(ⅠB期3例，ⅡB期4例，Ⅳ期1例)，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例(G2)，十二指腸癌4例，十二指腸降段間質(zhì)瘤1例(低風險)，十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴印戒細胞癌成分1例。

1.2 手術(shù)方法 (1)定位橫結(jié)腸系膜后間隙入口：腹腔鏡監(jiān)視下，提起橫結(jié)腸，于略微隆起的腸系膜根部右側(cè)，可觀察到結(jié)腸系膜的一個半透明區(qū)域(圖1)。打開此區(qū)域，可直接顯露十二指腸下角。該區(qū)域下方即為回結(jié)腸血管蒂，注意保護。(2)切開系膜，進入橫結(jié)腸系膜后間隙，游離十二指腸降部、水平部，于橫結(jié)腸系膜后方、十二指腸外側(cè)行Kocher切口，充分游離十二指腸、胰頭，直至腹主動脈前方。打開后腹膜，顯露下腔靜脈、左腎靜脈后，以左腎靜脈為標志，直接顯露腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)根部，初步完成“動脈先行”的操作，并順勢完成16組淋巴結(jié)清掃。對于胰頭部腫瘤，由于腫瘤侵犯或炎癥粘連，胰腺頸部顯露腸系膜上靜脈有一定困難；可進一步在此入路下，在不解剖胰腺頸部的前提下，通過游離十二指腸，于側(cè)方顯露腸系膜上靜脈。(3)在胰頭與十二指腸前方擴展橫結(jié)腸系膜后間隙，暴露胰頭及十二指腸。助手挑起橫結(jié)腸系膜，以胰十二指腸前筋膜為基礎(chǔ)平面，游離此間隙，充分暴露胰頭及十二指腸；上方打開肝結(jié)腸韌帶，顯露十二指腸球降部的前方；下方打開屈氏韌帶的右側(cè)，游離至十二指腸升部，十二指腸全程得到游離，在腹腔內(nèi)清晰可見，我們稱之為“十二指腸腹腔化”。至此，結(jié)腸后的操作已基本完成。(4)打開胃結(jié)腸韌帶。于胃結(jié)腸韌帶薄弱區(qū)切開，分離覆蓋在胰頭與十二指腸前方的結(jié)腸系膜、胃竇部系膜，即可與后入路已完成的解剖結(jié)構(gòu)“會師”，這樣可于結(jié)腸上區(qū)顯露整個胰頭、十二指腸并自由翻起，完成胰頭及十二指腸的顯露、游離工作。通過這一系列操作，由橫結(jié)腸系膜覆蓋的、主要位于腹膜后的十二指腸及胰頭顯露在腹腔中建立了一個簡明、清晰、完整的層次，為進一步的手術(shù)操作打下基礎(chǔ)。

圖1 十二指腸窗的解剖定位

2 結(jié) 果

4例中轉(zhuǎn)開腹，均因腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈；2例患者在腹腔鏡下切除，開腹行消化道重建。除1例十二指腸間質(zhì)瘤患者外，余14例均于結(jié)腸后完成SMA先行(顯露出SMA根部)；2例鉤突先行。

十二指腸窗寬2.0～4.5 cm，平均(2.8±0.7) cm；窗高3～6 cm，平均(4.3±1.0) cm，窗面積平均(12.6±6.1) cm2，通過相關(guān)性分析，窗寬(P=0.502)、窗高(P=0.957)、窗面積(P=0.644)與BMI無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。十二指腸腹腔化(結(jié)腸后游離翻起十二指腸2/3段及胰頭，包括完成SMA先行)的時間18～70 min，平均(28.7±13.2) min；完成胰頭及十二指腸顯露、游離的時間30～90 min，平均(49.3±14.5) min。標本切除時間115～250 min，平均(154.0±38.5) min。

3 討 論

胰腺是被小網(wǎng)膜囊包裹的臟器，打開小網(wǎng)膜囊方能顯露胰腺。小網(wǎng)膜囊前壁由上向下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁、胃結(jié)腸韌帶；后壁是覆蓋于胰、左腎與左腎上腺前方的腹后壁腹膜，下方邊界為橫結(jié)腸及其系膜。我們可從四個方向打開小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺，因此常見的手術(shù)入路為胃結(jié)腸韌帶入路(前)、腹膜后入路(后)、小網(wǎng)膜入路(上)、結(jié)腸系膜入路(下)。胃結(jié)腸韌帶入路層次清晰，能大范圍的顯露胰腺，一直是胰腺手術(shù)的主要入路[2]。經(jīng)腹膜后入路、結(jié)腸系膜入路主要用于壞死性胰腺炎的清創(chuàng)；小網(wǎng)膜入路則多用于腹腔干周圍組織的顯露，一般作為胃結(jié)腸韌帶入路的輔助。

胰頭前方的層次是上腹部最復(fù)雜的層次之一，橫結(jié)腸系膜、胃竇部系膜于胰頭前方形成融合筋膜，構(gòu)成復(fù)雜的解剖關(guān)系[5-6]，導(dǎo)致胰頭顯露、解剖有一定困難。胃結(jié)腸韌帶入路需充分游離胃竇部并松弛橫結(jié)腸，形成良好的張力，才能發(fā)現(xiàn)這一層次，順利顯露胰頭部、十二指腸。而腹腔鏡下，尋找這一層次存在更大的困難，尤其肥胖患者、橫結(jié)腸較冗長時更加繁瑣；而患者較消瘦時，系膜脂肪成分較少，間隙往往不明顯，腔鏡下由于缺乏立體感，則容易造成結(jié)腸系膜血管的損傷，影響橫結(jié)腸血運。因此不能簡單的將開腹手術(shù)入路復(fù)制到腹腔鏡手術(shù)中，而應(yīng)結(jié)合腹腔鏡技術(shù)的特點，探索更為簡單、高效的手術(shù)入路。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有其獨特的操作特點。一般而言，由于視野、操作角度更加靈活，腹腔鏡手術(shù)擅長完成開放手術(shù)難以完成的側(cè)后方、深部的精細操作，表現(xiàn)為“角度(側(cè)后方的操作)、深度(深部組織，尤其位于骨性結(jié)構(gòu)后方的組織，如肋弓、骨盆)、力度(器械的被動精細操作)”的優(yōu)勢[7]。如何充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢是微創(chuàng)時代需要重點關(guān)注的問題之一。具體而言，對于胰頭、十二指腸的病變，采用側(cè)后方入路能更直接的顯露胰頭、鉤突部[7]，簡化手術(shù)流程，提高手術(shù)效率，充分體現(xiàn)出腹腔鏡技術(shù)的獨特優(yōu)勢。

十二指腸通過胚胎期的臟器旋轉(zhuǎn)，固定于后腹壁，前方被橫結(jié)腸系膜覆蓋[8]。橫結(jié)腸系膜為雙層結(jié)構(gòu)，兩層間存在脂肪、血管[6,8]；但在十二指腸降部到水平部轉(zhuǎn)折處的橫結(jié)腸系膜上，正對十二指腸下角的位置存在一個無血管、無脂肪組織的透明區(qū)，我們稱之為“十二指腸窗”，這可作為顯露十二指腸、胰頭與鉤突的天然標志，切開后即進入橫結(jié)腸系膜后間隙。下方為回結(jié)腸血管，也可作為右半結(jié)腸手術(shù)顯露回結(jié)腸血管的解剖標志。據(jù)筆者觀察，患者均存在這一半透明區(qū)域，且與患者的BMI無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。鏡下我們先將橫結(jié)腸系膜張緊，顯露這一解剖標志；打開“十二指腸窗”后，即可進入橫結(jié)腸系膜后間隙。

橫結(jié)腸系膜后間隙是存在于橫結(jié)腸系膜后方的解剖間隙，與右結(jié)腸后間隙、胃結(jié)腸系膜間隙相聯(lián)通。以胰頭、十二指腸為界，可分為存在前方的橫結(jié)腸系膜后間隙、胰前間隙及后方的胰十二指腸后間隙[5]。傳統(tǒng)解剖入路需打開胃結(jié)腸韌帶，由左向右分離進入胃結(jié)腸系膜間隙后再進一步游離橫結(jié)腸系膜，進入橫結(jié)腸系膜后間隙，以便游離十二指腸、胰頭。由于橫結(jié)腸系膜上“十二指腸窗”這一天然解剖標志的存在，加之腔鏡技術(shù)善于后方操作的特點，我們可直接進入橫結(jié)腸系膜后間隙，省略胃結(jié)腸系膜間隙的游離，直接進入正確的解剖層次，提高游離胰頭、十二指腸的效率。

為創(chuàng)造解剖空間，我們一般先行游離胰頭十二指腸外側(cè)，直接在橫結(jié)腸系膜后這一間隙內(nèi)行Kocher切口，進入胰頭十二指腸后間隙，充分分離十二指腸、胰頭后方，直至腹主動脈前方。如為惡性病變，我們可在胰頭十二指腸后方間隙內(nèi)暴露下腔靜脈、左腎靜脈，完成對16組淋巴結(jié)的清掃[9]，同時解剖SMA根部，明確腫瘤與SMA的關(guān)系，為SMA的進一步解剖做準備。助手挑起橫結(jié)腸系膜，以胰十二指腸前筋膜為平面，游離橫結(jié)腸系膜后間隙，暴露胰頭部。進一步的游離，如果切斷副右結(jié)腸靜脈及匯入Helen干的右結(jié)腸靜脈[10]，內(nèi)側(cè)可到達腸系膜上靜脈、胰腺頸部，進入小網(wǎng)膜囊的游離空間；下方可順十二指腸水平部，切斷部分屈氏韌帶后一直游離至近端空腸，至腸系膜下靜脈終止；上方在后方切斷肝結(jié)腸韌帶后直接進入游離腹腔。此時轉(zhuǎn)向前方視野，可發(fā)現(xiàn)球部、降部完全顯露，與后腹壁脫離，獲得一定的游離度；在腹腔內(nèi)清晰可見，我們稱之為“十二指腸腹腔化”，為進一步的手術(shù)操作創(chuàng)造了簡明、清晰、完整的層次。十二指腸腹腔化的時間為18～70 min，平均(28.7±13.2) min。這一操作時間基本不受患者局部解剖因素的影響，如患者體重指數(shù)、系膜厚度、橫結(jié)腸的迂曲程度等；但與腸系膜的侵犯程度有一定關(guān)系，當腫瘤侵犯腸系膜上靜脈時，會延長操作時間。但由于解剖層次位于側(cè)后方，腸系膜上靜脈的解剖放在最后，可望完成常規(guī)入路難以完成的LPD。

該入路為腹腔鏡技術(shù)獨有的手術(shù)入路，對于良性腫瘤，可直接顯露胰頭、鉤突及十二指腸降部，避免了胃結(jié)腸韌帶的打開、胃結(jié)腸系膜間隙的游離，可明顯提高手術(shù)效率。完成局部切除后，由于游離范圍集中，利于術(shù)后引流管的放置，引流更加通暢。為LPD提供了一個更輕松、簡明的解剖路徑，與患者肥胖程度、橫結(jié)腸冗長程度、腫瘤侵犯程度無明顯關(guān)聯(lián)，為腹腔鏡下的操作提供了更多便利，為鉤突切除、消化道重建創(chuàng)造了合適的操作平面與空間，真正體現(xiàn)出腹腔鏡技術(shù)在胰十二指腸切除中的優(yōu)勢。

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